「头部外伤（优质参考）」.doc

入院 记 录 姓名：郑福平 出生地：江西玉山 性别：男 民族：汉 年龄：65岁 入院日期：2012年05月17日 婚姻：已婚 记录日期：2012年05月17日 职业：退休医师 病史陈述者：患者本人 工作单位：临湖中心卫生院 住址：玉山临湖镇杨宅村 主诉：头部外伤并出血10分钟余。 现病史：患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。 既往史：平素体健，预防接种史不详。否认有高血压、糖尿病史；否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史；无外伤手术史；无药物食物过敏史，无输血史。 个人史：生于原籍，长期居住本地，生活在血吸虫疫区，但否认有血吸虫病史。无不良嗜好。家庭生活及居住条件良好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女，爱人及女儿均体健。 家族史：家人均体健，否认家族中有遗传病患者。 体温：36.8 脉搏：92次/分 呼吸：24次/分 血压：130/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，急性面容，扶入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形；巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm2.0 cm的头皮血肿，外耳廓无畸形，外耳道无分泌物异常，乳突无压痛；鼻外形正常，无出血；牙龈无溃疡出血，双侧扁桃体不肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓无畸形，呼吸运动平稳，肺区叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，不弥散；无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦,无静脉曲张，未见肠型及蠕动波；腹壁柔软，肝、脾肋下未触及；叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音正常，4-6次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。 外科情况：神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm2.0 cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。 辅助检查：暂缺。 入院诊断： 1、右颞部头皮裂伤； 2、头皮血肿。 医生签名： 2012年05月17日 病程记录 2012年05月17日10：30A 患者郑福平，男性，65岁，已婚，汉族，江西省玉山县人。因头部外伤并出血10分钟余入院。患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。入院查体：体温：36.8 脉搏：92次/分 呼吸：24次/分 血压：130/80mmHg。神志清楚，急性病容，扶入病房，自动体位，检体合作，全身皮肤、粘膜，未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结无肿大及压痛；右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm2.0 cm的头皮血肿，咽部无充血，无脓性分泌物，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。两肺呼吸音清晰，两下肺未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于正常范围，心浊音界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无异常，神经系统检查未引出阳性体征。辅助检查：暂缺。 初步诊断：1、右颞部头皮裂伤；2、头皮血肿。 诊断依据： 1、65岁男性患者，头部外伤并出血10分钟余； 2、神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm2.0 cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。 鉴别诊断：1、弥散性轴索损伤：主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长，昏迷主要原因是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，若累及脑干，病人可有一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失或同向疑视等，神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷，CT可见大脑皮层与髓质交界处，脑干内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状改变。本例患者可排除。 2.急性硬膜外血肿：典型患者伤后可出现昏迷清醒再昏迷，头颅CT可见颅骨内板下梭形高密度影，本例不符。 诊疗计划： 1、按外科级护理； 2、软食； 3、清创缝合术； 4、抗炎、营养脑细胞等对症支持治疗； 5、密切观察病情变化。 2012年05月17日10：10Am 清创缝合记录 患者因头部外伤并出血10分钟余入院。急诊在局麻下行头部伤口清创缝合术，以生理盐水、双氧水冲洗，碘伏消毒后，以2利多卡因局部麻醉后，间断缝合伤口，手术顺利，与家属谈明，术后可能出现伤口感染，异物存留，二期缝合可能，家属表示理解，术后抗炎、止血等治疗。 2012年05月18日 8：00Am 叶武清院长查房记录 叶武清院长查房：病例特点：因头部外伤并出血10分钟余入院；神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm2.0 cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。根据以上特点，患者目前诊断明确，继续给予抗炎、营养脑细胞等对症治疗。 2012年05月19日 8：00Am 患者精神尚可，食欲一般，睡眠好，大小便正常，仍感头痛头昏，无恶心呕吐。体查：神志清楚，呼吸平稳，心肺无主征，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，伤口干燥，无脓血性分泌物，继续原来的各项治疗。 2009年12月8日 9：00Am 患者精神尚可，食欲一般，睡眠好，大小便正常，头痛头昏有所好转，无恶心呕吐。体查：神志清楚，呼吸平稳，心肺无主征，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，伤口干燥，无脓血性分泌物，继续给予抗炎等治疗。家属今要求自动出院，出院嘱：注意休息，加强营养，伤口4天后拆线。 2009年10月8日 8：00Am 患者一般情况可，咳嗽有所好转，无发热，仍感人软，饮食可，大小便正常。查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸音稍粗糙，右下肺可闻及湿性罗音，心腹未及异常。今日继续抗炎等对症治疗。 2009年10月9日 8：00Am 患者一般情况可，咳嗽明显好转，无发热，仍感人软，饮食可，大小便正常。查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸音稍粗