幽门螺杆菌感染的规范治疗.ppt

幽门螺杆菌感染的规范治疗 2020 1 3 2 内容提要 幽门螺杆菌感染诊断方法 幽门螺杆菌感染与疾病 哪些人群需要抗HP治疗 根除HP的标准治疗方案 2020 1 3 3 Hp感染防治是一个公共健康问题 世界上没有哪种病原体像Hp一样感染全球半数以上人口 世界上没有一种细菌像Hp一样诱发如此多的临床疾病 世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染Hp的人群 2020 1 3 4 什么是幽门螺旋杆菌 根据目前的研究 幽门螺旋杆菌是一种与胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡高度相关的特殊细菌 它主要通过人与人之间密切接触的口 口或粪 口传播 而幽门螺旋杆菌感染后大部分会引起胃黏膜的炎症 人体是难以将其自行清除而引起胃部疾病 2020 1 3 5 Hp发现者获诺贝尔奖 1982年 澳大利亚学者马歇尔 Marshall 和沃伦 Warren 首次分离出一种S形或弯曲形的细菌 helicobacterPylori Hp Hp与慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌 MALT淋巴瘤等疾病相关Hp与动脉硬化 贫血 ITP 某些皮肤病及内分泌疾病等相关2005年 Marshall与Warren获诺贝尔生理学和医学奖 2020 1 3 6 幽门螺杆菌 Hp 的特点 G 杆菌 单极多鞭毛 菌体螺旋弯曲 抗生素作用时可呈球形体样变化微需氧菌 5 8 型 含CagA和VacA两种基因 与胃病关系密切 型 不含CagA基因人 人间传播是唯一传播途径 口 口 胃 口 粪 口 2020 1 3 7 内容提要 幽门螺杆菌感染诊断方法 幽门螺杆菌感染与疾病 哪些人群需要抗HP治疗 根除HP的标准治疗方案 2020 1 3 8 幽门螺杆菌感染与疾病 Hp感染与消化系统疾病胃炎及胃癌消化性溃疡Hp与MALT淋巴瘤 Hp感染与其他消化疾病参与胆石的形成 是特发性胰腺炎的病因之一 Hp感染与非消化系统疾病 房颤 动脉粥样硬化血液系统疾病 口腔疾病 皮肤病甲状腺炎及糖尿病 Hp感染与消化系统疾病 2020 1 3 10 Hp感染与胃炎及胃癌 1994年WHO的国际癌症研究机构将Hp的感染列入胃癌的 类致癌因素 2020 1 3 11 Hp感染与消化性溃疡从一个不可治愈的疾病变成了可治愈的疾病 与Hp被根除有关 根除Hp可加速顽固性溃疡愈合 2020 1 3 12 MALT淋巴瘤患者中的Hp感染率达85 90 早期根除Hp MALT淋巴瘤可缩小或消失 Hp与MALT淋巴瘤 2020 1 3 13 Hp感染与其他消化疾病 Hp可参与胆石的形成 是特发性胰腺炎的病因之一 Hp感染与非消化系统疾病 2020 1 3 15 Hp感染与动脉粥样硬化 在冠脉与颈动脉粥样硬化斑块中可检测到HpDNA片段 Hp持续感染 炎症因子的激活与释放 Hp菌体热休克蛋白60 50抗原 抗体反应 细菌内毒素作用 血管内皮受损 C反应蛋白升高 ITP 2020 1 3 16 房颤与幽门螺杆菌相关 2020 1 3 17 Hp与血液系统疾病2007年10月中国Hp 庐山共识 及2012版HP共识已明确将不明原因的难治性贫血和ITP列入Hp根除的适应证 贫血Hp致胃体炎 影响铁的吸收Hp生长 利用血清铁 消耗血浆转铁蛋白ITP特发性血小板减少性紫癜Hp 特异性血小板抗体产生 2020 1 3 18 Hp感染与口腔疾病 牙周疾病与口臭口腔可能是Hp的第二居留地口腔感染是Hp根除失败或再感染的重要原因 2020 1 3 19 Hp感染与其他疾病 皮肤病慢性荨麻疹 表皮瘙痒 多形性红斑 酒糟鼻等甲状腺炎及糖尿病患者血清中有Hp IgG抗体 血清抗微粒体抗体水平也与抗Hp IgG水平正相关 2020 1 3 20 内容提要 幽门螺杆菌感染诊断方法 幽门螺杆菌感染与疾病 哪些人群需要抗HP治疗 根除HP的标准治疗方案 2020 1 3 21 尿素呼气试验 同位素示踪法13C UBT14C UBT 2020 1 3 22 尿素呼气试验 14C UBT 非侵入性诊断方法操作简便 快速 准确 阳性可确认现症感染可用于判断治疗后的Hp根除效果 停药4周后复查 一个月内接受过PPI 铋制剂 抗生素治疗者可出现假阴性结果5天内有上消化道出血 可致检查敏感性降低14C UBT不宜用于妊娠妇女及儿童 2020 1 3 23 快速尿素酶试验 RUT 利用胃活检标本中的Hp产生的尿素酶水解尿素产生NH4 发生指示剂反应快速 准确 阳性可确认现症感染 予以治疗侵入性诊断方法 需使用胃镜获取标本Hp在胃内呈灶状 非均匀性分布 假阴性观察时间需 1小时 提高阳性率近期接受过PPI 铋制剂 抗生素治疗者可出现假阴性结果 停药4周后复查 2020 1 3 24 血清学检查 Hp抗原 抗体检查 非侵入性诊断方法特别适用于临床流行病学调查和研究半年内未用过抗生素或未规范治疗过者 阳性可视为现症感染 2012年HP处理共识 不受抗生素 铋剂及PPI药物影响不适用于评估根除治疗的疗效 血清中Hp抗体并不随着Hp根除而迅速消失 2020 1 3 25 其他方法 组织学染色细菌培养免疫组织化学核酸原位杂交PCR相差显微镜检查均系侵入性诊断方法 2020 1 3 26 内容提要 幽门螺杆菌感染诊断方法 幽门螺杆菌感染与疾病 哪些人群需要抗HP治疗 根除HP的标准治疗方案 2020 1 3 27 讨论内容 抗HP治疗的适应症 哪些患者有抗HP治疗的适应症 依据 2020 1 3 28 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识 2012年 2020 1 3 29 幽门螺杆菌根除治疗适应证 根除Hp的益处 2020 1 3 30 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识 2012年 Hp阳性慢性胃炎伴消化不良的患者根除Hp治疗的益处 2020 1 3 31 内容提要 幽门螺杆菌感染诊断方法 幽门螺杆菌感染与疾病 哪些人群需要抗HP治疗 根除HP的标准治疗方案 2020 1 3 32 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 2012年 解读 幽门螺杆菌根除治疗方案 1 流行病学和耐药率调查 我国感染率40 60 六种抗生素耐药率 甲硝唑60 70 克拉霉素20 38 左氧氟沙星30 38 阿莫西林 呋喃唑酮和四环素1 5 2 标准三联疗法的根除率 PPI 克拉霉素 阿莫西林 PPI 克拉霉素 甲硝唑根除率 80 疗程从7天延长到10天或14天 根除率仅提高约5 抗菌药物的选择 阿莫西林 呋喃唑酮 四环素耐药率低 治疗失败后不容易产生耐药 可重复应用 克拉霉素 甲硝唑 氟喹诺酮类药物耐药率高 治疗失败后易产生耐药 原则上不可重复应用 2020 1 3 33 1 序贯疗法 前5dPPI 阿莫西林 甲硝唑后5dPPI 克拉霉素 甲硝唑2 伴同疗法 PPI 克拉霉素 甲硝唑 阿莫西林3 左氧氟沙星三联疗法PPI 左氧氟沙星 阿莫西林 铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美 伴同疗法需同时服用3种抗菌药物 不仅有可能增加抗菌药物的不良反应 还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小 除非有铋剂使用禁忌 否则不推荐伴同疗法 序贯疗法 左氧氟沙星三联疗法在我国无优势 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 2012年 解读 幽门螺杆菌根除治疗3 新疗法 幽门螺杆菌感染 序贯疗法VS标准三联疗法 2014年4月发表在 AmJGastroenterol 上的一项研究比较了序贯治疗 SQT 与标准三联疗法 STT 的幽门螺杆菌根除率 结果显示 SQT可能适合于单一克拉霉素耐药盛行的地区 但是当克拉霉素耐药与甲硝唑耐药同时存在时 SQT不能取得令人满意效果 序贯疗法在我国无优势 AmJGastroenterol 2014Apr 109 4 535 41 2020 1 3 35 Hp高耐药率的背景下 铋剂四联方案又受重视 铋剂四联方案 铋剂 PPI 四环素 甲硝唑2012年Maastricht 共识 1 克拉霉素低耐药率地区标准三联 铋剂四联2 克拉霉素高耐药率 15 20 地区首选铋剂四联 如无铋剂 推荐序贯疗法或伴同疗法铋剂的安全性 短期 1 2周 相对高的安全性 含铋混合制剂Pylera 枸橼酸铋钾 四环素 甲硝唑 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 2012年 解读 幽门螺杆菌根除治铋剂四联方案 经典铋剂四联方案的拓展 铋剂加入 1 PPI 阿莫西林 克拉霉素 2 PPI 阿莫西林 呋喃唑酮 3 PPI 阿莫西林 氟喹诺酮类药物组成四联提高根治率 克服克拉霉素耐药 2020 1 3 36 提示 2012欧洲Maastricht 及2012年全国幽门螺杆菌处理专家共识已推荐 含铋制剂的四联疗法作为一线治疗方案 即PPI 铋剂 二种抗生素 2020 1 3 37 根除方案推荐铋剂 PPI 两种抗菌药物组成四联疗法 优点 均有相对较高的根除率 任何一种方案治疗失败后 不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗 2020 1 3 38 青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案 2020 1 3 39 抗菌药物剂量和用法 抗菌药物餐后即服 2020 1 3 40 标准剂量PPI及铋剂用法用量 2020 1 3 41 根除治疗的疗程 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效 故推荐的疗程为10d或14d 放弃7d方案 患者治疗总疗程10 14天 合理的 2020 1 3 42 抗HP治疗的基本原则 1 强调个体化治疗方案 药物和药物的选择需考虑 既往抗菌药物应用史 克拉霉素 左氧氟沙星 甲硝唑易耐药吸烟 降低疗效药物过敏史 阿莫西林潜在不良反应 根除适应证 PU根除率高于非PU 不同适应证获益的差异 伴随疾病 影响药物代谢 排泄 增加不良反应 和年龄 高龄者药物不良反应多 而某些根除适应证的获益降低 2 根除治疗前停服PPI不少于2周 停服抗菌药物 铋剂不少于4周 如补救治疗 建议间隔2 3月 3 告知根除方案中潜在的不良反应和服药依从性的重要性 4 抑酸剂在根除方案中起重要作用PPI抑酸作用受药物作用强度 宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响 选用作用稳定 疗效高 受CYP2C19影响较小的PPI 如埃索美拉唑 雷贝拉唑 可提高根除率 2020 1 3 43 两次治疗失败后的再治疗 两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大 再次评估根除治疗的风险 获益比 如 胃MALT淋巴瘤 有并发症的消化性溃疡 有胃癌危险的胃炎 严重全胃炎 胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎 有胃癌家族史者 获益较大 需评估已用药物 分析可能失败原因的基础上 精心设计 如有条件 药敏试验 2020 1 3 44 影响疗效的因素 Hp具有人群和家庭聚集现象Hp感染或再感染的危险因素较差的经济状况 较差的卫生条件 较低的受教育水平 拥挤的生活环境药物的选择 剂量 疗程 服药方法在Hp根除治疗前2周使用过PPI类抑酸药物或抗生素 影响细菌活性 降低根除率 小结 HP治疗方案的设计需依据药敏史 用药史 地区耐药情况 精心设计 如有条件 行药敏试验 忌方案模式化 千篇一律 治疗成功率 不良反应发生率与病人本身有关 也与选药相关 Hp补救治疗 避免使用同种抗生素 治疗10 14天培养和灵敏度试验的作用 2020 1 3 45 2020 1 3 46 关键问题 青霉素过敏 大环内酯类接触史 四联序贯 LOAD 四