住院病历书写要求.pptx

住院病历书写要求 第一部分基本要求 文字清晰记录准确签名及时排列正确 文字书写要求 使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录用中文无中文译名用外文或通用外文缩写文字工整字迹清晰表述准确语句通顺出现错字时用双线划在错字上保留原记录清晰可辨医师书写用蓝黑墨水或黑墨水修改注明修改时间签名用红墨水 药名书写要求 用中文通用名或英文国际非专利名如选用特定的产品可在其后括号内写出商品名尽量避免使用习惯名如西地兰安定丁胺卡那霉素速尿先锋霉素 等规范使用生理盐水等药名 医疗文书书写要求 实习医师试用期医师书写的病历需由本院注册的医师审阅修改并签名进修医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历重要医疗文书由中高级职称医师审核签名上级医师可修改审核下级医师书写的医疗文书中级及以上职称医师书写的医疗文书非必需由高级职称医师审核 诊断书写要求 书写完整诊断尽可能包括病因诊断病理解剖和病理生理诊断有几种疾病并存时按主要疾病并发病伴发病排列待查病例可书写某某待查如发热待查其下方列出可能性较大的诊断出院诊断与住院病案首页填写诊断一致 医师签名要求 医师签名应清晰可辨识使用印章或打印姓名应同时附有签名医师书写的医疗文书签名用笔与书写用笔色泽一致首次需注明职称非医师自己书写的医疗文书签名用红笔在医疗文书中未显示职称时签名前应注明职称上级医师审核签名应在规定时间内完成 打印病历要求 病历按照规定的内容录入并及时打印由相应医务人员手写签名统一纸张字体字号及排版格式打印字迹应清楚易认符合病历保存期限和复印的要求病历编辑过程中按照权限要求进行修改已完成录入打印并签名的病历不得修改病历内容不得出现 拷贝 情况 检查报告单内容和排列要求 报告单填写内容齐全签名完整显示正常值病区自行检查化验需出具报告单审核和签名符合要求小型化验检查报告单按时间顺序粘贴于病历纸上可用红笔标明异常指标大型检查报告单按时间顺序排列于小型化验单之前 运行病历排列要求 体温单长期医嘱单和临时医嘱单入院记录和病程记录特殊记录知情同意书大型检查报告单小型化验检查报告单入院证和住院病案首页 归档病历排列要求 住院病案首页和入院记录病程记录和特殊记录知情同意书大型检查报告单小型化验检查报告单长期医嘱单和临时医嘱单体温单 病历评价要求 严禁涂改伪造病历记录修改时在错处用双划线标识修改处注明修改日期及修改人签名各种记录有书写医师亲笔签名并字迹清楚不得摹仿或代替他人签名病历中各种记录单眉栏填写齐全 姓名病案号等 患者一般信息记录准确无误字迹清楚页面整洁病历排序正确不缺页少页病历内容客观准确不得互相矛盾病历中严禁拷贝错误 第二部分内容与项目要求 记录内容齐全无重要项目缺项 住院病历基本项目 入院记录和出院记录住院病案首页首次病程记录和日常病程记录上级医师查房记录长期医嘱单和临时医嘱单检验粘贴单和检查报告单知情同意告知书体温单和护理记录 手术病历项目 术前讨论和术前小结手术同意书和委托书麻醉同意书和麻醉术前和术后访视记录术前备血和输血治疗同意书手术医嘱和术后 重开 医嘱手术安全核查记录手术记录麻醉记录手术清点记录术后首次病程记录 疑难病历项目 入院二周内未能确诊或处置困难者主管医师对病例讨论的要求疑难病例讨论记录疑难病例讨论主持人小结意见在病程记录中的记载主管医师对讨论意见的执行记录病程记录显示疑难病例的诊治结果 危重和死亡病历项目 危重医嘱和死亡医嘱病危或病重的告知及医师和患者家属签名每次抢救的记录末次抢救中的死亡情况记录显示死亡时间和死亡依据死亡病例讨论记录死亡记录 输血病历项目 备血医嘱和输血医嘱输血治疗同意书病程记录中有关每次输血的记载每次配发血报告单及输血编码标签手术中输血在手术安全核查记录单手术记录单和麻醉记录单术后记录中的记载 产科病历项目 产妇的入院记录和出院记录产妇的产程和生产记录病程记录新生儿出生记录新生儿住院情况记录新生儿医嘱单体温单新生儿出院记录 重症监护病历项目 会诊记录和入重症监护室记录或入院记录危重医嘱和危重告知记录操作记录和抢救记录会诊和病例讨论记录病重 病危 患者护理 监护 记录出重症监护室记录或出院死亡记录 会诊和转科病历项目 多种疾病或非专科疾病患者需有会诊或转科会诊医嘱会诊记录 单 会诊内容在病程记录中的显示转出 科 记录和转入 科 记录转科医嘱和转科后重开医嘱转出 科 记录中会诊内容的显示 侵入性诊疗操作或特殊检查治疗病历项目 侵入性诊疗操作或特殊检查治疗专项告知同意书侵入性诊疗操作或特殊检查治疗医嘱侵入性诊疗操作记录原由和执行与指导医师的姓名职称操作过程和操作后观察注意事项病程记录中有关侵入性诊疗操作结果和特殊检查治疗的记录 长期住院或更换医师病历项目 管床医师每月对病情及诊疗情况进行阶段小结交接班记录转科记录术前小结可代替阶段小结主管医师发生变更时书写交接班记录交班记录由交班医师书写接班记录由接班医师书写 入院不足24小时病历项目 24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录病程记录包括首次病程记录出院或抢救或死亡情况记录长期医嘱单和临时医嘱单检验粘贴单和检查报告单体温单 第三部分格式要求 入院记录病程记录特殊记录知情同意书医嘱单 入院记录格式要求 病史体格检查专科情况辅助检查初步诊断医师签名 一般项目主诉现病史相关病史既往史个人史婚姻史月经和生育史家族史 主诉书写格式 有症状或体征时记录主要症状或体征和持续时间简明扼要不超过20个字能导出第一诊断原则上不用诊断名称代替 现病史书写格式 发病情况和诱发因素主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠饮食等一般情况的变化 现病史评价要求 现病史与主诉相关相符有起病时间与诱因有主要症状体征的部位时间性质程度伴随症状与体征描述有鉴别诊断意义的阴性症状与体征有疾病演变情况入院前诊治经过及效果有一般情况 饮食睡眠二便等 相关病史书写格式 既往史既往一般健康状况心脑肺肝肾等重要的疾病史手术外伤史输血史重要传染病史药物过敏史个人史生活习惯嗜好和职业地方病接触史不洁性生活史婚姻史月经生育史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女月经状况孕育情况家族史三代人健康疾病及死亡情况有无类似或家族遗传疾病 再次或多次入院记录书写格式 主诉记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间现病史首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史 体格检查书写格式 记录基本项目体温脉搏呼吸血压一般情况皮肤黏膜全身浅表淋巴结各系统体格检查要点头部及其器官颈部胸部 胸廓肺部心脏血管 腹部 肝脾等 直肠肛门外生殖器脊柱四肢神经系统等专科体格检查项目按视触叩听等顺序详细检查 专科情况书写格式 外科应记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及相关情况妇科应记录女性生殖器相关情况神经科应记录头颅病变的定性定位和病变范围 体格检查评价要求 项目齐全填写完整正确心界及某些阳性体征 如脾大等 必要时用图表示与主诉现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分专科检查情况全面正确 限有专科要求的病历 辅助检查书写格式 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按时间顺序记录检查结果如系在其他医院所作检查应当写明医院名称及检查编号无辅助检查时可写空项或暂缺 入院记录的质量评价 初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录主诉与现病史一致现病史内容齐全初步诊断合理诊断疾病名称规范主次排列有序药物过敏史详细准确书写医师与审核医师须签全名 病程记录格式要求 病程记录为分段连续性记录第一段为首次病程记录首行左起书写记录日期重要记录标明书写时间居中标明重要记录的名称另起行空两格书写记录内容末行近右侧医师签名 病程记录间隔时间要求 入院首次病程记录 8小时内 主治医师查房记录 48小时内 出现病情变化随时记录并注明时间病危患者至少每天记录一次病重患者至少每二天记录一次病情稳定患者至少三天记录一次出院当日有病程记录 首次病程记录书写格式 第一行起始写记录的日期和时间居中写 首次病程记录 第二行起记录病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等提出初步诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析并对下一步诊治措施进行分析具体的检查及治疗措施安排医师在末行由近右侧签名并标明职称 首次病程记录评价要求 由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史体检及辅助检查归纳提炼写出病例特点要求重点突出逻辑性强拟诊讨论紧扣病例特点写出对诊断的分析思考过程阐述诊断依据及鉴别诊断必要时对治疗中的难点进行分析讨论针对病情制定具体明确的诊治计划体现出对患者诊治的整体思路 上级医师查房记录书写格式 首行居中书写医师查房记录注明查房医师的姓名和职称查房记录内标明医师查房指示及内容记录医师签名和查房医师签名由查房医师书写的记录可无标题及查房指示但签名时需注明职称 上级医师查房记录要求 主治医师首次查房记录显示补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等主治医师查房记录间隔视病情和诊疗情况确定对病情的分析和诊疗意见等同时有科主任或 副 主任医师查房记录对病情的分析和诊疗意见等 上级医师查房记录评价要求 上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成记录上级医师查房对病史有无补充查体有无新发现对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱主治医师日常查房记录内容包括对病情演变的分析明确诊疗措施评价诊疗效果副主任以上医师日常查房记录有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见对确诊困难或疗效不确切的病例召集有关人员进行疑难病例讨论主治医师查房记录每周2次以上副主任医师查房记录每周1次以上 术前小结书写格式 第一行居中书写 术前小结 患者姓名性别年龄简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项手术者术前查看患者相关情况已行术前讨论的小结意见 术后首次病程记录书写格式 第一行居中书写 术后首次病程记录 患者姓名性别年龄手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后生命指标监测结果和处理措施术后应特别注意观察的事项 抢救记录书写格式 第一行居中书写 抢救记录 记录日期和时间病情变化情况和危急值抢救时间 具体到分钟 抢救措施和知情告知参加抢救的医务人员姓名及职称 死亡时抢救记录书写要求 病情变化和上级医师指导抢救情况对病人家属的病情告知抢救措施经过和抢救时间确认死亡的证据死亡诊断和死亡直接原因 围手术期记录评价要求 有术前小结择期中等以上手术有手术者参加的术前讨论记录有手术者术前查看患者的记录有手术前一天病程记录有麻醉师术前查看术后访视患者的记录手术记录由手术者在术后24小时内完成麻醉记录由麻醉于术后即刻完成术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成术后连续三天每天至少一次病程记录术后三天内有手术者查看患者的记录 出院记录和死亡记录格式 第一行居中书写 出院记录 一般项目包括入院与出院日期住院天数入院时情况入院诊断诊疗经过和出院时情况出院诊断出院医嘱第一行居中书写 死亡记录 出院诊断改为死亡诊断和死亡原因取消出院医嘱 出院 死亡 记录评价要求 于患者出院 死亡 24小时内完成记录内容包括主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院 死亡 诊断出院医嘱死亡记录应记录病情演变抢救经过死亡原因死亡时间具体到分钟出院诊断依据充分诊断明确全面住院期间诊断治疗方案合理符合诊疗规范要求死亡病例讨论记录内容符合规范在患者死亡一周内完成 病重 病危 护理记录格式 患者姓名科别住院号床位号页码记录日期和时间 具体到分钟 出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施和效果护士签名 特殊记录格式要求 特殊记录为单 另 页书写的记录记录内容和格式按相关规定印制和填写病历讨论一式两份一份放置于病历中一份放置于病区病历讨论本内住院病案首页填写完整 侵入性诊疗操作记录书写格式 侵入性诊疗操作项目名称日期时间和名称诊疗操作步骤诊疗操作结果及患者一般情况操作过程是否顺利有无不良反应操作后注意事项及是否向患者说明记录者签名和指导医师签名并注明职称 会诊记录书写格式 分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录包括一般项目患者病情摘要及诊疗情况申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名会诊意见记录会诊意见会诊医师所在的科别或者医疗机构名称会诊时间及会诊医师签名 术前讨论记录书写格式 讨论日期时间参加和主持人姓名患者姓名术前准备情况手术指征手术方案分段记录参加讨论者的姓名职称和讨论意见主持人小结意见包括是否同意手术手术预案可能出现的意外及防范措施记录者签名 麻醉术前访视记录格式 患者姓名性别年龄科别病案号患者一般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证及麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字并填写日期 手术记录书写格式 患者姓名性别科别病房床位号住院号手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术开始和结束时间手术持续时间手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等手术医师或第一助手签名 手术安全核查记录书写格式 患者身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点输血的患者血型用血量手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字 手术清点记录书写格式 姓名住院病历号 或病案号 手术日期手术名称术中所用各种器械和敷料数量的清点核对巡回护士和手术器械护士签名 麻醉术后访视记录格式 患者姓名性别年龄科别病案号患者一般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等如有特殊情况应详细记录麻醉医师签字并填写日期 疑难病例讨论记录书写格式 讨论日期患者姓名住院号主持人及参加人员姓名和职称病情摘要分段记录各位医师的讨论意见起始处注明医师姓名和职称主持人小结意见记录者签名 死亡病例讨论记录书写格式 讨论日期患者姓名住院号主持人及参加人员姓名和职称病情摘要分段记录各位医师的讨论意见起始处注明医师姓名和职称主持人小结的死亡诊断及死亡原因记录者签名 住院病案首页填写要求 按卫生部 关于修订住院病案首页的通知 卫医政发 2011 84号的规定逐项书写病人的出生日期完整的诊断记录病理或病原学诊断及取材方法用红笔标明过敏药无过敏注明无药物过敏史签名各栏不空项如无住院医师时应由上级医师代签 特殊记录的质量评价 出现特殊情况时应有相应的特殊记录特殊记录的格式符合规范要求记录内容准确符合要求有记录者签名和审核的上级医师签名住院病案中的诊断与出院或死亡记录中填写的出院诊断或死亡诊断一致诊断完整食管癌写明部位和癌肿类别及分期急性心肌梗死写冠心病标明梗死部位 知情同意书签字要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字患者因病无法签字时由其授权的人员签字为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下可由医院负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的将有关情况告知患者近亲属由患者近亲属签署知情同意书并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 手术同意书书写格式 患者姓名术前诊断手术名称术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签署意见并签名手术医师签名 麻醉同意书书写格式 患者姓名性别年龄病案号科别术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病可能对麻醉产生影响的特殊情况麻醉中拟行的有创操作和监测麻醉风险可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期 输血治疗知情同意书书写格式 患者姓名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期 特殊检查治疗同意书书写格式 特殊检查或特殊治疗项目名称目的必要性可能出现的并发症及风险估计所需费用患者或委托人签名医师签名 病危 重 通知书书写格式 患者姓名性别年龄科别通知日期和时间目前诊断和病情危重情况患方签名医师签名一式两份 知情同意书评价要求 手术麻醉输血及侵入性诊疗操作病历有患者签署意见并签名的知情同意书知情同意书记录规范使用自费项目有患者签署意见并签名的知情同意书选择或放弃抢救措施有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书患者不能亲自签署时代签者有患者的授权委托书 病情告知书书写格式 患者姓名性别年龄诊断疾病的疗效预测病情变化或病人搬动可能出现的危险拒绝检查或治疗可能出现的风险患者家属确认对风险的认知患者家属知情签名告知的日期和时间医师签名 知情同意书