十八个核心制度.docx

第一部分 医疗核心制度首诊医师负责制度一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人不得以任何形式和理由延误、推诿或拒诊病人，而应热情接待，及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，认真书写病历，并对患者的转科、转院等工作负责到底。二、若属休克、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等急危重症病人，首诊医师必须按院前院内急救流程作好急救抢救后，再及时联系相关科室，确保病人得到及时救治，同时向上级医师汇报，并通过急诊绿色通道指派专人护送入院。三、首诊医师对确需住院又不宜搬动或有可能在入院途中发生生命危险的病员，应首先就地抢救，待病情稳定条件允许转送时方可派专人护送至住院部，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病区。四、各临床科室(病区)对未办住院手续，而又需紧急抢救的病人，应先抢救，再办住院手续，病区医师不得以未办住院手续等理由而拒绝抢救或延误抢救时间。五、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科主任协助处理或组织会诊，经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师交接病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。六、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。七、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或院总值班协调解决，不得推诿。八、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。九、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。凡需住院的病员，首诊医师应力求做到诊断正确，按专科病区收治。若属危急病人，医师应在入院证上注明“危”或“急”字样，以引起重视。十、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务科或院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十一、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十二、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房的内容：1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。六、院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。三、急诊会诊：可以电话或书面邀请急会诊，被邀请的人员必须在10分钟内到达进行会诊，不得以未收到书面会诊单为借口拒绝急会诊；会诊医师需带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。应邀参加急会诊医师如遇特殊原因不能到场时，应委托本专业、资质相当的医师参加，不能延误急会诊。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。应在一览卡上作相应标记（特级以红色标记、一级兰色标记、二、三级不作标记）一、特级护理：适用对象：1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2重症监护患者；3各种复杂或者大手术后的患者；4严重创伤或大面积烧伤的患者；5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1严密观察患者病情变化，监测生命体征；2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3根据医嘱，准确测量出入量；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5保持患者的舒适和功能体位；6实施床旁交接班。二、一级护理：适用对象：1病情趋向稳定的重症患者；2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1每小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5提供护理相关的健康指导。三、二级护理：适用对象：1病情稳定，仍需卧床的患者；2生活部分自理的患者。护理要点：1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5提供护理相关的健康指导。四、三级护理：适用对象：1生活完全自理且病情稳定的患者；2生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4提供护理相关的健康指导。附：死亡病员料理事项1经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6整理病案，完成护理记录。值班和交接班制度一、医师值班与交接班：1各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少、单独或联合值班。值班医师必须坚守岗位、履行职责，保证医疗工作的持续安全运行。2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病区，了解危重病员情况，并做好床前交接。每次交接班必须认真实行三交接（书面、口头、床旁）。坚持交不清不接。接不清不走的原则。3各病区医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本中。4值班医师负责处理科室各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查按时完成病历书写，给予必要的医疗处置。重点观察、及时处理危重、手术及新入院病人，并作好病程记录。遇有疑难问题、抢救任务时，要及时向上级医师请示报告。5每日晨八点一刻集体交接班，科室（包括急诊科、麻醉科等）全体医护人员必须参加，集体听取交班报告。由夜班护士报告病员流动情况和新入院、危重病员与护理有关的事项。值班医师重点报告新入院、危重、手术病员的病情诊断及特殊检查病员病情变化，并交清尚待处理的工作；危重病员应向经治医师床旁交接班,双方必须当面交接。6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往就诊。如有急事临时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。值班医师一般不脱离日常工作，值班次日应处理完日常工作后下班休息。7交接班本的基本内容：交接班记录项目应认真填写，双方签字。病人动态：病员总数、出入院、死亡、转科、手术（分娩）和病危人数；医疗动态：新病员的诊断、病情（胎儿胎心）、治疗、主要医嘱（抢救、手术）和执行情况；特殊治疗，特殊检查、穿刺、输血、临时输液以及送留各种检验标本等情况及注意事项。8其他应交接的内容：病员、家属及陪伴反映比较强烈的意见和问题，有可能导致医疗争议的苗头以及科室间需协调的关系、科室安全等应根据情况作详细解释或简要的说明，如果不宜在交班会上说明的特殊问题，应在交班会后立即向科主任报告。9危重病员床旁交接班必须做到：交接班前，值班医师应巡视病房，了解危重病员情况，交接班时需有主治医师或以上人员参加；交接班医师双方必须到场共同查看病人；详细交接病员诊断，重要检查结果，抢救措施，用药情况，抢救预后的估计，目前存在问题及医患沟通情况等。二、护士值班与交接班：1病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。三、药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。疑难病例讨论制度为了进一步提高医疗质量，减少误诊，漏诊，提高疑难危重病人的诊断、治疗质量水平，制定本制度。一、凡系诊断不明确（危重病人入院大于一周未确诊、待诊病人入院大于二周未确诊的），或治疗困难、或病情危重病人或有经验教训可吸取的病例，均应进行疑难、危重病例讨论。由医疗组长提出，本病区进行讨论，如病区讨论后仍不能解决问题时，应向大科主任汇报，提交大科讨论；仍不能解决问题或诊断不明的应及时向医务科汇报，请全院有关科室的专家联合讨论。二、疑难、危重病例讨论由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。参加疑难、危重讨论的人员，由科室负责人根据具体情况决定。三、疑难病例讨论内容以诊断为主，危重病例讨论内容以治疗为主。四、疑难危重病例讨论程序1由主管医师准备讨论病人的相关资料（包括检验、检查结果及影像片等），讨论时由主管医师汇报病情摘要、入院诊断、治疗经过，提出讨论目的。2由主管医师按会议记录要求如实记录每个参会人员的发言。3将主持人小结意见记录于病历中的“疑难危重讨论记录”上，由医疗组长确认签字后纳入病历。五、注意事项：科室要指定专人保管“疑难危重病例讨论记录本”，未经有关院长或医务科同意，任何人员不得查阅及摘录。急危重患者抢救制度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院有关规定及时报告医务科或院总值班。二、对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救，按常规向家属或单位发出病危通知单，并对病情危重性进行必要的讲解，将告知内容如实记入病程记录中，让家属在病危通知单上签名。三、在抢救中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致，诊断准确，及时进行救治、记录完整，对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。上级医师应在15分钟内到达现场，并亲自到床旁指导和协助抢救，遇有疑难问题需要外请专家协助时，需经科主任同意后，上报医务科或院总值班负责组织安排专家会诊讨论。危重病人应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。四、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等，并提供诊断依据。五、科室或病区的抢救药品、器材定点定位放置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理、补充工作。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法等。各辅助部门及其它有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。六、各有关科室遇有危重病人之检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。七、护士应及时、准确执行医嘱。对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍，抢救结束后医师应即刻据实补记医嘱。八、对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救，待病情稳定后再由医护人员护送到病房，对需立即行手术的病员应在诊断确立后立即送达手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。九、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人消毒隔离，严防事故和交叉感染发生。十、主管医师（主管医师不在时，由值班或参加抢救医生）在当日病程志中应准确、及时、完整记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救病人未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。十一、各病室应建立抢救登记本，由主管医师或值班医师扼要记录抢救病员的情况，抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。抢救登记本由科室保管。十二、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报相关职能部门或医院总值班，相关部门安排专人协调抢救事宜。十三、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要求实事求是，如实报告病例情况。十四、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。十五、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。术前讨论制度为保证病人手术安全，提高手术质量，保证医疗安全，特制定本制度。一、术前讨论的手术范围：1各手术科室开展的二级及二级以上手术；2可能致畸、致残的手术；3. 有严重内科合并症或其他科疾病的手术；4疑难、危重病人的手术；5可能涉及医疗争议、纠纷的手术；6对疾病治疗效果不佳、同一疾病（部位）多次手术或非计划再次手术；7特殊人群的手术：高干、老红军、少数民族、外宾、劳动模范及其他有较大社会影响的人等；8新开展的手术。二、术前讨论程序：1主管医师提前进行各种必要的检查并做好一切准备，详细介绍病史，对诊断依据（鉴别诊断）、手术适应症（包括手术指征、有无禁忌症或反指征）、手术方式、术中注意事项（是否备血、备血量，是否为稀有血型）及其他可能发生的问题、麻醉方式的选择、围手术期抗生素的应用等进行认真分析，要做出结论性意见，科主任签字。2主管医师应在术前邀请主任（副主任）医师、科主任或麻醉医师、护士长、护士及有关人员查看病人，由医疗组长（副主任医师）主持进行术前讨论，除有特殊工作安排的医师外，其他医师必须参加此讨论。3急诊手术必须经二线值班医师或上级医师诊查会诊后，根据病情确定手术方式、步骤、术中可能出现的问题以及解决的措施，做出手术方案，并按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。三、术前讨论参加人员范围和方式：由科室负责人根据手术类型决定（危重、疑难手术应有麻醉科、手术室人员参加）。凡新开展、重大、疑难手术（大中型以上手术），应邀请业务院长及医务科派人参加讨论，合并其它科疾病的手术，应同时邀请相关科室人员参加、术前在上级医师主持下进行的术前讨论。四、术前讨论内容：包括术前准备情况、术前诊断、手术指征（手术适应症）、手术方案（术式），麻醉与输血选择、预防性应用抗生素、可能出现的意外及防范措施；参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名。五、前讨论记录：科室（病区）建立专用术前讨论本，在进行术前讨论时由专人记录。六、术前讨论的内容由主管医师综合各位医师发言意见后按上述内容要求记入病历中。死亡病例讨论制度为了保证医疗质量及医疗安全，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，制定本制度。一、凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开死亡讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例可待病理报告做出后及时进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任主持或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡有争议的病例、可能为重大医疗差错或事故以及家属有意见的死亡病例，讨论前应通知医务科相关人员参加死亡讨论，讨论后科室应将相关资料整理后交医务科备案。三、讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。主要应从诊断、治疗、护理、医患沟通及安全等方面认真总结经验教训。四、死亡病例讨论程序：1主管医师按时完成死亡记录（病人死亡之后24小时内完成），死亡时间应当具体到分钟。入院不足24小时死亡的书写24小时内入院死亡记录。2主管医师准备死亡病例讨论资料，报告病情摘要，治疗经过，死亡原因，死亡诊断。3主管医师作好死亡病例讨论个人发言记录，记入科室死亡讨论记录本（由医务科统一制定下发）中，并将讨论内容加以整理，将综合意见记录于病历中的死亡讨论记录单上，由主治医师签字确认后纳入病历。五、死亡讨论记录本的记录要求：1各病区建立专用死亡讨论记录本。在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上，按会议记录要求如实记录每个人的发言。2死亡讨论记录本指定专人保管，未经有关院长或医务科同意，任何人员不得查阅及摘录。3死亡讨论记录本记录内容：3.1讨论时间、地点、参加人员、主持人、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号3.2入院诊断、死亡诊断、抢救经过3.3死亡讨论发言记录、3.4死亡原因分析、经验教训3.5记录人签名、主任签字。六、病历中死亡讨论记录单内容包括：1讨论日期2主持人及参加人员姓名、专业技术职务3讨论意见（综合意见）4死亡讨论记录单应经主治医师以上的专业技术职务任职资格医师(含主治医师)审阅并签字。查对制度一、临床科室：1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2执行医嘱时要进行“三查八对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。八对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法和药品有效期。一注意:用药过程中，应严密观察药效及副作用。3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室：1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。3手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5所有患者均应使用“腕带”作为核对患者信息的依据。三、药房：1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库：1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科：1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4检验后，查对目的、结果。5发报告时，查对科别、病房。六、病理科：1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对单位。七、医学影像科：1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏4发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室：1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室：1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对名称、消毒日期。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）：1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时查对科别、病房。十一、其他科室：应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医务科应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术分级管理制度为了加强手术管理，保证手术质量及手术病人的医疗安全，减少术后并发症，提高医疗质量，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院管理的要求，制定手术分级管理制度，分级管理范围包括各类手术、腔镜手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目，各级医师按不同的级别进行不同范围的手术。一、手术分类：依据其技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。1一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格和相应受聘职务，规定手术医师的分级。(一)住院医师1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。(二)主治医师1低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业2年以上者。(三)副主任医师1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师: 受聘主任医师岗位的工作者。三、各级医师手术范围：所有主刀手术医师均应依法取得执业医师资格，在执业范围内开展手术，禁止实施执业范围以外手术。1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。7主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批的权限：手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术的审批1一级手术：由主管的主治医师审批确认，并签发手术通知单。2二级手术：由医疗组长审批确认，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3三级手术：由科主任审批确认，由副主任医师以上医师签发手术通知单。4四级手术：由科主任审批确认，由高年资副主任医师以上医师签发手术单。如果常规手术过程中手术方式因故需要变更，变更后术式超出主刀医师自己手术权限级别时，应紧急报上级医师或科主任，在上级医师指导下开展手术，必要时紧急更换主刀医师。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或藏胞、彝胞等少数民族。2被手术者系特殊人群如老红军、高干、知名人士及民主党派负责人等。3各种原因导致毁容或致残的。4可能引起医疗纠纷或医疗争议的。5本院病人因术后并发症需再次手术的。6高风险手术。7外院医师来院参加手术者（按有关规定履行会诊手续）。以上手术，由科主任牵头并报医务科负责组织术前讨论，确定手术方案，并指定由副高以上职称医师担任主刀，经主管院长批准后方能实施。（三）急诊手术各科室必须对急诊手术进行严格的管理，急诊手术方案必须由值班二线医师（主治医师以上）确定，如有困难必须请示上级医师或科主任、特发事件单科处理困难时报院总值班进行协调。预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出主刀医师自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，按具体情况主持抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新开展手术指我院从未实施的手术。各临床科室应积极开展新技术，但是必须在开展前写出论证报告（包括目的、水平、国内外现状、我院的手术条件、手术准备、手术并发症及预防，可能出现的医学伦理问题等）报医务科备案并经主管院长批准后方能实施。五、对进修医师手术的管理进修医师在我院进修期间，参加的各级手术均不能担任主刀，科室可以根据其业务技术能力，安排为二助手或第一助手。严禁进修医师独自带低年资医师/实习医师做手术。六、手术室及麻醉科发现不按手术分级管理规定施行手术的医师，必须向科室领导和医务科汇报并有权拒绝配合实施手术。七、各科主任应严格按医院手术分级管理制度的规定对全科手术进行预核、审查，对不符合规定的手术，要坚决制止。新技术和新项目准入制度（2016版）为进一步加强我院医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知（国卫医发201571号）、四川省卫生计生委关于取消第二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知（川卫办发2015231号）、成都市卫生和计划生育委员会关于转发国家、省卫生计生委关于取消第三类及第二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知（成卫计办201587号）等文件精神及相关法律法规的要求，结合我院实际，制定新技术和新项目准入制度（2016版）。一、定义本制度所称医疗技术，是指医院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。二、医疗技术应用原则我院开展医疗技术临床应用严格遵守医疗技术管理的相关法律法规及医疗技术临床应用管理规范。医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。三、医疗技术分类医疗技术分为二类，即常规临床应用医疗技术和限制临床应用医疗技术。限制临床应用技术分为国家级和省级。 （一）常规临床应用医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的医疗技术。医教部负责制定和更新医院常规临床应用医疗技术目录。（二）国家级限制临床应用技术是指包括安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，或者存在重大伦理风险或需使用稀缺资源，需要限定条件和严格管理的医疗技术。由国家卫生计生委规定目录，需要申请备案后方可开展（三）省级限制临床应用技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的医疗技术。由四川省卫计委规定目录。三、医疗技术准入和管理 （一）医教部负责全院医疗技术临床应用准入、监督管理工作，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理，定期进行医疗技术评估与再授权工作，完善医疗技术管理档案。（二）各科室须严格遵守医疗技术临床应用准入和管理，不得开展未经医院授权的医疗技术和临床淘汰的医疗技术；禁止应用安全性、有效性存在重大问题的医疗技术，或者存在重大伦理问题，或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术。涉及使用药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、制剂等的医疗技术，在药品、医疗器械或具有相似属性的相关产品、制剂等未经食品药品监督管理部门批准上市前，各科室不得开展临床应用。（三）各科室开展医疗技术应当与各科室的功能任务相适应，应具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范，保证医疗安全。（四）各科室应严格按照医疗技术临床应用管理规范，做好医疗技术应用、患者信息登记、并发症管理、追踪随访等工作，确保医疗安全。（五）新技术/新项目管理 按照医院新技术/新项目相关管理文件规定执行。在1-2年监管期满，新技术/新项目应用成熟，符合条件的转为常规临床应用医疗技术进行管理。（六）限制性技术管理1.对已开展国家级限制临床应用的医疗技术（2015版）目录内的医疗技术，且已经过审批的，需在医疗机构执业许可证副本备注栏注明，并由医教部向省级卫生计生行政部门备案。2.各科拟新开展限制临床应用技术（国家级和省级）前，经自我对照评估符合所规定条件的，项目负责人需提出申请，填写医院医疗新技术/新项目准入申请表和成都市申请国家级限制临床应用医疗技术备案表（试行）或成都市申请四川省限制临床应用医疗技术备案表（试行），由医教部初审后向医院学术管理委员会及伦理管理委员会申请医疗技术临床应用准入审核。审核通过后由医教部按照相关文件规定逐级报送备案。待卫生行政部门批复后由医教部授权相关科室及人员开展相应技术。3.拟新开展限制临床应用医疗技术的科室，应当符合下列条件方可向医教部提出医疗技术临床应用申请：（1）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；（2）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；（3）有在本医院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员（相应的资格证书和培训合格证书等）；（4）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；（5）有相应的临床试验研究、安全、有效的支持依据；（6）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；（7）有该项医疗技术风险防范的预案；（8）提供相应的收费依据；（9）近3年相关业务无不良记录； （10）上级卫生行政部门规定的其他条件。4.加强限制临床应用医疗技术日常监管（1）医教部负责对全院开展的限制临床医疗技术应用的质量控制，进行定期追踪和评估，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应控制措施，将医疗技术风险降到最低程度，保证医疗安全。（2）各科室在开展限制临床应用医疗技术过程中所遇到的各种问题，应及时向医教部汇报，每季度科室向医教部上交限制临床应用医疗技术工作季度报告表，内容包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况等。每1年，项目负责人应进行工作书面汇总，填写成都市第七人民医院限制临床应用医疗技术年度工作报告提交医教部。（七）对法律法规已经设立行政许可的医疗技术，依照有关规定执行。开展医疗新技术临床研究，按照临床研究管理的相关规定执行。四、医疗技术应用的中止临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医教部报告：1.该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2.从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3.发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4.该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5.该项医疗技术存在伦理缺陷；6.该项医疗技术临床应用效果不确切；7.上级卫生行政部门规定的其它情形。五、本文至下发之日起执行，医院其他医疗技术管理文件与此相悖的以此文件为准。危急值报告制度一、目的（一）规范对医技检查中“危急值”报告的管理，确保“危急值”报告的及时性和准确性，为临床医师快速、有效处置患者提供可靠依据，从而为患者提供更安全、更有效、更及时的诊疗服务，保障医疗质量和医疗安全，避免患者出现严重后果。（二）“危急值”管理制度的制定与实施，能有效地增强医技人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。二、范围适用于全院医技（检验、放射、超声、心电、胎儿电子监护）检查结果出现危急值的管理。三、定义“危急值”是指患者某一指标的医技检查结果与正常值预期偏离较大，该值预示患者可能正处于生命危险的边缘，临床医生需要及时得到“危急值”信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，从而防范严重事件的发生。否则，就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。四、职责（一）医教部：组织各临床科室、医技科室、护理部、信息部等共同制定、更新“危急值项目及报告范围”、“危急值报告流程”、“危急值处置流程”。并监督危急值报告的依从性，定期评估，持续改进。（二）医技科室操作人员：在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告。（三）临床科室：接到“危急值”报告后，应立即通知相关人员对病人采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。五、报告原则：“危急值”报告与接收均严格执行首报、首接负责制，不得推诿或延迟。六、报告方式：信息系统提醒、电话报告。（一）报告流程1.医技检查人员发现并确认“危急值”后，立即审核、复核及确认报告，核查是否存在影响结果的因素（如溶血等）；同时确定是否需要重新检查。2.如不需重查，医技检查人员立即LIS系统和电话通知病区医护人员，同时记录接电话者的姓名及时间。3.病区医师或护士接到报告电话应及时在危急值登记本上做好记录，包括：接通知时间，危急值检查结果、病人姓名、床号或ID 号、通知者等，并复述该检查结果，由通知者确认复述内容正确后，通知主管医师或值班医师处置，门诊、急诊则通知病员到医师处就诊并告知坐诊医师危急值情况。六、危急值处置（一）门诊、急诊患者处置1.门诊、急诊科护士站或门诊办公室工作人员接到危急值报告后，立即通过电话与患者联系。如果患者已离院或不能联系到患者，在门诊办公室登记备案。2.通知到患者后，立即告知其到首诊医师处或急诊室优先就诊、处置，如果首诊医生不在岗，立即安排同一专科其他医师立即接诊。3.非门诊上班时间（中午12:00-14:00，下午17：30 后），门诊危急值由门、急诊护士通知患者到急诊科，并由当班相关专业急诊医师进行处理。4.“危急值”处置医师在处理完病人后做好门急诊病历记录。（二）住院病人“危急值”的处理1.护士站护士接收到危急值报告后，应立即通知主管医师或值班医师立即处置。2.如果值班医生不能处置，应立即通知上级医生处置；若需会诊讨论，按会诊流程处置。3.医师处置完病人后立即在住院病历中做好病程记录。4.病员在手术室、产房，由手术室、产房护士接收到危急值报告后，立即通知手术医师、产房医师立即处置，医师处置完病人后应立即在“危急值登记本”完善处置信息填报，并在住院病历中做好病程记录。病历管理制度第一章 总则一、为加强我院