出血性疾病诊治.ppt

临床各科都有出血问题 引起出血的最主要原因为血小板量或质的异常和凝血障碍 先天性或获得性血管异常 纤溶亢进以及循环中抗凝物质增多等因素也可导致出血 患者的病史和临床表现常可提示出血的原因和诊断 但大多数出血性疾病都需要经过实验室检查才能确定诊断 1 正常止 凝血机制 血管因素血小板因素凝血因子因素 2 出血性疾病分类 参与止血凝血过程的任何因素发生障碍都可导致出血 分类方法以发病机制分为 一 血管壁异常1 先天性异常 1 遗传性出血性毛细血管扩张症 2 家族性单纯性紫癜 3 血管性假血友病 3 2 获得性血管壁异常 1 过敏性紫癜 2 感染性紫癜 4 二 血小板量和质的异常1 血小板数量减少或增多2 血小板质的改变 血小板无力症 三 凝血机制障碍1 凝血活酶生成障碍2 凝血酶生成障碍3 纤维蛋白形成障碍4 抗凝物质增多 常见于系统疾病 5 三 出血性疾病的诊断 出血性疾病的正确诊断 必须依靠详细的病史 体征表现与实验室检查结果综合考虑作出诊断 但多数病人最终以化验结果为诊断的主要依据 6 出血性疾病的鉴别 血管血小板异常凝血异常紫癜毛细血管性出血小动脉出血自发性出血轻微外伤或自发性出血皮肤粘膜出血 多发性深部血肿 较局限压迫后易止血压迫不易止血关节出血无常有脑出血多见少见月经量常增多不一定多手术出血常术中渗血术后出血严重阳性家族史无多见 7 血小板计数 正常 减低 检查外周血片以确定血小板减少骨髓检查判断先天性血小板减少的机理 出血时间 正常仍可能是血管性血友病 延长 血小板聚集 ADP 肾上腺素 胶原 凝血酶 正常怀疑血管性血友病 缺乏 怀疑血小板无力症 减低 第二聚集波缺如 排除服用阿司匹林怀疑血小板释放障碍或无纤维蛋白血症 vWF放免分析vWF功能 瑞斯托酶素辅因子试验 停用阿斯匹林2周重做出血时间与血小板聚集 先天性出血初期止血异常的实验室检查 8 部分凝血活酶时间 PTT 凝血酶原时间 PT 均正常 怀疑 轻度血友病 因子 或 测定 因子 缺陷 凝块稳定性试验 血小板凝血活性缺陷 血清凝血酶原时间 仅PTT异常 疑血友病甲或乙或严重的血管性反应 仅PT异常 怀疑因子 缺乏 因子 测定 PTT与PT均异常 怀疑因子 纤维蛋白原缺乏 因子 测定 因子测定 正常 因子 缺乏 因子 缺乏 vWF免疫测定出血时间 异常 血管性血友病 正常 血友病甲 因子 或 抑制物排除试验 vWF功能测定 凝血酶时间 正常 异常 因子 测定因子 测定因子 测定 纤维蛋白原测定 免疫测定 正常 异常纤维蛋白原血症 异常 低纤维蛋白原血症 9 出血性疾病诊断思路 1 病史询问 年龄 部位 出血诱因 家族史2 体格检查 出血部位 范围 关节 肝脾淋巴结 10 过筛试验 过筛试验 1 血常规 2 血小板计数 3 APTT 内源性 VIII IX XI 4 PT 外源性 VII X 5 BT CT TT 毛细管脆性试验 11 确诊试验 1 血管异常 毛细管镜 内皮因子 2 血小板异常 形态 功能 抗体 3 凝血异常 因子活性 4 抗凝异常 AT III TAT 因子抗体 5 纤溶异常 3P DD FDP 12 出血性疾病实验室检查的进展 1从受多因素影响的试验转向单一的凝血因子测定 从定性分析发展为定量测定 实验操作由手工向自动化方向发展 测定方法更为快速 准确与可靠 13 出血性疾病实验室检查的进展 2流式细胞仪在出血性疾病诊断中的应用特发性血小板减少性紫癜 ITP FCM可用于检测血小板相关IgG PAIgG 对有严重血小板减少的患者亦可应用 ITP患者血液中网织血小板比例明显高于正常对照 并且荧光强度增加 血液中的网织血小板比例可成为ITP与骨髓增生障碍性血小板减少的鉴别诊断的一个指标 此外 血小板的破坏产生血小板微粒 PMPS 用FCM可发现ITP患者血液中的PMPS较正常人显著增加 血小板计数越低 血中PMPS就越多 14 出血性疾病实验室检查的进展 遗传性出血性疾病血小板无力症是由于血小板膜GP b a量的缺乏或有质的缺陷导致血小板聚集障碍 FCM可用全血法直接测定血小板膜GP b a 并可根据结合率判断纯合子与杂合子状态 有利于家系分析 GP b a是纤维蛋白原受体 FCM可检测结合在血小板表面的纤维蛋白原 如血小板膜的GP b a量正常 但纤维蛋白原结合能力降低 提示GP b a有质的异常 15 巨大血小板综合症 贮存池病 假性血管性血友病 血小板型血管性血友病 出血性疾病实验室检查的进展 16 出血性疾病的基因诊断 血友病A最常见的基因异常是点突变 在因子 的26个外显子上已发现了454种点突变 也可发生核苷酸缺失或插入 约45 的重型血友病A患者有因子 的第22号内含子倒位 在血友病B患者的因子 基因发现了600种不同的基因突变 此外 对血管性血友病的vonWillebrand因子 血小板无力症的GP b a 巨大血小板综合症的GP b 以及其它凝血因子异常的基因突变也有大量的报导 17 出血性疾病的基因诊断 目前已有多种分子生物学技术用于基因诊断 其中包括 特异性限制性内切酶分析 异源双链分析 UHG 变性梯度凝胶电泳 DGGE 单链构象多态性分析 SSCP 等位基因特异性扩增 ASA 寡核苷酸探针杂交 ASO 化学错配碱基裂解法 CMC 以及DNA直接测序等 18 出血性疾病的基因诊断 临床上实用的方法是进行基因多态性检测 主要的方法有限制性片断长度多态性 RFLPs 与可变数目串联重复序列 VNTR 分析 对因子 基因内含子13 22多态性与内含子18双态性的连锁分析可确定90 血友病家系中的患者和携带者 vonWillebrand因子基因多态性位点也已发现了40种 基因多态性分析不能直接诊断血友病或其它出血性疾病 但可检出携带者并可用于产前诊断和遗传咨询 19 出血性疾病的基因诊断 近年来新出现的DNA芯片技术结合了电子计算机与分子生物学的最新成果 可同时检测上万个DNA片断 DNA芯片将可能为遗传性出血性疾病的基因诊断带来革命性突破 20 病例I HA 男 14岁 右膝关节出血 出血时间7分 凝血时间47分 PT9 6秒 TT12秒 KPTT118 7秒 血小板聚集 ADP79 9 瑞斯托霉素79 1 S TGT60秒 加血清54 8秒 加吸附血浆10 2秒 因子VIII C1 8 21 有出血性疾病的患者禁止使用影响止血与凝血的药物 如阿司匹林一类的解热止痛剂 潘生丁 前列腺素E1 低分子右旋糖酐等 出血性疾病的治疗 22 出血性疾病的治疗 输血 新鲜冷冻血浆 血浆冷沉淀物主要用于血管性血友病 因子 缺乏 以及纤维蛋白原缺乏或异常纤维蛋白原血症 凝血酶原酶复合物富含维生素K依赖性凝血因子 包括凝血酶原 因子 因子 浓缩剂主要用于有出血的血友病A患者 因子 浓缩剂主要用于有出血的血友病B患者 纤维蛋白原浓缩剂 血小板浓缩液主要用于因血小板减少症或血小板病引起的明显出血 特别是在患者有颅内出血或接受手术时应输注血小板浓缩液 23 因子 与重组的因子 a已成功地用于以下的出血性疾病 先天性因子 缺乏 有抑制物的血友病A与血友病B 严重的血小板病出血 包括巨大血小板综合征 血小板无力症与尿毒症 严重肝脏疾病与维生素K拮抗剂过量导致的出血 出血性疾病的治疗 24 1 去氨基 8 D 精氨酸加压素 DDAVP desmopressin 弥凝 该药促进内皮细胞释放vWF 同时通过间接机理促进因子 释放或因vWF增加而使血浆因子 水平增高 同时出血时间缩短 弥凝对 型vWD有良好的治疗效果 对2A与2N型可使血浆因子 水平暂时增高 弥凝亦可做为轻 中症血友病的首选药物 出血性疾病的治疗 25 血小板生成素 thrombopoietin TPO 对血小板生成有特异的剌激作用 能促进巨核细胞生长 发育与成熟 以及促进血小板的生成与释放 血小板生成素可用于肿瘤与白血病患者因放疗与化疗引起的重度血小板减少并有严重出血倾向 1 的人在反复注射血小板生成素后可产生抗体 导致严重的血小板减少 因此本药尚不能做为常规治疗 做单次肌注或静脉滴注是安全有效的 不会产生抗血小板