全市院感检查培训PPT课件.ppt

医院感染管理评估工作培训 2015年度 钟巧2015 07 23 1 目录 2 2 3 2012 2014年 市卫计委组织了2次全市范围医院感染横断面调查 参与调查医院 2012年 64家 2014年 67家 调查时间均为 4月份 调查数据具有可比性 4 4 1 1医院现患率 例次感染率对比表 5 5 1 2 两年度医院感染部位构成对比表 6 连续2年 下呼吸道感染排第一位 排名第二位的有改变 6 分析原因 下呼吸道感染排第一 感染原因复杂 使用有创呼吸机 气管插管等机械通气 免疫力低下 致病菌下行感染 院内交叉感染 住院时间长 广谱抗生素的使用等 建议 有条件的医院对重点科室 如ICU 重点人群 如使用呼吸机的患者 实行呼吸机相关性肺炎等目标性监测 7 强调 目标性监测 7 分析原因 泌尿系统感染排第二 独立危险因素 泌尿道插管和尿管保留时间 综合因素 病人基础疾病等美国CDC研究表明 尿管留置1天 泌尿系统感染率为1 留置2天 感染率5 大于14天 感染率高达100 8 减少与评估插管天数 8 1 3抗菌药物使用情况及病原菌送检率对比表 9 9 1 4多重耐药菌 MDRO 检出排名前五位对比表 10 10 对比分析 2014年检出细菌 以革兰阴性菌为主 占83 33 与2012年检出情况相同 2014年检出MDRO 其中 产ESBLs大肠埃希菌和多耐鲍曼不动杆菌占41 27 检出MRSA47株 多耐菌检出呈增多趋势分析原因 微生物送检率提高 2014年 63 40 2012年 45 52 11 提高微生物送检率 11 耐药菌产生 对抗菌药物过度依赖 大剂量 广谱及长时间使用抗菌药物 抗生素选择性压力等 建议 建立细菌耐药预警机制 开展抗菌药物临床应用监测与评估 每季度 或半年 做一次菌群流行 分布趋势及抗生素药敏趋势分析 根据药敏结果合理 谨慎选药 12 12 13 限制级抗菌药物使用前微生物送检率不低于50 特殊级抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 13 14 图1 全市各级医院得分率 15 15 一 2014院感检查评估结果 总平均 96 383分 最高分 深圳市人民医院 99 788分 香港大学深圳医院 99 788分 最低分 中仁泌尿外科医院 74 706分 16 16 17 17 二 各重点科室 部门 扣分频率分析 CompanyLogo 2 1手术室扣分频度分析 19 扣分频度最高项目 无菌物品使用 扣分频度次高项 建筑布局 特异性感染及传染病处理项目 19 20 2 2产房扣分频度分析 扣分频度最高项目 医疗用品管理 扣分频度次高 布局流程 手卫生设施 20 2 3内窥镜扣分频度分析 21 21 2 4口腔科扣分频度分析 22 扣分频度最高项目 口腔诊疗器械的清洗 消毒 灭菌 22 2 5 消毒供应室扣分频度分析 23 消毒供应中心的评估要素多达44项 扣分频度最高 建筑规范 设计合理 扣分频度次高 包装质量 器械检查及保养和包装及封包正确 包装材料达标 质量控制与可追溯制度符合要求 扣分主要集中在22家社会办医院 23 2 5 消毒供应室扣分频度分析 24 提示 建筑面积 设计流程应与全院的清洁 消毒 灭菌量相对应 以保证清洗质量和灭菌效果 加强技能培训及对包装质量 器械检查流程等项目管理 同时要减少或杜绝劣质包装材料的进货消毒供应室的可追溯制度是基本和重要的制度流程 此项制度如不符合要求或质量控制不到位 需要立即整改 建立起相关制度 流程 24 2 6新生儿病房扣分频度分析 25 25 三 院感总表检查中发现的主要问题 1 目标性监测管理 各家医院监测手段及实施监测的各类表格五花八门 欠规范统一 部分医院目标性监测流于形式 没有向全院临床科室及时反馈 也无数据对 环 比分析 如环比或同比分析 对临床科室的前瞻性干预较少 无高危因素的评估分析 目标性监测的阶段小结 汇总分析与临床反馈均有待进一步加强 26 26 2 手卫生管理 部分医院手卫生设施不齐全 重点科室未配备非接触式洗手装置 无干手纸 速干手消毒液配备不到位 七步洗手流程欠规范 手卫生知识回答不全等问题存在 重视程度仍有待提高 27 三 总表主要问题 27 3 医疗废物 废水 管理 无专用的医疗废物运输车 主要是社会办医院 医疗废物的分类 收集 称重 交接 运送 登记不规范 或登记数目有误差 医疗废物收集人员的职业防护意识较差 污水房废水余氯 PH值等监测不到位 记录不全 28 三 总表主要问题 28 4 消毒液浓度配制及消毒效果监测问题 戊二醛浓度 含氯消毒液浓度测试不达标 部分医院消毒剂浓度测试纸过期或未配备 戊二醛消毒灭菌时间未按卫生部批件执行 消毒剂的配制 储存和使用环节存在安全隐患 在二级以下医院较为突出 29 三 总表主要问题 29 5 医院感染知识培训不到位 现场抽考 部分医护人员回答不全 医院感染知识培训没有覆盖全员 培训无签名或记录 各级医院均存有此问题 30 三 总表主要问题 30 2015年评价方法和标准解读 31 2015年6月市卫计委印发 深圳市医疗服务质量评价标准 将于10月前在全市展开医疗服务质量评价工作 32 32 人员访谈 查阅资料 数据追踪 现场考核 33 人员访谈 科主任 护士长 科室控感员 不同年资医生 不同年资护士 患者 家属 清洁工及相关技术人员 34 查阅资料 目标性监测 手卫生资料 学习培训记录 医疗废物管理制度 污水监测 信息化系统监测数据 反馈资料及各重点部门目标性监测资料等 35 现场考核 观察 七步洗手流程 医院感染相关知识 医院感染诊断 多耐防控 医疗废物分类 手卫生知识等 观察布局 流程与走向 无菌操作 隔离防控意识等 36 数据追踪 从感控科 或微生物室 抽调个案资料 感染案例 目标性监测 多重耐药菌检出 到临床科室追踪一系列感染防控措施的落实 37 01 38 38 39 总表中 4项 1 目标性监测2 手卫生3 医疗废物及污水管理4 医院感染信息化建设 39 40 查 总表中所有项目 查 40 41 查 总表中所有项目 专家分组检查方式 供参考 专家1 查总表中4个项目专家2 2个重点科室 01 专家1 专家2 查总表 41 结合 三甲 评审方式进行评估 评审专家以病人和评审者的双重身份 采用个案追踪法 系统追踪法现场考察评价 42 追踪方法学定义 评审专家以病人和评审者的双重身份 追踪医院患者的治疗 护理 服务 通过个案追踪 系统追踪 直接考察医院的管理 医疗质量 病人服务的各个体系 评价医院各个体系的管理与服务品质 43 病区 治疗室 环境 洁污分流 医护行走路线 医疗垃圾 锐器废物处理 污衣处理 洗手图示上墙 人员 科室感染控制实施情况 医院感染诊断 访谈人员 助产士 医疗废物暂存点污水处理中心 访谈并查看 护士 医师 手术医师 麻醉师 患者家属 访谈人员 患者 家属 医师 护士 门 急诊入院 评估要素 洁净手术部监测 手术通知单 术中保暖 交换车清洁 外科洗手 无菌物品管理 腔镜器械清洗 特殊感染手术废弃物处理等 查看 访谈人员 查看 查看并询问 医院感染管理评估 路线图1 评估要素 废弃物分类与处理 针刺伤处理 卫生洁具管理等 评估要素 预检分诊 防护用品 手卫生依从性 抽考院感知识等 评估要素 布局流程医疗用品 无菌技术操作 胎盘处置 环境监测 职业防护等 评估要素 选址 交接总记录 运输车清洁 个人防护 余氯 PH值监测 评估要素 无菌物品与清洁物品摆放 无菌操作 手卫生设施 感染控制措施等 44 医院感染管理评估 路线图2 评审专家 评估专家一起讨论 共同商榷 公平公正评分 主要问题现场反馈 根据任务条款 专家分组 进行评估检查 查阅院感科相关资料及下临床 访谈人员 院感科主任 干事 评估要素 查阅院感有关资料 制度 职责 方案 专题会议纪要 监测数据 落实履职情况等 重点科室 部门 手术室 产房 新生儿科 供应室 血透 口腔科 内窥镜 神经外科 选其中2个 访谈人员 科主任 护士长 科室控感员 不同年资医生 不同年资护士 清洁工 医技人员 评价要素 科室院内感染质量的自查情况职能部门对科室质量的监管情况目标性监测措施落实情况等 重点科室现场了解询问 随机抽考 直接观察医疗护理操作情况 科室发现问题 持续改进情况 评估要素 医院感染质量目标性监测 薄弱环节及改进措施等 对照评估表 进行医院感染管理能力综合评价 45 以患者角度追踪 病房 手术室 门诊 急诊 ICU 病房 出院 手卫生管理 设备管理 环境管理 抗菌素管理 检验结果 临床体征 病理结果 病程记录 病人追踪 系统追踪 46 47 检查方式 MDRO个案追踪法 2 评审专家 徽生物室检验结果 例 妇科一例MRSA 妇科病房 医生 护士工作站 病房环境 卫生处置室 相关经历科室 手术室 超声科 心电图室 放射科 微生物室对多重耐药菌检出的提示 院感系统预警 评估要素 是否通知相关辅助科室 检查结束是否消毒设备仪器 感染患者物品是否专人专用 感染手术间管理 手术通知单 评估要素 隔离医嘱 隔离标识 护理执行记录 晨交班 隔离措施落实 设备专用 手卫生 环境物品清洁消毒 抗菌药物使用 转科通知 解除隔离条件 访谈人员 科主任 护士长 科室控感员 不同年资医生 不同年资护士 清洁工 医技人员 持续改进措施 评估要素 职能科室对病区的干预措施是否到位 47 48 检查方式 手卫生落实个案追踪法 3 评审专家 举例 48 扣分标准 本底资料 1分 监测计划 目的 1分 危险因素分析 1分 干预措施 反馈 3分 汇总结果 2分 49 50 50 51 扣分标准 1 手卫生设施一处不符合要求扣0 5分 2 没有按规定配备速干手消毒剂 每处扣0 5分 一处消耗量 消毒液 与科室使用人数不符扣0 5分 分值扣完为止 51 52 观察医务人员手卫生的依从性 分别抽考内外科病房医务人员 医生 护士各3名 洗手方法及手卫生知识 现场考核 52 53 扣分标准 1 未按要求洗手每例扣0 5分 扣2分为止 2 每1人洗手方法不正确扣1分 手卫生知识考核不合格 80分以上合格 每1人扣1分 扣完为止 53 54 评价方法 现场操作及查看相关资料 目的 加强各医院感染信息化建设 54 55 评分标准 1 无医院感染监测统计功能扣2分 统计项目不全扣0 5分 2 无院内感染直报扣2分 无医院感染暴发流行 多重耐药菌预警功能各扣2分 55 56 56 57 扣分标准 无制度扣2分 处置 回答问题 一处不合要求扣1分 扣完为止 其余扣分项目 略 57 58 评价要素 重症医学科各设医疗 护理 院感评估专家各1名 58 59 扣分标准 59 60 评价要素 1 各项医疗操作严格执行无菌技术操作和手卫生规范 评分标准 重症医学科为感染高危科室 评估项目繁多 60 61 评分标准 评价要素 2 落实呼吸机相关性肺炎的预防措施 61 62 评分标准 3 落实导管相关性血行感染的预防措施 评价要素 62 63 评分标准 评价要素 4 落实留置尿管相关性感染的预防措施 63 64 评分标准 评价要素 5 落实多重耐药菌感染和MR