临床常用抗生素的合理应用PPT课件.ppt

临床常用抗菌药物的合理应用 不合理应用抗菌药物的现象 无指征或指征不强的预防用药 无指征的治疗用药如病毒感染 抗菌药物品种 剂量的选择错误 疗程不合理 过早停药或感染已控制而不及时停药 给药途径或给药间隔时间不当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的抗菌药物联合应用 过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗 将抗菌药当作普通 退热药 安慰剂 摘自宣贯手册前言 我国抗菌药物不合理应用比例 40 有40 家庭在没有医生指导下应用抗生素 我国每年有20万人死于药品不良反应 其中40 死于抗菌药物滥用 每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋 其中95 由于使用氨基糖苷类药物所致 20世纪细菌演变的主导 1920 1960G 球菌 葡萄球菌 链球菌 1960 1980G 杆菌 铜绿假单胞菌等 1980 1990G 球菌 耐甲氧西林的金葡菌等 1990 2000G 球菌 MRSA MRSE PRP VRE G 杆菌 ESBL Ampc 细菌耐药现象日趋严重 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 革兰阴性杆菌 细菌对抗生素产生耐药机制 改变抗生素的作用靶位产生灭活抗生素的各种酶细胞膜透性屏障和抗生素主动外排泵改变代谢途径 合理用药 在有明确指针下选用适宜的抗菌药物 并采用适当的给药途径 剂量和疗程 最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用 以达到杀灭病原体和控制感染的目的 同时应防止和减少各种不良反应的发生 如何选择 1 临床判断熟知已知宿主最可能发生某种特定感染的微生物2 药物学常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点3 微生物学实验室结果的正确判断 痰细菌学检测的判断 首先应尽可能在抗菌素治疗前采集标本 先漱口后 由深部咳出痰液 留取脓性痰液送检 无痰者用高渗盐水雾化吸入导痰 标本采集后 应于2h内尽快送检 实验室在处理前 先挑取脓性部分作革兰染色镜检 若为合格标本 方接种培养合格标本 鳞状上皮细胞 10个 低倍视野 白细胞 25个 低倍视野 或二者比例 1 2 5 当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时 考虑痰是从口咽部来的 如有中性粒细胞 巨噬细胞和细菌时 考虑是从肺部来的 痰中有鳞状上皮细胞 肯定是唾液有柱状上皮细胞 尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的 20世纪抗生素的演变主导 30年代磺胺40年代青霉素50年代红霉素60年代半合成青霉素 代头孢70年代广谱青霉素 代头孢80年代 代头孢喹诺酮90年代碳青酶烯类 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 抗感染药物分类 窄谱青霉素青霉素类耐酶广谱抗铜绿假1代2代 内酰胺类头孢霉素类3代4代氧头孢烯类非典型 内酰胺类头霉烯类碳青霉烯类单环 内酰胺类 内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类多肽类抗结核药物抗感染药物喹诺酮类硝咪唑类合成抗菌药磺胺类甲氧苄氨嘧啶类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药 临床常用抗菌药物 内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物 窄谱青霉素类 青霉素G 杀菌作用强 毒性低 可引起严重的过敏反应 组织分布广 大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度 对各种 内酰胺酶均不稳定 不耐酸 口服后迅速被胃酸失活 抗菌谱窄 对大多数G 杆菌无效 青霉素G 对不产酶葡萄球菌属 A和B组溶血性链球菌 猩红热 蜂窝织炎 丹毒等 肺炎链球菌高度抗菌活性 肠球菌属一般中度敏感 G 球菌 脑膜炎奈瑟球菌高度敏感 各种致病螺旋体 梅毒 回归热 钩端螺旋体病 鼠咬热 敏感 青霉素G 除对脆弱拟杆菌作用差 对大多数厌氧菌有高度活性 为破伤风梭菌 破伤风 产气荚膜梭菌 气性坏疽 首选药物 G 杆菌 如流感嗜血杆菌 百日咳杆菌 李斯特菌 放线菌高度敏感 炭疽芽胞杆菌敏感 白喉棒状杆菌首选药物 对青霉素中度敏感或低度耐药 PISP 以及高度耐药 PRSP 的肺炎球菌呈升高趋势 其他窄谱青霉素类 普鲁卡因青霉素 抗菌谱与青霉素基本相同 血药浓度低 适应于敏感病原体的轻症感染 苄星青霉素 预防溶血性链球菌感染引起的风湿热 梅毒 青霉素V 钾 可口服 轻症感染 耐酶青霉素类 主要品种有苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 氟氯西林 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌 MRSA 对G 球菌 如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌和唯一的G 球菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性 耐酶青霉素类 对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明显较青霉素为差 主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 肠球菌和G 杆菌对本品耐药 广谱青霉素类 常用品种有氨苄西林 阿莫西林系青霉素侧链 位增添氨基后增强了抗G 杆菌活性的广谱抗生素 对各种 内酰胺酶的稳定性差 对球菌 G 杆菌 螺旋体抗菌活性不及青霉素 对粪肠球菌属优于青霉素 广谱青霉素类 对不产酶的流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 伤寒沙门菌属等部分G 杆菌具抗菌活性 对铜绿假单胞菌 克雷伯菌属 不动杆菌属等无效 对厌氧菌和放线菌与青霉素相似 阿莫西林的抗菌谱及抗菌活性与氨苄相似 但对肺炎双球菌 肠球菌 沙门菌属 幽门螺感杆菌比氨苄强 抗假单胞菌青霉素类 常用品种 哌拉西林 或 他唑巴坦 羧苄西林 替卡西林 克拉维酸 阿洛西林 美洛西林等 对G 菌 G 菌均有良好作用 对G 菌较氨苄差 不耐酶 对产青霉素酶的金葡菌无效 对大多数G 菌与氨苄相当 对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性 对脆弱拟不敏感 哌拉西林除外 对其他厌氧菌及放线菌敏感 抗假单胞菌青霉素 对铜绿假单胞菌以哌拉西林 阿洛西林作用最强 替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性 对克雷伯杆菌和沙雷菌属无效 对 内酰胺酶稳定性差 不易透过血脑屏障 注意事项 无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素及其他药物过敏史 并须先做青霉素皮试 全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病 青霉素不用于鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静脉注射 头孢菌素类 一代头孢菌素 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢克洛 头孢丙烯三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢甲肟 头孢唑肟 头孢地嗪 头孢哌酮四代头孢菌素 头孢匹罗 头孢吡肟 一代头孢菌素 对G 菌 除肠球菌 MRSA 耐青霉素肺炎链球菌外 有良好作用 G 菌作用差 对流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 肺炎克雷伯菌 卡他莫拉菌有抗菌活性 G 厌氧球菌敏感 脆弱拟杆菌耐药 对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强 对溶血性链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素 一代头孢菌素 对青霉素酶稳定 但对其他 内酰胺酶稳定性差 半衰期短 不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用 二代头孢菌素 兼顾G 及G 菌 抗G 球菌活性与第一代相似或稍弱 对MRSA 耐青霉素肺炎球菌 肠球菌无效 抗G 菌活性较三代弱 对铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 沙雷菌 弯曲杆菌 不动杆菌无效 大多数厌氧菌敏感 脆弱拟杆菌耐药 内酰胺酶稳定性增加 二代头孢菌素 常用品种头孢呋辛 头孢孟多 头孢替安 头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度血半衰期较短 h 肾毒性较一代减轻 三代头孢菌素 G 杆菌作用强 G 球作用大多较差 除头孢哌酮 头孢匹胺大多数对 内酰胺酶高度稳定 但可被ESBLs水解 胆汁 脑膜炎症脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢曲松 头孢甲肟 头孢唑肟 头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似 对肺炎球菌 化脓性链球菌等于或优于一代头孢 对肠球菌 MRSA耐药 对铜绿假单胞菌无效 头孢他啶 头孢哌酮 头孢匹胺对G 菌敏感 但较头孢噻肟 曲松等差 对铜绿假单胞菌有效 以头孢他啶最强 对洋葱伯克霍尔德菌有效 对大多数厌氧菌具抗菌活性 但脆弱拟杆菌 艰难梭菌耐药 四代头孢菌素 头孢匹罗 头孢吡肟对细菌 尤其是G 杆菌外膜的穿透性强 对G 杆菌抗菌活性优于第三代 与 内酰胺酶的亲和力低 对 内酰胺酶稳定性更强 与第三代无交叉耐药 可用于对第三代耐药菌 四代头孢菌素 对G 球菌作用增强 对MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌作用差 在第四代头孢中以头孢匹罗对G 菌作用最强 对绿脓杆菌与头孢他啶相似 但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性 对阴沟肠杆菌较头孢他啶强2 4倍 对黄杆菌属和厌氧菌作用弱或无效 几乎无肾毒性 头孢菌素 特点总结 G G 内酰胺酶肾毒性一代 不稳定有二代 较稳定减轻三代 较高稳定基本无四代 高度稳定几无 不典型 内酰胺类抗生素 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦 广谱抗菌药物 抗菌谱与二代相同 抗厌氧 对多数 内酰胺酶高度稳定 包括超广谱 内酰胺酶 但可被AmpC酶水解 对厌氧菌有较强的作用 包括脆弱拟杆菌 临床主要用于混合感染 不典型 内酰胺抗生素 氧头孢烯类 拉氧头孢 噻吗灵 氟氧头孢 氟吗宁 具有与第三代头孢相似的抗菌广和抗菌作用强 抗厌氧 对G 菌抗菌活性强 但对铜绿假单胞菌 不动杆菌较弱 对G 菌包括肺炎球菌较差 对肠球菌无效 对厌氧菌效果好 对脆弱拟杆菌较头孢西丁强 对 内酰胺酶稳定 脑脊液浓度高 不典型 内酰胺类抗生素 单环类 窄谱 耐酶 低毒 对G 杆菌有强效 噻肟 他啶 对绿脓与哌酮相似 对产气杆菌 阴沟肠杆菌 不动杆菌 黄杆菌属耐药 对G 球菌 厌氧菌作用弱或无效 主要品种 氨曲南 君刻单 不典型 内酰胺抗生素 碳青霉烯类 抗菌谱广 抗菌作用强 对黄杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌耐药 对 内酰胺酶高度稳定 脑膜炎症时脑脊液中可达到有效浓度 已上市的有亚胺培南 西司他丁 肾去氢肽酶抑制剂 帕尼培南 倍他米隆 美罗培南 不典型 内酰胺抗生素 碳青霉烯类 亚胺培南对于G 球菌的抗菌活性较美罗培南高2 4倍 而美罗培南对于G 杆菌的抗菌活性比前者高2 16倍 对G 致病菌的杀菌作用明显高于第3代头孢霉素 对G 菌比第1代强 明显的PAE 碳青霉烯类适应证 多重耐药但对本类药物敏感的需氧G 杆菌所致的严重感染 用于铜绿假单胞菌感染时 注意疗程中某些菌株可出现耐药 脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者 病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 泰能可导致中枢神经系统不良反应 不宜用于中枢神经系统感染 帕尼培南 倍他米隆 美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者 内酰胺酶抑制剂 常用的有 种 克拉维酸 棒酸 舒巴坦 青霉烷砜 他唑巴坦 三唑巴坦 共同特点 本身没有或只有较弱的抗菌活性 酶抑制剂对不产酶的细菌无增强效果 随着细菌产酶情况的变化 酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化 舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸 抑酶作用略强于克拉维酸 他唑巴坦抑酶谱广 抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 安美汀 替卡西林 克拉维酸 特美汀 氨苄西林 舒巴坦 优立新 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 氨基糖苷类 对G 杆菌有强效 主要用于G 杆菌感染 对部分G 菌 如葡萄球菌 草绿链球菌 肠球菌 有效 对厌氧菌无效 链霉素 卡那霉素 对肠杆菌科和葡萄球菌有效 但对铜绿假单胞菌无效 二者还对结核分枝杆菌有强效 大观霉素用于单纯性淋病治疗 氨基糖苷类 庆大 妥布 奈替米星 依替米星等对肠杆菌和铜绿假单胞菌等G 杆菌具有强大活性 对葡萄球菌属也有良好作用 其中妥布抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米抗菌最广 但抗菌活性较庆大弱 由于对多种氨基糖苷类灭活酶稳定 故对耐庆大 妥布的细菌有效 奈替抗菌活性与庆大相似 所有此类药物对肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差 因此社区获得性呼吸道感染不宜选用本类药物 氨基糖苷类使用注意事项 碱性条件下抗菌作用强耳 肾毒性 前庭 新霉素 卡那 链霉素 西索霉素 阿米 庆大 妥布 奈替 听N 新霉素 卡那 阿米卡星 西索霉素 庆大 妥布 奈替 链霉素 肾 新霉素 卡那 庆大 妥布 阿米 奈替 链霉素 N肌肉接头阻滞 不能静脉推 新霉素 链霉素 卡那 奈替 阿米 庆大 妥布 大环内酯类 分类 14元大内环酯类 红霉素 克拉霉素 罗红霉素 竹桃霉素 地红霉素等15元大内环酯类 阿齐霉素16元大内环酯类 麦迪霉素 吉他霉素 交沙霉素 乙酰螺旋霉素 罗他霉素等 大环内酯类 对G G 菌抗菌活性不强 对非典型病原体 支原体 衣原体 军团菌有效 沿用大环内酯类品种 红霉素 麦迪 乙酰螺旋等 对G 球菌 MRSA耐药 肠球菌差 非典型致病菌有较强的抗菌活性 厌氧菌敏感 脆弱拟杆菌耐药 红霉素的抗菌效力不及青霉素 大环内酯类 大环内酯类新品种 阿奇 克拉等 对G 菌抗菌作用增强 阿奇霉素对流感嗜血杆菌 卡他莫拉抗菌活性较强 比红霉素强2 8倍 对肺炎支原体的作用为本类中最强者 比红霉素强10倍 为大环内酯类t1 2最长的一个 h 克拉霉素对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者 对幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性 大环内酯类 醋酸麦迪霉素无其他大环内酯类特有的苦味和肝毒性 尤其适合于儿科应用 罗红霉素抗菌谱及抗菌活性均与红霉素相似 但对弯曲菌属 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌的抗菌作用比红霉素弱 阿奇霉素 口服成人每日1次量500mg 连服3d 可维持有效血药浓度10d 可作为院外感染的首选药物 静点 对成人呼吸道感染可用5d疗程 总剂量1 5g 首剂使用0 5g 以后每日使用1次 剂量为250g 喹诺酮类药物 抗菌谱广 对G G 菌均具有良好的抗菌作用 尤其对G 菌 体内分布广 在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度 可达到有效的抑菌或杀菌作用 半衰期较长 浓度依赖型 可以减少给药次数 使用方便 喹诺酮类药物 第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌 变形杆菌属 沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有效 第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强 第三代氟喹诺酮类对G 杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性 对G 球菌有效 除MRSA 肠球菌 安全性高 半衰期长 第四代 年代后期以来研制氟喹诺酮类如莫西沙星 吉米沙星 加替沙星在第三代基础上增加了抗G 球菌作用 增加了对厌氧菌的抗菌活性 具有双重靶位作用 低耐药且安全性好 无光毒 肝毒性 中枢N副作用少 喹诺酮类药物 环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对G 杆菌抗菌活性最强者 左氧 氧氟与之相仿或略低 诺氟 依诺 培氟较低 代中对G 球菌抗菌作用以左氧相对最高 左氧 加替 莫西 吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性 同时对非典型病原体也有良好抗菌活性 被称为呼吸喹诺酮类 对CAP常见致病菌而言 呼吸喹诺酮类的抗菌谱和抗菌活性优于青霉素和大环内酯类 对非典型病原体而言 与大环内酯类相似 对军团菌的杀菌作用甚至还要优于大环内酯类 喹诺酮类药物 氟喹诺酮类对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属具有抗菌活性 如氧氟 左氧 环丙 氟罗 司氟沙星 作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药 除加替 莫西等少数新品种以外 脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药 本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药 多肽类抗生素 万古霉素类 万古 去甲万古 替考拉宁 抗菌谱窄 抗菌作用强 对各种G 球菌均有强大的抗菌作用 包括MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE PRSP和肠球菌 对厌氧G 杆菌具有很好的抗菌活性 具有一定的耳肾毒性 多肽类抗生素 万古霉素类 临床主要用于耐药菌所致的严重感染 对青霉素过敏的严重G 菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑G 菌感染 艰难梭菌引起的假膜性肠炎 不宜用于预防用药 MRSA带菌者 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感 其它抗菌药物 磷霉素 是化学合成的广谱抗生素 作用于细胞壁合成的早期 分子量小 无抗原性 很少引起过敏 抗菌谱广 对G 包括甲氧西林敏感及耐药的葡萄球菌 粪肠球菌 和G 菌 铜绿假单胞菌 均有抗菌活性 但较青霉素类及头孢菌素类差 与 内酰胺类 氨基苷类 万古 氟喹诺酮类等合用具有协同作用 其它抗菌药物 林可霉素类抗生素 林可霉素 洁霉素 克林霉素 氯洁霉素 抗菌谱与红霉素类似 最主要特点是对各类厌氧菌有强大抗菌作用 对G 菌几乎无效 克林霉素的抗菌活性比林可强4 8倍 作用机制及耐药机制与大环内酯类相同 相互之间存在交叉耐药 抗真菌药 分类 多烯类 两性霉素B AmB 及含脂复合制剂 制霉菌素 丙烯胺类 萘替芬 布替萘芬 吡咯类咪唑类 咪康唑 酮康唑 益康唑 布康唑 克霉唑 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 棘白菌素类 卡泊芬净 其他 灰黄霉素 氟胞嘧啶 多稀类 两性霉素B 广谱抗真菌剂 对念珠菌 曲霉菌 隐球菌 组织胞浆菌 毛霉菌等均有效 对卡氏肺孢子虫无效 几乎不被胃肠道吸收 需要静脉给药 可通过胎盘屏障 脑脊液浓度低 血浆半衰期24小时 肾脏排泻很慢 抑菌或杀菌取决于药物浓度 毒付反应大 肾毒性 寒颤 高热 低钾等 初始量 0 02 0 1mg kg 每日或隔日增加5mg 治疗量 0 6 0 7mg kg 最大剂量 1mg kg 总量1 5 3 0g 多稀类 两性霉素B含脂复合制剂 两性霉素B脂质复合体 两性霉素B胆固醇复合体 两性霉素B脂质体 和两性霉素B疗效相当 但毒性小 价格高 适用于不能耐受常规两性霉素B治疗或两性霉素B治疗无效的侵袭性真菌感染 三唑类 氟康唑 抗菌谱窄 应用于酵母菌中念珠菌 隐球菌属感染 对白念珠菌与新生隐球菌效果较好 但对光滑 克柔念珠菌基本无活性 对酵母菌以外的真菌无效 口服吸收迅速 进食无影响 治疗量 200 400mg d 预防量 50 400mg d 不超过3周 三唑类 伊曲康唑 对曲霉 念珠菌属 隐球菌属和组织胞浆菌有抗菌活性 对光滑念珠菌效果差 对毛霉菌无效 口服液生物利用度比胶囊高 脑脊液中浓度低 与西沙比利或阿司咪唑合用可能出现致命性心律失常 用法 第1 2天 200mg 静滴 Bid 第3 14天 200mg静滴Qd 之后序贯治疗 口服液200mg Bid 直到症状改善及影像学上病灶基本吸收 美罗培南 的活性 G 菌 碳青霉烯 美罗培南 亚胺培南 对非典型病原体 而言 大环内酯类 大环内酯类 霉素 烯 萘替芬 替 三唑类 伏立康唑 对念珠菌属 包括光滑及克柔念珠菌 曲霉属 隐球菌属 镰刀霉属等有抗菌活性 对毛霉菌无效 口服生物利用度可达 可透过血脑屏障 负荷剂量 6mg kg 每12h1次 连用2次 维持量 4mg kg 每12h1次 棘白菌素类 卡泊净芬 对曲霉菌属和念珠菌属有效 对隐球菌 镰刀菌属 毛霉等无效 不能透过血脑屏障 不良反应少 主要用于侵袭性曲霉病 用法 第1天70mg 之后50mg 天 抗菌药物在不同组织中浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四环素胆汁大环内酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯阿奇吡嗪酰胺唑肟头孢唑多粘INH噻肟阿莫西林伊曲康唑利福平呋新两性B氟康唑西丁头孢噻吩甲硝唑氨曲南氧氟沙星美罗培南阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 葡萄球菌感染的药物选择 针对性治疗 首选可选不产酶青G红 林可 青V产酶耐酶青红 一代头孢 万古耐甲氧西林万古 去甲 阿米卡星 奈替米星 MRSA MRSE SMZ TMP 磷利福平 合用 氟喹诺酮 链球菌 肠球菌感染 溶血链青G红 林可 SMZ TMP草绿链青G 氨基甙 1 头孢 阿莫 万古 红肺球青G1 头孢 新氟喹诺酮 红 万古肠球菌氨青 氨基甙 万古 新氟喹诺酮 红青G G 杆菌感染 李斯德菌氨苄红 SMZ TMP炭疽杆菌环丙 多西环素青 阿莫破伤风杆菌青克林红产气荚膜杆菌青克林白喉杆菌青红 G 球菌感染 淋球菌青G曲松 大观 氟喹诺酮脑膜炎球菌青G曲松 噻肟 氯 SD G 杆菌感染 病原微生物首选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄 阿莫2 3代头孢 氯霉素大肠杆菌哌拉西林 2 4代头孢哌拉西林 氨基糖甙氨苄类氟喹诺酮类大肠杆菌 尿路感染 诺氟沙星 头孢类复方SMZ TMP 其哌拉西林他氟喹诺类 3代头孢肠杆菌属 产气 阴沟 氨基糖甙类3代头孢 氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类 哌拉西林3代头孢 氟喹诺酮类 G 杆菌感染 病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶 妥布霉素环丙沙星 氧氟沙星 哌拉西林 阿洛其他氨基甙 头孢哌酮 氨曲南 亚胺配能 其他假单胞菌属哌拉西林氨基甙 他啶 哌酮 环丙不动杆菌属氨基糖甙类哌拉等复合制剂 泰能类他啶 氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢 阿洛军团菌属大环内酯类 利福平 氟喹诺酮类 其他致病菌感染 脆弱类杆菌甲硝唑氯 克林 头霉素厌氧球菌青G氨青 克林 红 甲硝唑念珠菌 隐球菌5FC酮康唑 咪康唑 氟康唑 两性B深部真菌两性B同上 某些特定状态下感染特点 感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤葡 金葡耐酶青 一代头孢林可 红 氧感染 疖肿挤压单用或联合氨基苷氟等 万古大面积烧伤葡 绿脓哌拉或三代头孢环丙等 氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌气管切开 肠杆菌科人工呼吸机绿脓 不动同上同上慢性肺疾金葡 某些特定状态下感染特点 胆道肠道手术肠杆菌科哌拉西林三代头孢脆弱类杆 甲硝唑 甲硝唑留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青 氨基苷万古 氟喹诺酮类念珠菌或三代头孢 氨基苷绿脓吸入肺炎口腔厌氧菌青 大量 氨基青 酶抑制剂 院外 吸入肺炎肠杆菌科哌拉 甲硝唑庆大 克林 院内 厌氧菌 某些特定状态下感染特点 保留导尿肠杆菌科氨青 哌拉 酶抑制剂 代头孢尿路手术绿脓 氨基苷氟喹诺酮类前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠 B链哌拉西林氨苄西林 舒巴坦流产分娩后肠球 甲硝甲硝或克林脆弱类杆菌 氟喹诺酮胆道感染肠杆菌科哌拉 氨青哌酮 氧氟肠球菌 氨基苷环丙 氨曲南厌氧菌甲硝原发腹膜炎肠杆菌科噻肟 氨苄 氟喹诺酮 哌拉 肠球菌 肺链球菌舒巴坦三唑巴坦继发腹膜炎肠杆菌科抗绿脓 内酰胺泰能 美平肠球菌 绿脓 对脆弱类杆菌脆弱类杆菌有效抗菌素 某些特定状态下感染特点 脑膜炎肠杆菌科氨苄青 哌拉噻肟或他啶 2mB链三代头孢肠球菌2m 10y流感杆菌肺球氨苄青 氯呋新 曲松 噻肟脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球青 大量 氨苄 氯脑外手术后金葡 绿脓哌拉西林头孢他啶 万古肠杆菌科 氨基苷美罗培南 某些特定状态下易感染的特定病菌 CAP 酗酒 肺炎链球菌 包括耐药的肺炎链球菌 厌氧菌 革兰阴性杆菌 军团菌属COPD 吸烟者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 军团菌居住在养老院 肺炎链球菌 革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 厌氧菌 肺炎衣原体 结核杆菌患流感 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌接触鸟类 鹦鹉热衣原体 新型隐球菌疑有吸入因素 厌氧菌结构性肺病 支扩 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎等 铜绿假单胞菌 洋葱假单胞菌 金黄色葡萄球菌近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌 革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 特定细菌感染风险的危险 CAP 耐药肺炎链球菌年龄 65岁 近3个月内应用过 内酰胺类抗生素治疗 酗酒 多种临床合并症 免疫抑制性疾病 包括应用皮质激素治疗 接触日托中心的儿童 特定细菌感染风险的危险因素 CAP 军团菌属吸烟 细胞免疫缺陷 如器官移植患者 肾功能衰竭或肝功能衰竭 糖尿病 恶性肿瘤 特定细菌感染风险的危险因素 CAP 肠道革兰阴性杆菌居住在养老院 护理院 心 肺基础病 多种临床合并症 近期应用过抗生素治疗 铜绿假单胞菌结构性肺疾病 如 支扩 肺囊肿 DPB等 应用糖皮质激素 泼尼松 10mg d 过去1个月中广谱抗生素应用 7d 营养不良 机械通气 初始经验性抗感染治疗建议 CAP 青壮年 无基础疾病患者肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体等 1 青霉素类 青霉素 阿莫西林等 2 多西环素 强力霉素 3 大环内酯类 4 第一代或第二代头孢菌素 5 呼吸喹诺酮类 如左旋氧氟沙星 莫西沙星等 老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 1 第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢克洛等 单用或联合大环内酯类 2 内酰胺类 酶抑制剂 如阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 单用或联合大环内酯类 3 呼吸喹诺酮类 需入院治疗 但不必收住ICU的患者肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染 包括厌氧菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 1 静脉注射第二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类 2 静脉注射呼吸喹诺酮类 3 静脉注射 内酰胺类 酶抑制剂 如阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 单用或联合静脉注射大环内酯类 4 头孢噻肟 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 需入住ICU的重症患者A组 无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌等 1 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 2 静脉注射呼吸喹诺酮类单用或联合氨基糖苷类 3 静脉注射无抗假单胞菌活性的 内酰胺类 酶抑制剂 如阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 联合静脉注射大环内酯类 4 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 需入住ICU的重症患者B组 有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体 铜绿假单胞菌 1 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素 如头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南等 联合静脉注射大环内酯类 必要时还可同时联用氨基糖苷类 2 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 3 静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 医院获得性肺炎 HAP 轻中度感染 代头孢 氨基苷类 或单用 内酰胺类 酶抑制剂如疑厌氧菌 克林霉素或甲硝唑 替硝唑如疑金葡 MSSA 新青II 利福平 严重感染 G 杆菌 抗假单胞菌青霉素或 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 单用或 氨基苷类或氟喹诺酮 单用亚胺培南 G 球菌 MRSA 万古霉素 替考拉宁念珠菌 酮康唑 氟康唑 曲霉菌 二性霉素B 疑HIV感染 复方新诺明 疑巨细胞病毒 更昔洛韦 静脉用免疫球蛋白 疑肺脓肿 加克林霉素 甲硝唑 替硝唑 PK PD参数与临床合理应用 PK研究机体对药物的作用及药物在体内的动力学变化 即吸收 分布 代谢 排泄 反映量 时关系PK利用CMAX AUC反应体内药物的吸收 分布 代谢和排泄 PD研究药物对机体的作用 剂量对药效的影响 药物对临床疾病的效果 体现量 效关系 PD考查体内药物的作用情况 用MIC为考查指标 PK PD相结合将剂量 时间 浓度 效应的关系联系在一起研究 根据PK PD制订合理给药方案 在感染性疾病治疗中 为更有效的用抗生素 一般要综合PK和PD的指标 CMAX AUC和MIC来指导用药 PK PD常用的参数 PK参数 Cmax d t1 CLAUC FPD参数 MIC PAEPK PD常用的参数 Cmax t1 AUC和MICPK PD衍生的参数 AUC MIC AUIC Cmax MIC和 MIC其中 MIC 血药浓度超过MIC的时间 AUIC MIC值以上的曲线下面积 AUC 部分 抗菌药物 按PK PD的相关性为依据分类 浓度依赖性抗生素时间依赖性 抗菌活性持续时间较短的抗生素时间依赖性 抗菌活性持续时间较长的抗生素 浓度依赖性抗生素 抑菌活性随着抗菌药的浓度升高而增强 而与作用持续时间关系不大 当血药Cmax大于致病菌MIC的8 10倍时 抑菌活性最强 有较显著的PAE 24hAUC MIC Cmax MIC是疗效相关的主要参数 每日单次给药或2次给药 氨基糖苷类 喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素 等 浓度依赖性抗生素 氨基糖苷类的Cmax与它对病原菌的MIC之比为8 10倍时 临床有效率可达90 研究表明氨基糖苷类日剂量1次使用与分2次使用相比 疗效不变或有所增加且某些耳肾毒性显著减少 且方便经济 氟喹诺酮类药物与氨基糖苷类相比 其副作用有明显的浓度依赖性 且半衰期长 目前尚不建议日剂量集中使用 时间依赖性 抗菌活性持续时间较短的抗生素 当药物浓度超过对致病菌的MIC以后 其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强 而是与抗菌药物T MIC密切相关 一般24h内 血药浓度高于MIC的时间应维持在50 60 以上 杀菌活性与药物浓度超过MIC时间的长短有关 与Cmax关系较小 随着药物浓度的增加 无或很少有抗菌活性的增强 最适宜的浓度一般为病原菌MIC的2 4倍 Sub MIC的血药浓度一般无显著的抑菌作用 无明显PAE 时间依赖性 抗菌活性持续时间较短的抗生素 T MIC是与临床疗效相关的最重要的PK PD参数 T MIC达给药间期的40 50 时 预期可达85 以上临床疗效 如T MIC为给药间期的60 70 时 则可达最佳细菌学疗效 临床上结合t1 2多次给药 包括青霉素类 头孢类 氨曲南 林可类 氟胞嘧啶等 评价该类药的参数 T MIC AUC MIC AUIC 时间依赖性 抗菌活性持续时间较短的抗生素 头孢曲松的t1 2是 h 一次给药 g 其血药浓度大于敏感菌MIC的时间可持续12h以上 24h内给药 次即可取得满意的临床疗效 对于t1 2在1 2h的药物如头孢唑啉 头孢他啶 头孢噻肟及氨曲南 一般应24h内给药 次 青霉素类及其他头孢类药物t1 2不到1h 常规剂量下 24h给药3次时其血药浓度大于MIC的时间不到50 因此每日应用药4 6次 时间依赖性 抗菌活性持续时间较长的抗生素 与上一类抗生素的主要区别在于有明显的PAE 主要有碳青霉烯类 糖肽类 阿奇霉素类 四环素类 链阳霉素类等 评价该类药的参数 T MIC AUC MIC AUIC PAE t 碳青霉烯类虽然t1 2只有1h 但该类药有较显著的PAE 所以主张24h内给药2 3次 惟一例外 阿齐霉素t1 2长约41h 且有较显著的PAE 所以主张24h内给药1次 总结 对于浓度依赖性抗生素 用药目标是最大化地提高药物浓度或AUC MIC比值 可获较高的临床疗效和细菌清除率 浓度依赖性抗生素以Cmax MIC 10 浓度越高越有效 但不应有毒副作用 或AUC MIC 125为有效浓度 对于时间依赖性抗生素 用药目标是使病原菌最大化地接触抗生素高于MIC水平的时间 时间依赖性抗生素的Cmax MIC2 4倍为有效 5倍亦不再增加疗效 其T MIC的有效随抗生素种类不同 病原菌不同而不同 抗生素对肺组织和细胞内外感染的临床应用方法 抗生素对肺组织的穿透能力可分为脂溶性和非脂溶性 脂溶性抗生素 容易穿透进入肺组织 包括氟喹诺酮类 新大环内酯 四环素 克林霉素 利福平 乙胺丁醇 TMP SMZ等 非脂溶性抗生素 氨基糖苷类 内酰胺类 主要依靠炎症病变的渗透性进入肺组织 无炎症时则不宜选用非脂溶性抗生素作为预防肺感染的用药