安眠药中毒护理查房2.ppt

安眠药中毒的护理查房 2017 2 20 病例讨论 2 病史 患者 张文英 女 86岁 因 自服思诺思舒乐安定后昏睡6小时 入院 患者6小时前未知原因下自行一次吞服舒乐安定30粒 思诺思约20粒 后昏睡 家属发现后叫120入我院急诊科 2017 01 29行第一次血液灌流 2017 01 30行第二次血液灌流 2017 01 30接危急值 APTT 154 8sec 考虑血滤肝素化处理引起 考虑消化道出血 2017 01 31经过鱼精蛋白泵入 口服凝血酶冻干粉等止血治疗后 复查凝血功能 APTT正常 2017 02 02转消化科继续治疗 入院查体 3 入院查体 神志昏迷 双侧瞳孔等大等圆 光反应存在 皮肤巩膜无黄染 双肺听诊呼吸音粗 双下肺闻及罗音 心律齐 心界无扩大 未及病理性杂音 腹平软 无压痛反跳痛等 患者既往有冠心病 高血压 腔隙性脑梗塞病史 具体不详 否认糖尿病 肾病等病史 无过敏史 相关检查 4 相关检查 2017 01 29我院心电图示 起搏器心律 ST T改变 2017 01 29我院胸片示 支气管炎改变 化验报告提示 三大常规 生化 凝血功能均异常 定义 5 安定中毒是安眠药中毒的简称 安定药具有安定 松弛横纹肌及抗惊厥作用 大剂量可使中枢神经系统及心血管抑制 由于肌肉松弛而引起呼吸障碍 为严重的合并症 由于心血管及呼吸抑制 可发生呼吸停顿 低血压 心肌停搏 镇静催眠药物的分类 1 发病机制 临床表现 实验室检查 治疗原则 2 3 4 5 疾病相关知识 Contents 镇静催眠药物的分类 9 一 苯二氮卓类1 长效类 半衰期 30小时 氯氮卓 地西泮 氟西泮2 中效类 半衰期6 30小时 阿普唑仑 奥沙西泮 替马西泮3 短效类 半衰期 6小时 三唑仑 二 巴比妥类1 长效类 作用时间6 8小时 巴比妥 苯巴比妥2 中效类 作用时间3 6小时 戊巴比妥 异戊巴比妥 布他比妥3 短效类 作用时间2 3小时 司可巴比妥 硫喷妥 三 非巴比妥类非苯二氮卓类水合氯醛 格鲁米特 甲丙氨酯 四 吩噻嗪类 抗精神病药 氯丙嗪 硫利达嗪 奋乃静 氟奋乃静 三氟拉嗪等 镇静催眠药为脂溶性 易在消化道吸收 其吸收 分布 代谢 排出过程和起效作用时间与药物脂溶性有关 脂溶性强者易通过血脑屏障 起效快 药效短 多数镇静催眠药及其代谢产物可通过胎盘屏障 也可由乳汁排泄 Part 01 发病机制 药物代谢 01苯二氮卓类 02巴比妥类 此类药物分布容积大 脑 肝 肾和脂肪组织中浓度较高 作用持续时间与药物吸收 体内分布和再分布有关 口服巴比妥类清除半衰期24h以上 短效和中效类脂溶性强 迅速透过血脑屏障 起效快 持续时间短 脂溶性高的巴比妥类主要通过肝脏微粒体酶代谢失活 与葡萄糖醛酸结合后经肾脏排出 脂溶性低的巴比妥类主要经肾脏排出 因肾小管再吸收后排泄慢 作用时间长 中短效巴比妥类血药浓度 30mg L和长效血药浓度80 100mg L时 出现毒性作用 11 口服吸收快 约1h达血药峰浓度 平均3h达作用高峰 其中三唑仑吸收最快 此类药物血浆蛋白结合率高 分布容积变化大 脂溶性高的药物迅速分布于血液和中枢神经系统 并蓄积于脂肪组织 作用持续时间短 对中枢神经系统抑制作用降低 在肝脏微粒体氧化系统经羟化 去甲基和葡萄糖醛酸结合失活 经肾脏排泄 连续应用BZD可引起药物依赖 与其他镇静催眠药合同有协同作用 药物代谢 03非巴比妥非苯二氮卓类 该类药物大多通过肝细胞微粒体氧化酶系统代谢 水合氯醛经肝脏乙醇脱氢酶降解成三氯乙醇 再氧化成三氯醋酸 新生儿清除半衰期长 乙氯维诺脂溶性高 进入体内后主要分布于脂肪和脑组织 90 在肝脏代谢 其余由肾脏排出 格鲁米特脂溶性高 能迅速进入脑组织 甲丙氨酯能透过胎盘 由乳汁排泄 主要在肝脏转化成无活性的代谢产物 甲喹酮是一种脂溶性低的碱性药物 70 90 与血浆蛋白结合 其余分布于肝脏 脑和脂肪组织 代谢产物随尿排出 小部分由胆道和粪便排出 乳腺癌病因 05 12 Part 02 中毒机制 中毒机制 14 01苯二氮卓类 中枢神经系统内BZD受体分布于脑皮质 边缘系统 中脑 脑干和脊髓 目前将BZD受体分为 1 2和 3三个亚型 1受体主要分布在感觉运动区 有镇静催眠作用 2主要分布于边缘系统 有抗焦虑和抗惊厥作用 3作用尚不清楚 BZD与中枢神经系统特异性受体结合发挥作用 其受体与GABA受体和氯离子通道组成的蛋白复合物位于神经细胞表面 GABA是中枢神经系统一种抑制性神经递质 BZD与特异性受体结合可易化GABA与其相应受体结合 导致氯离子通道通透性增加 促进氯离子内流和细胞膜超极化 引起GABA介导的抑制作用 02巴比妥类 巴比妥类对中枢神经系统有广泛抑制作用 对脑干 特别是网状激活系统 小脑和脑皮质作用明显 可抑制延髓呼吸和血管运动中枢 血巴比妥类浓度升高直接开放氯离子通道 呈现拟GABA作用 大剂量巴比妥类尚可抑制自主神经节冲动传递和神经效应器及骨骼肌神经肌肉连接处对乙酰胆碱反应 巴比妥类中毒程度与剂量有关 短效类中毒剂量为3 6g 长效类中毒剂量为6 10g 摄入10倍以上催眠剂量时 可抑制呼吸致死 03非巴比妥非苯二氮卓类 NBNB对中枢神经系统作用与巴比妥类相似 Part 03 临床表现 临床表现 01苯二氮卓类中毒 此类药物中毒出现记忆力减退 幻觉 发音困难 眼球震颤 共济失调 惊厥 昏睡 昏迷 呼吸抑制 体温降低 反射减退 偶可发生急性肌张力障碍 但很少死亡 老年体弱者易发生晕厥 同时摄取其他中枢抑制药 吗啡或乙醇时 可使其毒性增强 16 02巴比妥类 轻或中度中毒注意力 记忆力和判断力减退 出现欣快感 情绪不稳定 言语不清 辨距障碍 眼球震颤 共济失调和嗜睡 重度中毒昏迷 瞳孔缩小或正常 低氧血时瞳孔扩大 脑干 角膜 眼心及眼前庭反射对称性减低或消失 能诱发去皮层或去大脑强直状态 肌张力降低 深部腱反射降低或消失 胃肠蠕动功能减退或肠梗阻 血压降低或休克 病人常死于呼吸或循环衰竭 昏迷时间长时易合并肺炎和静脉血栓形成等 临床表现 17 03非巴比妥非苯二氮卓类 水合氯醛顿服水合氯醛10g以上可引起严重中毒 轻 中度中毒者表现嗜睡和共济失调 重度中毒者出现昏迷 呼吸和循环衰竭 水合氯醛中毒引起的心律失常和肝 肾衰竭与氯代烃类中毒时表现相似 格鲁米特轻中度中毒主要表现为动作失调和嗜睡 重度中毒发生昏迷可持续36 38h 也可长达100h 同时可出现呼吸抑制 低血压 休克和抗胆碱能综合征 甲丙氨酯轻度中毒不易与其他镇静催眠药中毒鉴别 重度者常出现中枢神经系统 呼吸抑制和严重低血压 甲丙氨酯耐受者 血药浓度不能完全反映临床状态 甲喹酮中毒时出现锥体系征 如肌张力增强 腱反射亢进 肌阵挛和抽搐等 甲喹酮中毒时对呼吸和心血管抑制作用较轻 实验室检查 18 药物浓度测定尿液药物定性测定有助于诊断 血 尿或分泌物中药物浓度与病情严重程度和预后无关 其他检查严重中毒患者需检查动脉血气 血糖 电解质和肝 肾功能等 Part 04 治疗要点 治疗要点 20 一 紧急处理对昏迷病人首先静脉注射葡萄糖溶液和纳络酮进行治疗性诊断 有呼吸衰竭者 进行气管内插管 保持气道通畅 吸氧 据情进行机械通气 低血压或休克患者首先纠正低血容量 静脉快速输注生理盐水1 2L 无效时 静脉输注多巴胺 初始2 5 g kg min 或去甲肾上腺素2 g min 维持收缩压在90mmHg以上 副作用包括惊厥 心律失常 诱发BZD撤退和使颅脑创伤患者颅内压升高 治疗要点 二 促进毒物排出 洗胃摄入巴比妥类1h内中毒者 应积极洗胃 胃排空延迟者 中毒数小时后仍可洗胃 活性炭活性炭能有效吸附消化道内镇静催眠药 反复多次应用能有效清除胃肠道药物 起到消化道透析作用 首次剂量1 2g kg 2 4h可重复应用0 5 1 0g kg 直至症状改善 强化利尿巴比妥类为弱酸性物质 碱化尿液可促使长效巴比妥类离子化 减少肾小管重吸收 促使肾脏药物排泄 对短 中效巴比妥类中毒无效 强化利尿应在血容量恢复后进行 碳酸氢钠1 2mmol kg静脉输注 继而5 葡萄糖溶液1000ml加入5 碳酸氢钠100 150ml 以200 300ml h速度输注 维持尿量1 2ml kg min 尿液pH7 8和血液pH7 5 7 55 透析和血液灌注长效巴比妥类中毒者血液透析效果好 非水溶性 血浆蛋白结合率高的巴比妥类或其他镇静药中毒者应用血液灌注疗效更好 血液透析和血液灌注能明显降低苯巴比妥半衰期 缩短昏迷时间和改善心血管功能 血流动力学不稳定 常规治疗效果不佳者选用透析或血液灌注 血液透析对BZD中毒无效 三 解毒药巴比妥类无特效解毒药 氟马西尼是相对特异的BZD受体竞争性拮抗药 其半衰期约57分钟重复给药 方法为 单纯BZD中毒 氟马西尼0 2mg静脉注射30秒以上 通常有效治疗量为0 6 2 5mg 总量5mg无效时 应除外多种药物 其他中枢神经系统抑制药中毒 或器质性脑病 混合药物中毒 氟马西尼总量2mg 无效者增至5mg 逆转BZD的镇静作用 氟马西尼0 2mg静脉注射15秒以上 每分钟重复 总量1mg 三环类抗抑郁药过量 长期应用BZD控制癫痫 颅内压增高和BZD过敏病人禁用氟马西尼 BZD中毒前同时应用下列药物 如可卡因 锂制剂 异烟肼 单胺氧化酶抑制药 环孢素 丙氧芬 安非拉酮和甲基黄嘌呤 BZD心理依赖 癫痫和头部创伤接受BZD治疗时慎用氟马西尼 副作用包括惊厥 心律失常 诱发BZD撤退和使颅脑创伤患者颅内压升高 治疗要点 Part 05 相关知识 血液灌注 洗胃 血液灌注 定义 24 血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中 以清除某些外源性或内源性毒素 并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法 目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒 1 建立动 静脉通道及肝素化法 同血透 2 血液灌流装置由灌流罐 吸附剂 微囊膜组成 目前用于临床的主要有白蛋白火棉胶包裹活性炭 丙烯酸水凝胶包裹活性炭和醋酸纤维包裹活性炭等 活性炭通常是8 14目的椰壳炭 3 将患者的动 静脉分别与血液灌流装置的动 静脉管道相连接 利用血泵维持血液流速200ml 分左右 每日或隔日一次 每次2 3小时 直至临床症状好转 方法 血液灌注的应用领域 25 一 肾病领域血液灌流能有效去除血液内肌酐 尿酸 中分子物质 酚类 胍类 吲哚 有机酸及多种药物 但不能去除尿素 磷酸盐 水分及电解质 因此治疗尿毒症时 一般应与HD联用 即组合型人工肾治疗方式 HD HP 即血液透析 血液灌流器 推荐治疗方案 治疗原则 预防为主 治疗为辅 对终末期肾病患者进行常规HD的基础上 根据患者的病情选择以下两种治疗方案的其中一种进行HD HP 1 常规治疗方案 使用的第1个月每周治疗1次 持续1个月后每2周治疗1次 待病情得到完全改善后改为维持治疗方案 适应症 透析年数较长 1年 已出现并发症 皮肤瘙痒 周围神经病变等 的患者 2 维持 预防 治疗方案 每2 4周治疗1次 适应症 透析年数比较短 1年 没有并发症或并发症轻微的患者 经常规治疗方案后病情已稳定的患者 其他领域1 各种毒物或药物中毒2 肝性脑病 高胆红素血症 药物或毒物导致的各种肝损害3 全身炎症反应综合征 脓毒症 多器官功能障碍综合征4 类风湿性关节炎臭氧自体血回输 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 液灌注的应用领域 洗胃 定义 洗胃是指将一定成分的液体灌入胃腔内 混和胃内容物后再抽出 如此反复多次 其目的是为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔 临床上用以胃部手术 检查前准备 对于急性中毒如短时间内吞服有机磷 无机磷 生物碱 巴比妥类药物等 洗胃是一项重要的抢救措施 洗胃术可分为胃管法 洗胃器法和电动洗胃机法等数种 分类 1 催吐洗胃术呕吐是人体排除胃内毒物的本能自卫反应 因催吐洗胃术简便易行 对于服毒物不久 且意识清醒的急性中毒患者 除外服腐蚀性毒物 石油制品及食管静脉曲张 上消化道出血等 是一种现场抢救有效的自救 互救措施 2 胃管洗胃术就是将胃管从鼻腔或口腔插入 经食管到达胃内 先吸出毒物后注入洗胃液 并将胃内容物排出 以达到消除毒物的目的 口服毒物的患者有条件时应尽早插胃管洗胃 不要受时间限制 对于服大量毒物在4 6小时之内者 因排毒效果好且并发症相对少 故应首选此种洗胃方法 1 经口摄入有毒物质凡经口摄入各种有毒物质 如农药 过量药物 食物中毒者 为迅速清除毒物 均应尽早尽快洗胃 2 检查或术前准备幽门梗阻伴大量胃液潴留患者需做钡餐检查或手术前的准备 急性胃扩张需排出胃内容物减压者均宜置入导管抽吸及灌洗 3 对摄入强腐蚀剂 如强酸强碱 的患者禁忌洗胃 存在食管静脉曲张 主动脉瘤患者洗胃应慎重 适应症与禁忌症 常见的洗胃液的应用 1 洗胃时间掌握总的原则为愈早愈好 尽快实施 一般原则服毒后4 6个小时内洗胃最有效 但有些患者就诊时已超过6小时 仍可考虑洗胃 以下因素可使毒物较长时间留在胃内 患者胃肠功能差 使毒物滞留胃内时间长 毒物吸收后的再吸收 毒物进入胃内较多 有的毒物吸收慢 如毒物本身带有胶囊外壳等2 洗胃时每次灌注量不宜过多 一般每次灌入300 500ml即应进行抽吸 尤其是应用电动机正压送入洗胃液时应严密观察 当达到500ml时即关闭正压及改为负压吸引 切忌开机后操作者即开现场 以防灌注量过大引起急性胃扩张甚至胃穿孔 一次灌注量过多还易造成多量毒物进入肠内 致毒物吸收增多 应用电动洗胃机还应随时向瓶内添加洗胃液 以免向胃内送入多量空气 溃疡病合并油门梗阻洗胃时 一次灌洗量应少 压力应低 防治出现穿孔或出血 3 凡呼吸停止 心脏停搏患者应先行心肺复苏 再行洗胃术 洗胃前应检查生命体征 如有缺氧或呼吸道分泌过多 应先吸取痰液 保持呼吸道通畅 再行洗胃术 在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化 如病人感觉腹痛 流出血性灌洗液或出现休克现象 应立即停止洗胃 4 首次灌洗后抽出液应留取标本送入有关化验 以鉴定毒物品种 便于指导治疗 洗胃的注意事项 潜在并发症 31 相关因素 由于化疗的骨髓抑制 导致白细胞下降 护理措施 白细胞减少患者容易疲倦 护理治疗最好集中进行 让患者有足够的休息时间 指导患者多进食高蛋白 高能量 易消化的饮食 提高自身抵抗力 根据患者的血象结果采取保护性隔离 11 16血常规白细胞2 2x10采取一般保护性隔离 主要是限制来访 病人戴口罩 病房内每日空气消毒 遵医嘱予瑞白200ug 皮下注射 QD 11 18WBC 1 5x10v9 L 11 21WBC 14 5x10医嘱暂停瑞白皮下注射 继续观察 严格无菌操作 更换深静脉的敷贴 由于患者易出汗 穿刺部位老是出现红 痒的症状 考虑可能会发生导管相关性的感染 因此提前将深静脉拔除 护理问题及相关因素 32 相关因素 与担心手术造成身体外观改变和预后有关 护理措施 1 要关心 体贴病人 了解病人的心理状态 给予心里护理 2 向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识 增强病人的治疗信心 3 提供安静舒适的环境 配合医生适当使用镇静止痛药物 4 术后 及化疗期间 与患者多沟通 改善病人不良的情绪 保证休息与睡眠 使机体处于接受手术的最佳状态 护理评价 病人焦虑减轻 情绪稳定 二 焦虑 身体活动障碍 33 三 身体活动障碍 相关因素 与手术影响手臂和肩关节的活动有关 护理措施 1 术后严密观察生命体征 心率变化 防止休克发生 胸骨淋巴结清除的病人 注意有无气胸的发生 2 观察术侧上肢远端血液循环 若出现皮肤青紫 脉搏不能触及 应及时调整绷带的松紧度 3 指导家人加强陪护 协助其日常护理 护理评价 病人情绪稳定 末梢循环良好 自我形象紊乱 34 四 自我形象紊乱 相关因素 与乳房切除及化疗致脱发有关 护理措施 1 加强心理护理 由于乳腺癌术后影响病人的形体美 因此病人情绪极其低落 表现出烦躁 自卑 甚至缺乏治疗信心 护士应主动与病人沟通 2 建立良好的护患关系 勤巡视 多交谈 介绍治疗的必要性和重要性 宣教化疗和放疗的不良反应及其并发症的预防措施 3 乳房外形矫正与护理 指导患者选择与健侧乳房大小相似的义乳 固定在内衣上 当癌症复发几率很小时 可实施乳房重建术 护理评价 患者现在能适应乳房切除后的身体改变 知识拓展 35 一 CVC的相关知识二 化疗药物的相关知识 深静脉置管的日常维护 36 CVC的日常维护 留置期间并发症及处理健康教育日常维护与使用 中心静脉置管并发症及处理 37 中心静脉置管并发症及处理1 空气栓塞处理 立即取头低足高左侧卧位 给予高流量氧气吸入 立即通知医生 严密监测病情变化 给予对症处理 给予心理支持 38 中心静脉置管并发症及处理 2 导管相关性感染临床表现穿刺局部皮肤发红 有渗出物 病人发热 寒颤 甚至休克 导管细菌培养阳性 处理 1 局限于出口部位的感染可用局部处理 如温热湿敷 金霉素软膏 增加局部护理次数 2 严重者立即拔管 3 遵医嘱使用抗生素导管相关性感染重在预防1 严格无菌操作2 一般留置时间为15 30天 最新报道 若穿刺部位皮肤情况尚可 也能抽到回血 并且病人主诉无不适 可以适当的延长置管的时间 3 加强对患者的宣教 39 中心静脉置管并发症及处理 处理 1 正确封管及导管肝素化预防 2 用内含尿激酶20000u 2ml的注射器反复抽推 待导管内血块溶解后抽出血块 3 更换导管 3 导管堵塞原因1 静脉导管内血液凝固2 静脉导管扭曲或受压3 输液系统内出现异物阻塞4 留置导管的静脉血栓形成 分类1 部分堵塞 能通过导管输液而不能抽回血 2 完全堵塞 既不能输液也不能抽回血 日常维护与使用 40 日常维护与使用敷料更换1 评估 每天对穿刺点进行视诊和触诊 了解有无触痛及感染征象 注意观察穿刺点局部皮肤有无红 肿 热 痛 渗血及脓性分泌物等炎性反应 穿刺点定时消毒 用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期 穿刺部位一旦被污染 应立即严格消毒 立即更换 更换透明贴膜时 应自下而上换膜 防止导管脱出2 常规至少每7天更换一次无菌透明敷料 诺有内固定 必须使用无菌胶带 3 如敷料有潮湿 污染 渗血 渗液 完整性受损或被揭开 需及时更换 4 更换辅料时 脱出的导管不应被重新送入 5 在敷料的标签纸上标注 留置针穿刺时间 更换敷料时间 操作者姓名 病例讨论 41 日常维护与使用 42 日常维护与使用敷料更换1 评估 每天对穿刺点进行视诊和触诊 了解有无触痛及感染征象 注意观察穿刺点局部皮肤有无红 肿 热 痛 渗血及脓性分泌物等炎性反应 穿刺点定时消毒 用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期 穿刺部位一旦被污染 应立即严格消毒 立即更换 更换透明贴膜时 应自下而上换膜 防止导管脱出2 常规至少每7天更换一次无菌透明敷料 诺有内固定 必须使用无菌胶带 3 如敷料有潮湿 污染 渗血 渗液 完整性受损或被揭开 需及时更换 4 更换辅料时 脱出的导管不应被重新送入 5 在敷料的标签纸上标注 留置针穿刺时间 更换敷料时间 操作者姓名 病例讨论 43 冲管及封管 44 冲管及封管 1 每次静脉输液 给药前须确定导管在血管内 用生理盐水脉冲式冲洗导管 先回抽看有无回血 见回血方可输液 输注血液或血制品以及TPN 脂肪乳剂 甘露醇前后用20ml溶液脉冲式冲管 如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时 每4小时用生理盐