七节围绝经期综合征PPT课件.ppt

病例 龙某 女 48岁 2004年1月12日初诊 主诉 烘热出汗皮肤痒反复8个月 患者近1年来月经不规则 周期先后不定 经期4 6天 经量比前减少 半年来烘热汗出 以早上为明显 皮肤痒 以四肢为明显 伴心烦失眠 情绪不宁 性交疼痛 末次月经2003年11月20日 舌尖红 苔薄白 脉细数 1 绝经综合征 2 概说 围绝经期是妇女由生育期过渡到老年期的一个过渡阶段 包括 绝经指月经停止12个月 是每一个妇女生命进程中必然发生的生理过程 它提示卵巢功能衰退 生殖能力终止 绝经前期 绝经后期 绝经期 3 绝经综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状 如月经紊乱 情志异常 潮热汗出 眩晕耳鸣 心悸失眠 浮肿便溏等 4 影响绝经时间的因素 我国平均绝经时间是49 5岁 与欧洲 美洲相似 世界平均年龄是50 51岁 主要因素 家族遗传因素与吸烟 与体形 生育次数 环境因素有关 而与口服避孕药 经济收入 婚姻状况 种族 初潮年龄无关 5 中医学无此病名 其症状于 年老血崩 老年经断复来 脏躁 百合病 等病证中可见散在记载 金匮要略 妇人杂病脉证并治 妇人脏燥 喜悲伤欲哭 象如神灵所作 数欠伸 景岳全书 妇人规 妇人于四旬外 经期将断之年 多有渐见阻隔 经期不至者 中医妇科学 教材将此归属于 经断前后诸证 范畴 6 病因病理 7 围绝经期最主要的病因是卵巢功能的衰退 临床上绝经分为两类 自然绝经是指卵巢内卵泡生理性耗竭而导致的月经闭绝 人工绝经是由于手术切除或放射线损坏两侧卵巢而导致的绝经 人工绝经更容易诱发本病 病因 8 病理 1 卵巢变化围绝经期的最早变化是卵巢功能衰退表现为卵泡对FSH敏感性下降 对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加 然后才表现为下丘脑和垂体功能退化 围绝经期后 卵巢体积缩小 卵巢皮质变薄 原始卵泡耗尽 不再排卵 9 性激素变化 由于卵巢功能衰退 雌激素分泌逐渐减少 绝经后妇女体内仅有低水平雌激素 以雌酮为主 来自肾上腺皮质的雄烯二酮经周围组织转化为雌酮 雌激素 围绝经期由于卵巢功能衰退 雌激素分泌减少 孕酮 绝经过渡期卵巢尚有排卵功能 但因卵泡期延长 黄体功能不全 导致孕酮分泌减少 绝经后无孕酮分泌 雄激素 绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺 总体雄激素水平下降 10 雌激素 由于卵巢功能衰退 雌激素分泌减少 绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态 其原因是因FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多 导致雌激素水平高于正常增生期水平 在整个绝经过渡期雌激素水平不呈逐渐下降趋势 而只是在卵泡停止生长发育时 雌激素水平才下降 11 绝经后卵巢不再分泌雌激素体内低水平的雌激素主要来自肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮转化部位 主要在肌肉和脂肪 肝 肾 脑等组织也可促使转化 雌酮在周围组织也与雌二醇互相转化 但与生育期妇女相反 雌酮 E1 高于雌二醇 E2 形成El E2 1 12 孕酮 绝经过渡期卵巢尚有排卵功能 但因增生期延长 黄体功能不全 导致孕酮分泌减少 绝经后无黄体酮分泌 13 雄激素 绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺 总体雄激素水平下降 其中雄烯二酮主要来源于肾上腺 量约为绝经前的一半 卵巢主要产生睾酮 由于升高的LH对卵巢间横细胞的刺激增加 使睾酮水平较绝经前增高 14 促性腺激素绝经过渡期FSH水平升高 呈波动型 LH仍可在正常范围 但FSH LH仍1 绝经后2 3年达最高水平 约持续10年 然后下降 围绝经期由于雌激素不足 对下丘脑 垂体不能进行有效的负反馈 致使垂体分泌促性腺激素增加 绝经后2 3年达最高水平 至老年期才开始下降 15 催乳素变化绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能 可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子 PIF 使催乳激素水平升高 促性腺激素释放激素绝经后GnRH的分泌增加 与LH相平衡 抑制素通过反馈抑制垂体FSH和GnRH对自身受体的升调节 使抑制素水平与FSH水平呈负相关 围绝经期妇女血抑制素浓度下降 较雌二醇下降早且明显 可能成为反映卵巢功能衰退敏感的指标 绝经后卵泡抑制素极低 而FSH升高 16 病因病机 17 生理方面 木 肝 水 肾 土 脾 火 心 金 肺 土 脾 18 妇女进入围绝经期 肾气渐衰 天癸将竭 冲任二脉虚损 精血不足 气血失调 脏腑功能紊乱 肾阴阳失和而致 肾虚为致病之本 可以涉及他脏而发病 肾阴虚肾阳虚肾阴阳两虚 19 病理情况 肝血亏虚 脾运失常 肾阴不足 心火上亢 肾阳不足 20 1 病史既往月经正常 出现月经紊乱伴有头晕耳鸣 烦躁易怒 心悸失眠 潮热汗出 情志异常等症状 或因手术或受放射线损害造成人工绝经而出现上述症状者 临床表现 21 2 症状月经紊乱 绝经过渡期的常见症状 与雌激素下降有关的症状 血管舒缩症状 精神神经症状 泌尿生殖道症状 心血管疾病 骨矿含量改变及骨质疏松 22 血管舒缩症状 潮热是雌激素下降的最有特征性的症状反复出现短暂的面部和颈部皮肤阵阵发红 伴有烘热 继而出汗 持续时间在1 3分钟之间 症状轻者每日数次或十余次 夜间和应急状态时容易发作可持续1年或5年 甚至更长 人工绝经者发生率高于自然绝经者 自然绝经的潮热发生率高于50 23 精神神经症状 主要指记忆 情绪和认知功能 激动易怒 焦虑不安 情绪低落 抑郁寡言 多疑猜忌不能自我控制等情绪症状 记忆力减退和注意力不集中 24 泌尿生殖道症状 泌尿生殖道萎缩症状阴道干燥 性交困难 反复发生的阴道炎 排尿困难 尿急以及反复发生的尿路感染 尿道缩短 黏膜变薄 括约肌松弛 常有张力性尿失禁 25 2020 1 3 26 心血管疾病 包括冠状动脉及脑血管病变 雌激素对女性心血管系统有保护作用 雌激素通过对脂代谢的良性作用改善心血管功能并抑制动脉粥样硬化 研究表明绝经后血胆固醇水平升高 各种脂蛋白增加 而高密度脂蛋白 低密度脂蛋白比率降低 绝经后妇女易发生动脉粥样硬化 心肌缺血 心肌梗死 高血压和脑出血绝经后妇女冠心病发生率及并发心肌梗死的死亡率也随年龄而增加 27 骨矿含量改变及骨质疏松 雌激素 有保护骨矿含量的作用 对骨生成的直接作用以及对抗甲状旁腺的骨吸收作用 骨质疏松 是指骨的骨矿含量减少 与骨基质的比例下降 导致骨易骨折 绝经后妇女雌激素下降 骨质吸收速度快于骨质生成 促使骨质丢失变疏松 围绝经期约25 妇女患有骨质疏松 骨质疏松可引起骨骼压缩 身材变矮 严重者可致骨折 常见于桡骨远端 股骨颈 椎体等部位 28 3 体征 月经紊乱渐至停止白带减少性欲降低生殖器官及乳房萎缩 29 实验室及其他检查 1 FSH值测定绝经过渡期血FSH 10U L 提示卵巢储备功能下降 FSH 40U L提示卵巢功能衰竭 2 氯米芬兴奋试验月经第5日起服用氯米芬 每日50mg 共5日 停药第1日测FSH 若FSH 12U L 提示卵巢储备功能下降 3 其他阴道细胞学检查宫颈涂片或子宫内膜活检 妇科内 外生殖器官以及乳房的检查 以排除恶性病变 有脂代谢异常 可检查胆固醇中 脂蛋白 合并骨代谢异常 胸闷等 可进一步作心电图 X线检查等 30 诊断 1 辨病要点患者发病年龄在45 55岁之间 有月经紊乱史或人工绝经史 有典型的植物神经系统失调症状 如潮热 汗出 情绪不稳定 失眠 多梦 易疲劳 2 辨证要点本病以肾虚为本 病理变化以肾阴阳平衡失调为主 临床辨证关键在于辨清阴阳属性 31 原发性高血压心绞痛劳累过度 情绪激动或饱餐等诱发胸骨后疼痛 甚至放射至左上肢 持续约1 5分钟 经休息或舌下含服硝酸甘油片后缓解和控制 围绝经期精神病子宫肌瘤 子宫内膜癌尿道及膀胱炎增生性关节炎如脊柱 髋 膝等关节酸痛和发僵 且随年龄增长而加重 X线检查 关节有骨质增生 或有骨刺 或关节间隙变窄等 鉴别诊断 32 治疗 一般治疗1 心理治疗镇静药 助睡眠 如艾司唑仑2 5mg 谷维素 有助于调节自主神经功能 口服20mg 每日3次 绝经后还应增加日晒时间 摄入足量蛋白质及含钙丰富食物 坚持体格锻炼 33 2 激素替代治疗 HRT 1 雌激素 妊马雌酮微粒化雌二醇7 甲异炔诺酮尼尔雌醇 2 孕激素制剂 最常用的是甲羟孕酮 每日口服2 5 5mg 其它药物有 炔诺酮 每日口服0 15mg 微粒化孕酮 每日口服100 300mg 34 用药途径及方案 口服 优点是血药浓度稳定 改善血脂 但对肝脏有一定损害 还可刺激产生肾素底物及凝血因子 口服方案 雌激素 周期性孕激素 雌激素每周期应用21 25日 后12 14日加用孕激素 每周期停用6 8日 雌激素 连续性孕激素 每日同时口服雌激素及孕激素 不发生撤药性出血 但可发生不规则淋沥出血 适用于绝经多年的妇女 单用雌激素治疗 适用于子宫已切除的妇女 35 胃肠道外途径 可以解除潮热 防止骨质疏松 经阴道给药 妊马雌酮0 3 0 625mg 每周2 7次 17 雌二醇1 0mg 每周1 3次 主要治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状 经皮肤给药 包括皮肤贴膜及涂胶 主要药物为17 雌二醇 每周使用1 2次 可提供恒定的雌激素水平 方法简便 皮下埋植 皮下埋植剂的主要成分为雌二醇 作用维持3 6个月 需要停药时难以去除是其缺点 36 3 用药时间短期给药 为解除围绝经期症状 待症状消失后即可停药 长期给药 用于防治骨质疏松 主张HRT 至少持续5 10年以上 37 4 副作用子宫出血副反应雌激素 剂量过大容易出现乳房胀 白带多 头痛 水肿 色素沉着等 应减量 或改用雌三醇孕激素 可以导致抑郁 易怒 乳房痛和浮肿 雄激素 可以出现高血脂 动脉粥样硬化 血栓栓塞性疾病危险 大量应用出现体重增加 多毛及痤疮 口服时影响肝功能 子宫内膜癌乳癌 38 WHI是一项在美国进行的大规模 多中心 随机对照的临床试验 主要研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌 孕激素连续联合补充治疗的受益 风险比 利弊缓解绝经期症状乳腺癌治疗泌尿生殖道萎缩血栓病防治绝经后骨质疏松降低结肠癌风险 39 HT的禁忌证 性激素依赖性肿瘤 乳腺 子宫原因不明阴道出血血栓性疾病严重的肝 肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤 40 HT慎用 子宫肌瘤 子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者胆囊疾病 偏头痛 癫痫 哮喘 垂体泌乳素瘤乳癌家族史 41 5 非激素类药物 维生素D钙剂降钙素双磷酸盐类 42 辨证论治 43 1 肾阴虚证候月经紊乱 经色鲜红 量或多或少 头晕耳鸣 心烦易怒 潮热汗出 五心烦热 腰膝痠软 皮肤燥痒或如蚁行 阴道干涩 尿少色黄 舌脉舌红少苔 脉细数 治法滋肾养阴 佐以潜阳 方药左归饮 景岳全书 加减 44 若见经断前后腰膝痠软 头晕头痛 烦躁易怒 双目干涩等 治宜滋肾柔肝 育阴潜阳 方用本方合二至丸加龟板 若症见心悸怔忡 失眠多梦 健忘 甚或情志失常等心肾不交证时 治宜滋肾育阴 宁心安神 方用六味地黄丸合黄连阿胶汤加减 熟地山药山萸肉茯苓泽泻丹皮黄连阿胶五味子莲子心百合远志 45 2 肾阳虚证候月经紊乱 或崩中漏下 或闭经 白带清冷 精神萎靡 形寒肢冷 面色晦黯 舌脉舌淡 苔薄 脉沉细无力 治法温肾扶阳 方药右归丸 景岳全书 加减 46 3 肾阴阳两虚症状绝经前后 头晕耳鸣 健忘 乍寒乍热 颜面烘热 汗出恶风 腰背冷痛 月经紊乱或闭经 舌脉舌质淡 苔薄白 脉沉细 治法益阴扶阳 方药二仙汤 中医方剂临床手册 合二至丸 医方集解 47 病例 龙某 女 48岁 2004年1月12日初诊 主诉 烘热出汗皮肤痒反复8个月 患者近1年来月经不规则 周期先后不定 经期4 6天 经量比前减少 半年来烘热汗出 以早上为明显 皮肤痒 以四肢为明显 伴心烦失眠 情绪不宁 性交疼痛 末次月经2003年11月20日 舌尖红 苔薄白 脉细数 48 如果你是门诊医生 你将如何处理 钟某 女 46岁 2004年2月15日初诊 患者近半年来月经不规则 周期先后不定 经期6 8天 比以往经期延长3 4天 经量比前减少近一半 末次月经 2004年1月3日 近10多天来阴道少量出血 咖啡色样 并时觉下腹部隐痛 自觉是月经来潮 故未予重视 今天腹痛加重遂来就诊 半年来烘热汗出不明显 遇事冷漠 时有腰酸被痛 双下肢浮肿 偶觉心慌心跳 头晕耳鸣 孕3产1流2 上环10年 舌尖红 苔薄白 脉滑 49 简某 女 37岁 已婚 初诊日期 2005年7月12日 主诉 经行腹痛进行性加剧6年 既往月经规律 量中等 色红 无血块 无痛经 6年前无明显诱因出现月经来潮时下腹疼痛 持续至月经干