脑出血诊治指南中的热点问题PPT课件.ppt

而在2014年前后 韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014 欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014以及美国AHA ASA自发性脑出血管理指南等相继发布 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 中国脑出血诊治指南 2014 已于2015年发表于中华神经科杂志2015年6月第48卷第6期 2020 1 3 1 脑出血是一个非常严重的问题 在中国尤其如此 当前备受争议的治疗措施是脑出血急性期的降压治疗 颅内压增高的处理与外科手术治疗等 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 2 一 脑出血急性期的降压治疗二 颅内压增高的处理三 脑出血的外科手术治疗四 神经保护剂和中药制剂五 脑出血的是否进行止血治疗六 抗癫痫治疗 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 3 一 脑出血急性期的降压治疗 高血压不仅预示血肿扩大风险高 还可促进血肿周边水肿等 但是很多人主张不必要去干涉这方面的意见也很多 因为它是早期反应性的 很快自己又会降下来 同时把血压降的太低 有可能带来更多水肿和更恶劣的效果 因此争议很大 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 4 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 5 一 脑出血急性期的降压治疗 韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014 对于急性脑出血患者 当收缩压为150 220mmHg时 收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下 A级推荐 Ib级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 6 一 脑出血急性期的降压治疗 欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014 急性脑出血发病6小时内 进行强化降压 降压目标 1小时内收缩压降至140mmHg以下 是安全的 且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 7 一 脑出血急性期的降压治疗 美国AHA ASA自发性脑出血管理指南 对于收缩压在150 220mmHg之间 无急性降压治疗禁忌的ICH患者 将收缩压紧急降至140mmHg是安全的 I类 A级证据 并有利于改善功能预后 IIa类 B级证据 对先前的指南进行修订 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 8 一 脑出血急性期的降压治疗 中国脑出血诊治指南 2014 的推荐意见 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 9 中国脑出血诊治指南 2014 的推荐意见 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐 C级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 10 中国脑出血诊治指南 2014 的推荐意见 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 III级推荐 C级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 11 中国脑出血诊治指南 2014 的推荐意见 早期积极降压是安全的 改善患者预后的有效性还有待进一步验证 III级推荐 B级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 12 中国脑出血诊治指南 2014 的推荐意见 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行一次血压监测 I级推荐 C级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 13 中国脑出血诊治指南 2011 的推荐意见 如脑出血急性期收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg应予以降压 可静脉使用短效药物 并严密观察血压变化 每隔5 15分钟进行一次血压监测 III级推荐 C级证据 目标血压宜在160 90mmHg III级推荐 C级证据 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的 II级推荐 B级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 14 二 颅内压增高的处理 关于颅内压增高的处理 现在主要是甘露醇的治疗 甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物 但应该注意防治副作用 尤其是使用较长时间时 应注意观察和处理如低血容量 高渗透状态 电解质紊乱 肾功能和心功能损害等 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 15 二 颅内压增高的处理 2011年Helbok等的回顾性分析显示 甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢 呋塞米 速尿 甘油果糖也常用于加强脱水降低颅内压 应该酌情个体化应用 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 16 二 颅内压增高的处理 中国脑出血诊治指南2014推荐意见 1 颅内压升高者 应卧床 适度抬高床头 严密观察生命体征 I级推荐 C级证据 2 应给予甘露醇静脉滴注 而用量及疗程依个体化而定 I级推荐 C级证据 同时 注意监测心 肾及电解质情况 必要时 也可用呋塞米 甘油果糖或 和白蛋白 II级推荐 B级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 17 2020 1 3 18 二 颅内压增高的处理 中国脑出血诊治指南2011推荐意见 颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程 从简单的措施开始 如抬高床头 镇痛和镇静 I级推荐 D级证据 可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白 II级推荐 B级证据 但不建议长期使用 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 19 二 颅内压增高的处理 中国脑出血诊治指南2011推荐意见 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象 I级推荐 B级证据 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流 I级推荐 B级证据 尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压 仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用 III级推荐 C级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 20 三 脑出血的外科手术治疗 国内外有关颅内出血外科治疗的试验有很多 总的来说 很多临床试验基本都是阴性结果 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 21 三 脑出血的外科手术治疗 MISTIEII研究就是旨在探讨微创治疗合并rt PA辅助溶栓对脑内出血的治疗效果 关注血肿清除速度及预后 对照组为内科保守治疗 结果发现清除血肿体积越大周边水肿减轻越显著 同时微创 tPA更能使水肿体积减少 当前国内也有类似的临床试验 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 22 三 脑出血的外科手术治疗 MISTIEII研究就是旨在探讨微创治疗合并rt PA辅助溶栓对脑内出血的治疗效果 关注血肿清除速度及预后 对照组为内科保守治疗 结果发现清除血肿体积越大周边水肿减轻越显著 同时微创 tPA更能使水肿体积减少 当前国内也有类似的临床试验 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 23 三 脑出血的外科手术治疗 美国自发性脑出血管理指南2015和中国脑出血诊治指南 2014 的推荐意见 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 24 美国自发性脑出血管理指南2015 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 25 中国脑出血诊治指南2014 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 26 四 神经保护剂及中药制剂 研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY 059治疗是安全的 可耐受的 但未改善临床预后 铁鳌合剂的疗效有待进一步临床研究 此外 还有一些神经保护剂 如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析 对改善出血性脑卒中患者的神经功能缺失评分起到了积极作用 但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 27 四 神经保护剂及中药制剂 中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中 有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析 但因研究质量及研究样本的局限性 尚需进行高质量 大样本的RCT予以进一步证实 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 28 四 神经保护剂及中药制剂 推荐意见 神经保护剂 中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 II级推荐 C级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 29 五 是否进行止血治疗 中国脑出血指南推荐意见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 I级推荐 A级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 30 五 是否进行止血治疗 中国脑出血指南推荐意见 对口服抗凝药物 华法林 相关脑出血 静脉应用维生素K I级推荐 c级证据 新鲜冻干血浆和浓缩型凝血酶原复合物 PCC 级推荐 B级证据 不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血 IV级推荐 D级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 31 五 是否进行止血治疗 中国脑出血指南推荐意见 对普通肝素相关脑出血 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗 级推荐 C级证据 对溶栓药物相关脑出血 可选择输注凝血因子和血小板治疗 级推荐 B级证据 2015中国脑出血诊治指南中的热点问题 2020 1 3 32 五 是否进行止血治疗 2015AHA和ASA推荐意见 对于服用达比加群 利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者 可给予患者个体化考虑采用FEIBA FVIII抑制物旁路活性 其他PCCs或者rFVIIa治疗 如果患者在发病前2小时内服用过达比加群 利伐