出院记录2014第二季度督查表-(1).doc_第1页
出院记录2014第二季度督查表-(1).doc_第2页
出院记录2014第二季度督查表-(1).doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

出院记录督查结果总结2014年第二季度 2014年第二季度，我处继续对出院记录书写情况进行督导，医务处通过抽查终末病历，检查出院记录规范执行情况，持续改进评估质量。检查中大部分医务人员对规范书写出院记录执行较好，比较第一季度明显好转，总体状况较理想，但仍然存在缺陷，现总结如下： 一、病历督查情况2014年第二季度共抽查病例222份，涉及35个临床科室。主要从以下三方面进行督察：1、出院记录的完整性：包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。2、出院记录是否与病例内容一致，包括住院时间、诊疗过程。3、是否有主管医师签字。其中有22份病例出院记录内容完整性欠缺，19份病例出院记录与住院病程书写不一致，无欠缺签字病例。22份出院记录不完整的病例其错误集中在：入院情况缺项2份，诊断不完善4份，出院情况描写简单6份，治疗经过简单10份。19份与病历内容不一致的包括：时间格式错误17份，出院与住院时间不一致的1份，病情变化不一致的1份。二、分析总结不合格病例主要存在以下问题：1、 时间格式不正确。2、 诊疗计划叙述简单。3、 出院情况及查体内容简单。分析原因我们认为： 1、自查内容中整改措施落实不到实处。2、科室自查内容记录不够及时。3、电子病历尚有不足之处。表一 数据 监控项目 比率2014年第二季度-出院记录记录内容的完整率90%出院记录与住院病例记录内容一致的比例90.2%出院记录主治医师签字的比例100% 表二 项目份数 诊断缺陷出院情况诊疗计划时间错误时间不一致入院情况诊断不一致数值461011721图一2014年第二季度出院记录督查结果2份4份6份10份17份110%20%40%60%80%100%内容缺陷内容不一致项目诊断不一致时间不一致时间格式诊疗经过出院情况诊断入院情况三、持续改进措施：1、在规定的时限内加强对出院记录病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 技术指导

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论