产后出血预防及处PPT专业课件.ppt

1 产后出血预防及处理规范 2 定义 普遍定义 产后24小时内出血量 500mL其他定义 红细胞压积降低10 需要输血 的出血威胁产妇血液动力学稳定的出血量 3 失血量的估计 休克程度代偿轻度中度重度失血量500 1000mL1000 1500mL1500 2000mL2000 3000mL10 15 15 25 25 35 35 45 血压变化无轻度下降明显下降极度下降 收缩压 80 100mmHg70 80mmHg50 70mmHg症状体征心悸虚弱焦躁不安休克头昏眼花出冷汗苍白呼吸困难心动过速心动过速少尿无尿 4 失血量的估计 休克指数 SI 脉率 收缩压SI 0 5 为血容量正常SI 1 0 丢失血量10 30 500 1500ml SI 1 5 丢失血量30 50 1500 2500ml SI 2 0 丢失血量50 70 2500 3500ml 5 病因 归纳为4T tone tissue trauma thrombin 6 Tone 病因 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨大儿 子宫收缩乏力 快速分娩 产程延长 多产次 羊膜内感染 发热 ROM延长 子宫功能或解剖异常 平滑肌瘤 前置胎盘 子宫畸形 7 Tissue 妊娠相关物残留 胎盘异常 绒毛叶或副胎盘残留 凝血块滞留 8 Trauma 宫颈 阴道或会阴撕裂 急产 手术产 子宫切口延伸或撕裂 胎位不正 深入衔接 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 产次多 宫底部胎盘 9 Thrombin 既往病史 血友病A 温韦伯氏疾 妊娠期特有疾病 ITP 子痫前期性血小板减少症 DIC 子痫前期 死胎 严重感染 胎盘早剥 羊水栓塞 10 DIC筛选试验 红细胞形态及血小板计数 10万凝血酶原时间 15秒纤维蛋白原定量 1 5g L纤溶试验 凝血酶时间 延长 16 18s大于3s为异常 优球蛋白溶解时间 缩短鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotamineparacoagulation 3P 阳性血涂片中破碎红细胞超过2 11 没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办 试管内凝血试验 静脉血5ml置15ml试管内凝血时间6分钟 纤维蛋白原含量在1 0 1 5g L凝血时间 30分钟以上 纤维蛋白原含量 1g L 12 1 DIC时补充什么 血小板 新鲜冷冻血浆 FFP 普通冰冻血浆 OFP 冷沉淀物 Cryo 纤维蛋白原2 升压药物应用 多巴胺 阿拉明 1 1 20 40mg 5 GS500ml IV 收缩外周血管 扩张内脏血管 3 羊水栓塞时肝素的应用 尽早使用 小剂量 有人 建议不用 13 血压不够低就没有问题了吗 超声检查没有发现内出血就没有问题了吗 快速补液 补什么 晶体 胶体总量达出血量的2 3倍 14 胶体液对维持血容量有一定效果 但大量输入贺斯等代用品有影响凝血功能的危险 除非用第三代贺斯 万汶 同时只输红细胞不输凝血物质会加重稀释性凝血障碍 15 补充血容量 多少算够 临床要求达到两个 100 两个 30 收缩压 100mmHg 心率30ml h HCT 30 16 产科处理第1步 检查 1 子宫张力子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 因此控制产后出血首先要在复苏的同时评价子宫张力 宫缩乏力表现为子宫软如沼泥 一旦发现 立即静脉注射宫缩剂 并进行机械按摩 促进收缩 17 产科处理第1步 检查 2 损伤除外宫缩乏力仍有持续性出血需警惕疏漏的产道损伤 包括子宫破裂 因此 良好照明下的整个生殖道的检查是必要的 同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈 18 产科处理第1步 检查 3 胎盘分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规 19 产科处理第1步 检查 4 双手按摩一手带手套伸进阴道并向上挤压子宫体 另一只手放在腹部宫底部的上方 与阴道内的手相对应压迫子宫 注意 这一步通常仅在没有药物可用或者药物治疗失效的情况下采用 20 产科处理第2步 药物治疗 缩宫素需要冷藏保存 常规是20IU在500ml晶体溶液里静脉给药 给药速度根据病人反应调整 常规速度是250ml h 10IU的肌内用药开始起作用比较慢 3 7分钟 但是维持时间比较长 可达60分钟 21 产科处理第2步 药物治疗 缩宫素最好冷藏保存 不过它可以在30 条件下长达3个月而药效没有明显下降 22 产科处理第2步 药物治疗 Syntometrine 一种催产素和麦角新硷的复合物 麦角新硷Syntometrine需要冷藏 用一剂1安瓿 含500 g麦角新硷和5IU催产素 肌肉注射或者静脉给药 对有高血压和心脏病的病人 syntometrine是禁用的 23 产科处理第2步 药物治疗 米索前列醇米索前列醇不需冷藏 且费用低廉 三片200 g的药片 总量600 g 顿服或者一次性直肠用药 不过不推荐重复使用 24 产科处理第2步 药物治疗 前列腺素F2a前列腺素F2a需要冷藏 每次250 g肌肉注射 最大剂量8支 2mg 哮喘和心脏病病人禁用 重组活化因子Vlla rFVlla rFVlla非常昂贵 需要冷藏 当子宫按摩 促宫缩药物治疗 催产素 麦角新硷和前列腺素 对控制产后出血全部无效时用 推荐的剂量是40 60 g kg 静脉注射 25 产科处理第3步 水囊填塞 膨胀至500ml 24小时后移去以下情况考虑使用此种方法 即阴道分娩后由于宫缩乏力引发的产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如B Lynch缝合 髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 剖宫产术中 术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用 26 产科处理第3步 水囊填塞 三腔带囊胃管 Rusch球 Bakri球 或者当实在没有其他合适物品可用时 甚至可以用避孕套 27 产科处理第4步 B Lynch缝合 应用单乔或2 0微乔缝合B Lynch缝合目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力 需要开腹 取出子宫并打开宫腔 28 产科处理第4步 其他保守的缝合法 各种垂直子宫压迫缝合法 未行子宫下段切口时可以替代B Lynch技术 不需打开子宫腔 29 产科处理第4步 其他保守的缝合法 各种Cho多方块压力缝合法 各种多方块 补丁 缝合法可覆盖整个子宫体 尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血 30 产科处理第5步 其他程序 子宫动脉栓塞确定患者病情足够稳定 以便能送去做一套血管造影术 由于施行需要启动设备等费时 故需及早考虑以准备 当栓塞成功时 病人可快速康复而不需承受额外手术 栓塞不仅拯救了病人的生命也保存了子宫及附件 因而保存了生育力 31 产科处理第5步 其他程序 逐步栓塞不是每家医院都具备该条件 它要求一位资深的产科医生 熟悉并胜任各种骨盆妇科手术 有骨盆解剖 包括骨盆器官的血管和神经支配 方面的临床工作经验 32 产科处理第5步 其他程序 髂内动脉结扎可用于预防或治疗产后出血的手术 要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生 33 产科处理第5步 其他程序 子宫切除术宫缩乏力时宫缩剂治疗无效 不具备栓塞条件 产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时 子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择 全切或次全切 34 产科处理第6步 预防措施 产后出血的预防涉及到积极处理第三产程 以及对可能发生产后出血的高风险病人的识别 如产程延长 子痫前期 产后出血病史以及多胎妊娠等 积极处理第三产程包含三个主要的干预措施 35 产科处理第6步 预防措施 1 婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂 2 受控制的脐带牵拉助娩胎盘 3 胎盘娩