脊髓损伤后呼吸功能障碍病人的呼吸道管理及护理.doc

脊髓损伤伴呼吸功能障碍患者的呼吸道管理Airway Management for Patients with Spinal Cord Injury and Respiratory Dysfunction摘要：脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）患者多病情危重，如何减少呼吸道感染、呼吸衰竭的发生率，使插管患者尽早脱机等无疑是医务工作者的共同探索与追求。本文现就脊髓损伤合并呼吸功能障碍患者的呼吸道管理做一综述。关键词：脊髓损伤；呼吸功能障碍；呼吸道管理；护理随着现代工业、建筑业的发展，汽车的普及，脊髓损伤事件的发生率呈逐年上升的趋势。据调查1交通事故已成为脊髓损伤的首要原因。除现场死亡者外，55%的伤者发生了全瘫或不全瘫,大约有20%的患者伴有急性颈髓损伤，导致呼吸功能丧失，需行气管切开呼吸机辅助呼吸。经过治疗后，大约5%的高位颈髓损伤患者需要长期呼吸机辅助呼吸2，故加强对此类患者的呼吸道管理是促进其康复的重要措施。1脊髓损伤合并呼吸功能障碍高危因素分析人体有腹式呼吸和胸式呼吸两种呼吸模式，分别由两种呼吸肌群管理，腹式呼吸主要由膈肌的收缩与舒张产生，胸式呼吸则由肋间神经支配的肋间肌管理。膈肌在平静呼吸时起主导作用，且是完成呼吸运动的主要动力来源。膈肌收缩而增加的通气量占平静呼吸时通气量的3/44/53。肋间外肌是吸气肌，肋间内肌是呼气肌,但在上胸廓，肋间外肌比肋间内肌强56倍，因此同时兴奋时其功能是吸气4。隔神经有C3、4、5组成，以C4为主。故C4以上高位颈脊髓损伤肋间肌和膈肌均发生运动障碍，对呼吸影响大，极易发生呼吸衰竭外科学第七版。除了脊髓平面外，尹振宁等5研究表明瘫痪程度、吸烟、高龄是脊髓损伤合并呼吸功能障碍的高危因素。柴翠萍等6研究提示，呼吸机受累程度与肺部感染的发病率呈正比。2. 院外急救2.1颈部制动 脊髓损伤事件基本上发生于院外，患者需绝对制动以避免二次损伤。颈椎损伤的患者先用颈托外固定，一人双手拖住枕部、下颌部，将颈部向长轴方向轻轻牵引，另两人轻轻托起腰背部、臀部及下肢，放平患者后头部两侧放置沙袋等物并以宽胶带等固定，或以减压式固定垫固定。2.2正确搬运 卧于平板，正确转运，切不可随意搬动，尽可能保持患者脊柱同一水平并急送医院，严格避免发生人为二次损伤。2.3维持有效呼吸 呼吸功能障碍患者给予呼吸机或气囊辅助呼吸，无辅助设备可进行口对口人工呼吸。3.院内治疗3.1环境管理 病室应安静，空气新鲜、对流，室温控制在2022，湿度60%70%，定期进行空气消毒，每日消毒液擦拭地板2次7。同时，应严格控制探视，尽量减少病人接触带菌者的机会。3.2密切观察患者病情变化 脊髓损伤合并呼吸功能障碍患者病情危重，病情变化迅速。因此，医护人员应密切观察患者的呼吸频率、节律、幅度，呼吸类型及两侧呼吸运动是否对称，密切观察患者嘴唇、甲床颜色，定时听诊两肺呼吸音性质等。有条件者急救时即应给予监测。监测内容为连续SpO2、HR、RR、NIBP（必要时ABP）、定时血气监测等。床旁常规备气管切开包，一旦出现呼吸困难引起窒息，随即行气管切开给氧呼吸。3.3氧疗 患者入院后根据病情采取不同方式给予适宜浓度的氧气吸入，一般FiO2 以25%29%、氧流量46L/min为宜8。有条件者，可以加用高压氧联合治疗，高压氧舱治疗压力0.2Mpa，面罩给氧，方法是稳压后首次吸氧30min，中间休息10min，再吸氧30min，每天一次，十次一疗程9，效果良好。当患者出现呼吸节律、频率变化，氧饱和度下降，四肢湿冷，通气不足导致缺氧的症状时气管插管或气管切开行呼吸机呼吸支持态度应积极。3.4胸部物理治疗 患者入院后如生命体征平稳，每23h翻身叩背1次，翻身时宜缓慢进行，翻身时先吸净口、鼻腔分泌物，防止因误吸所致的吸入性肺炎、肺泡萎陷及肺不张的发生。拍背时面对患者，随时观察面色、呼吸等情况，其方法是采用二人翻身法，一人保护头颈部，一人一手托肩，一手托髋，翻身时二人动作一致，始终保持头颈部与躯干成一条直线8。操作者五指并拢，掌心空顿呈杯状，腕关节用力，自下而上、由边缘向中央，迅速而有节律的叩击背部，震动气道，每一肺叶叩击13min，120180bpm。操作时嘱患者深吸气，屏气35s后先缓慢呼气再进行短而有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，亦可腹部反压（呼气时按压腹部）帮助痰液咳出。在给予患者体位引流、拍背、腹部反压等协助咳嗽、排痰，仍不能缓解者，气管切开吸痰应积极5。3.5吸入气的湿化 良好的气道湿化可降低痰液粘稠度，有利于痰液的排出，减少痰痂的形成，对预防肺部感染，呼吸道梗阻等并发症有重要作用。一般患者采用湿化瓶湿化，瓶中蒸馏水每日更换。建立人工气道的患者，呼吸道生理加温、加湿、清洁及过滤功能暂时废用，此时吸入较干燥的氧气或空气后，易损伤气管粘膜，故气道湿化尤为重要。气道湿化装置分为雾化器和潮化器两种。值得一提的是，无论是采取何种湿化方式，都应保证患者的体液充足，出入量平衡。3.5.1雾化吸入 雾化器是以雾滴方式增加气体的含水量，无气体加温作用，可以将水中溶质带入气体中进行吸入疗法麻醉设备学。脊髓损伤合并呼吸功能障碍的病人，气道分泌物增加，纤毛摆动功能减退，易引起潴留、细菌滋生。常规给予病人糜蛋白酶、沐舒坦、庆大霉素和布地奈德雾化吸入，每日46次，视情况酌情增减，促进排痰，预防肺炎，肺不张的发生。经人工气道进行雾化吸入，在吸入过程中可能会出现吸入雾化气体的氧浓度下降、药物刺激导致气管痉挛、分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄。这些因素可使病人出现气喘、咳嗽、呼吸困难、发绀、烦躁等临床表现，因此在行雾化操作前及操作时，应注意及时吸出气道分泌物危重症护理学，且雾化时应严密观察SpO2，必要时调节氧流量，缓解患者缺氧症状。3.5.2潮化吸入 潮化器是以水蒸气的形式增加气体的含水量，加温加湿同时进行，湿化效果接近生理。现代多功能呼吸机上都附有加温加湿功能的潮化器。由恒温控制电路、电热器、湿化水容器等构成。温度控制电流通过电阻丝产热，使水溶液温度上升，以水蒸气的形式使容器内水汽饱和，再由通气气流带出成为已加温加湿的潮化气 麻醉设备学。湿化温度设置在3237，气体相对湿度在95%100%，加温器内添加灭菌注射用水，不得使用生理盐水脊髓骨折并脊髓损伤患者早期气道管理。3.5.3凝积式湿化器 凝积式湿化器又称人工鼻。在气管导管内装置10层以上金属网，呼出气流通过金属网冷凝成水，附着在网架上，同时产生热，温度升高，吸气时，气体通过网架，将部分重新蒸发的水汽带入呼吸道，气道气道加温增湿的作用。但吸入气的湿度仅为呼出气的58%，效率较低麻醉设备学。3.5.4气道冲洗 气道冲洗液最常用的是碳酸氢钠溶液。碳酸氢钠液具有皂化作用，在局部形成弱碱环境，可改变呼吸道pH值，使痰痂软化，痰液变稀薄，易于排出。同时局部形成的碱性环境可预防真菌和革兰阴性杆菌感染ICU人工气道管理。每次吸痰前抽吸25ml于吸气时注入气道，然后给予患者拍背，使冲洗液与痰液充分混合，利于痰液排出。但是，陈超男陈超男.两种人工气道湿化方法的效果比较J .实用护理杂志 ,2002 ,18 (3) :6研究表明，碳酸氢钠液用量过大可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。所以，应根据患者情况恰当使用，减少不良反应的发生。 保广莉同上气管切开术后气道湿化的护理体会研究显示，采用生理盐水20ml+5%碳酸氢钠10ml配置而成的湿化液按照患者的病情沿管壁缓慢酌情滴注，效果良好。一般情况下，痰如米汤或白色泡沫者，23h/次，每次1ml；痰外观较粘稠者，1h/次，每次12ml；痰的外观明显粘稠者，30min/次，每次23ml，物品每日更换，剂量可随病情酌情调整。3.5.5 持续气道滴入湿化法 此方法适用于脱机的病人。目前临床气道湿化最普遍的是应用0.45%的盐水，用注射器连接静脉用头皮针（剪掉针头），在气管套管口覆盖一层纱布并固定，将头皮针固定在纱布上，一般以0.2ml/min的速度持续滴注。有时为控制肺部感染，可在湿化液中加入适量抗生素危重症护理学。滴注速度根据气道湿化效果进行适当调整。3.6 按需吸痰 经常听诊患者双肺呼吸音是否对称，是否有痰鸣音并确定痰液的大概位置。在必要的时候吸痰，过频繁的吸痰会引起肺泡萎陷，加重低氧血症、肺不张和感染脊髓损伤后呼吸功能障碍病人的呼吸道管理及护理。选择质地柔软的吸痰管，管径不应大于气管内壁直径的一半，吸痰前应先将氧流量调至100%以增加患者的氧储备，减少低氧血症的发生。每次吸痰时间不应超过1015s，压力不超过4053.3KPa（儿童不超过40KPa），吸痰管每次更换，口腔、鼻腔和气管内吸痰应分开。吸痰时密切观察患者的SpO2，呼吸频率、节律，BP，面色及口唇变化，一旦病人出现血压下降、心动过缓、心律失常，呼吸窘迫，甚至意识丧失应立即停止操作，给予纯氧吸入并采取相应救治措施。吸痰之后听诊两肺，如痰液有存留，嘱病人休息片刻重复吸痰，并抽吸生理盐水冲洗管路以防痰液堵塞。整个吸痰过程要求动作轻柔，严格无菌操作。如病情转变迅速，可紧急经纤维支气管镜吸痰，此法不仅效率高，而且还可以进行支气管冲洗和局部大剂量给药治疗，从而更有效的控制肺部感染颈椎损伤后高位截瘫合并呼吸衰竭28例救治体会3.7 口腔护理 脊髓损伤伴呼吸困难患者自我口腔护理能力都有不同程度受限，医护人员应积极协助患者保持口腔健康。气管切开患者每日至少行口腔护理2次，并且根据口腔情况选择合适的口腔护理液。周薇等周薇 ,王少莲 ,张平文.氯己定口腔护理对机械通气相关性肺炎的影响分析J . 中华医院感染学杂志 ,2009 ,19(11) :1383 - 1384研究表明，使用氯己定溶液行口腔护理可以减少和延缓呼吸机相关肺炎的发生，是一种安全有效的口腔护理液。3.8 呼吸机管道护理 3.81避免意外拔管 对于气管插管的患者，患者意识障碍、烦躁、管道固定不当、呼吸机牵拉及气管切开管过短等均可造成意外拔管事件的发生。预防措施包括：、正确固定，每日检查插管深度并做标记、应用气管延长管并妥善固定对颈部较短的肥胖患者，宜选用较长的气管切开管，因患者头部活动时易使导管脱出到皮下组织及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻ICU人工气道管理对不合作患者适当约束必要时遵医嘱给予患者适当镇静，深度以Ramsay评分34分为宜，并每日唤醒。3.8.2防漏套囊的管理 防漏套囊简称气囊，充气密闭导气管和病人总气管之间的空隙，一是防止正压通气时的漏气，再者防止上呼吸道分泌物及胃反流物进入气管。分高压低容量和低压高容量两种，现均选用低压高容量套囊，优点是充气后呈圆柱状，与气管粘膜接触面大，压力多不超过25mmHg，对气道粘膜伤害小，有效的预防了气道压伤事件的发生并且防漏效果好麻醉设备学。每日定时检查气囊压力，没有条件测定气囊内压时，临床上通常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声再注如0.5ml为宜，一般注气710ml。另外气囊没4h放松一次，每次510min危重症护理学。3.9 控制感染 定期做血培养，咽拭子培养，合理应用抗生素。医护人员强化无菌观念，重视手卫生，严格执行各种无菌操作。颈椎损伤行颅骨牵引时，不能随意增减牵引重量，不能在牵引装置上盖物，缩短或加长牵引绳至牵引装置的砝码倚床或落地，影响牵引效果。每日将牵引弓的靠拢螺母拧紧0.51圈，防止颅骨牵引松脱。牵引针处每日用75%酒精消毒一次，勿去除已形成的血痂，保持局部皮肤清洁干燥，以防发生感染颈椎骨折伴高位截瘫的护理。雾化器及其管道的温湿度适宜，易造成细菌繁殖，故每次使用过后均应彻底消毒，有条件者交付中心供应室统一消毒。3.10 心理护理 脊髓损伤事件发生突然，难以预料，病情危重，而且病人多是家庭主干成员，对家庭和社会都产生巨大的打击，病人难以接受现实，情绪低落，悲观，绝望，厌世，很容易产生各种心理问题。所以心理护理应该贯穿于整个治疗及护理过程中，护士应运用心理学理论和技巧，采用各种方式和途径，使患者获得最适应心身状态，树立战胜疾病的信心，营造适宜的人际氛围和舒适的治疗和训练环境，使患者尽早稳定情绪，恢复心理健康，积极主动配合治疗，减少并发症、减少残疾和疾病带来的功能障碍，提高生活自理能力和功能独立性，促进患者早日康复，减轻社会和家庭负担脊髓损伤患者的心理护理体会。总之，对于脊髓损伤合并呼吸功能障碍患者，良好的呼吸道管理是防止肺部感染、减少患者死亡率、促进患者转归的重要措施。1交通事故是脊髓损伤首要因素?2高位颈髓损伤后膈肌呼吸功能障碍治疗的研究进展?3 National Spinal Cord Injury Statistical Center. Spinal cord injury Facts and figures at