中医内科学头痛PPT课件.ppt

可编辑 1 头痛 头痛 黄衍寿 广州中医药大学内科教研室 可编辑 2 1 定义 头痛是指头部经脉绌急或失养 清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证 一 概述 可编辑 3 2 头部对疼痛敏感的结构 颅内结构 静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉 颅底动脉环及其近端主要分支 支配硬脑膜的动脉 如脑膜前动脉和中动脉 三叉 舌咽和迷走神经 颈1 3脊神经 颅外结构 头皮 颅外动脉 颅骨骨膜 头皮下组织 肌肉 外耳 中耳 鼻腔和鼻旁窦的粘膜 眼 牙 头痛的机制 炎症 损伤 牵引 推移 扩张 肿瘤 压迫等使痛觉敏感结构受到刺激 可编辑 4 血管性头痛 紧张性头痛 颅内压变化引起的头痛 头部外伤后头痛 五官疾病引起的头痛 全身疾病引起的头痛 发热 缺氧 代谢产物的积蓄 血液病等 3 范围 可编辑 5 外感六淫 风寒 寒伤阳气 清阳受阻 寒凝血涩 经脉不畅 绌急而头痛 风热 热为阳邪 风热上犯清空 壅滞不畅而头痛 风湿 湿为阴邪 风湿蒙蔽清窍而头痛 二 病因病机 可编辑 6 内伤不足 年老 劳欲过度肾阴亏虚 水不涵木 肝阳上亢 上扰清窍而头痛肾虚不能生髓 髓海空虚 脑失濡养而头痛 情志失调肝失疏泄 气郁化火 上扰清窍而头痛 可编辑 7 内伤不足 饮食不节劳逸失度脾失健运 痰浊内生 痰浊中阻 清阳不升 浊阴不降 蒙蔽清窍而头痛 脾失健运 生化之源不足 气血亏虚 脑脉失养而头痛 久病入络 跌仆脑损气血瘀滞 脑脉不通而头痛 可编辑 8 综上所述 头痛之因有外感与内伤两端外感者 其病机为邪壅经脉 气血不畅 经脉绌急 内伤者 病位虽在头 但与肝 脾 肾关系最为密切 其病机概括起来为风 火 痰 瘀 虚五字 可编辑 9 三 诊断 1 以头痛为主症 或全头痛 或局部疼痛 头痛性质可为剧痛 隐痛 胀痛 搏动痛等 2 外感头痛者当兼有外感证候 且起病较急 病程较短暂 内伤头痛者则兼有内伤证候 且起病缓慢 呈反复发作 3 血常规 脑脊液检查 测血压及经颅多普勒 脑电图 头颅CT或MRI等检查有助于诊断 可编辑 10 四 鉴别诊断 临床应与真头痛鉴别 真头痛 真头痛呈突发性剧烈头痛 或呈进行性加剧头痛 常伴喷射性呕吐 或颈项强直 或偏瘫 偏盲 神昏 甚至肢厥 抽搐 可编辑 11 一 辨证要点 1 辨外感与内伤外感头痛起病较急 病程短 头痛较剧烈 常伴外邪犯肺卫之征 应区别风 寒 湿 热之不同 内伤头痛起病缓慢 病程较长 常反复发作 时轻时重 并当分辨气虚 血虚 肾虚 肝阳 痰浊 瘀血之异 五 辨证论治 可编辑 12 2 辨头痛所属部位 头为诸阳之会 手足之阳经均循头面 厥阴经亦会于巅顶 由于脏腑经络受邪的不同 头痛的部位亦各异 大抵太阳头痛 多在头后部 下连于项 阳明头痛 多在前额及眉棱等处 少阳头痛 多在头两侧 并连及耳部 厥阴头痛 则在巅顶部位 或连于目系 可编辑 13 3 辨疼痛性质 因于风寒者 头痛剧烈而连项背 因于风热者 头胀痛如裂 因于风湿者 头痛如裹 因于痰湿者 头重坠或胀 因于肝火者 头痛呈跳痛 因于肝阳者 头痛而胀 因于瘀血者 头痛剧烈而部位固定 因于虚者 头隐痛绵绵 或空痛 可编辑 14 二 治疗原则 外感 散风祛邪内伤 或扶正为主 或祛邪为先 可编辑 15 1 外感头痛 主症 全头痛 痛势较剧烈 痛连项背 常喜裹头 恶风寒 口淡不渴 舌质淡红 苔薄白 脉浮紧 治法 疏风散寒 方药 川芎茶调散 加减 寒犯厥阴 厥阴头痛 温肝散寒 吴茱萸汤加减 寒犯少阴 少阴头痛 温肾散寒 麻黄附子细辛汤加味 三 分证论治 1 风寒头痛 可编辑 16 2 风热头痛 主症 头痛而胀 甚则如裂 发热恶风 面红赤 口渴喜饮 大便秘结 小便黄赤 舌边尖红 苔薄黄 脉浮数 治法 祛风清热 方药 芎芷石膏汤加减 加减 便秘者加大黄 芒硝通腑泄热 或合黄连上清丸以苦寒降火 通腑泄热 可编辑 17 3 风湿头痛 主症 头痛如裹 肢体困重 身热不扬 胸闷纳呆 小便不利 大便溏薄 舌淡红 苔白腻 脉濡或滑 治法 祛风胜湿 方药 羌活胜湿汤 加减 胸闷不舒 加厚朴 恶心呕吐 加半夏 陈皮 藿香 小便不利 加苡仁 淡竹叶 若病发夏季 暑湿头痛 清暑化湿 黄连香薷饮加藿香等 可编辑 18 1 肝阳头痛 主症 头胀痛 或抽掣而痛 头痛多为两侧 头晕目眩 心烦易怒 面红目赤 口苦胁痛 失眠多梦 舌质红 苔薄黄 或少苔 脉弦或弦细数 治法 平肝潜阳 方药 天麻钩藤饮 加减 阴虚阳亢 滋补肝肾 平肝潜阳 加生地 白芍 二至丸等 肝火亢盛 清肝泻火 加龙胆草 大黄等 阳亢风动 镇肝潜阳熄风 加龙牡 鳖甲 龟板等 2 内伤头痛 可编辑 19 2 气虚头痛 主症 头痛隐隐 时发时止 遇劳加重 头晕 神疲乏力 气短懒言 自汗 面色晄白 舌淡红或淡胖 边有齿印 苔薄白 脉细弱或脉大无力 治法 益气升清 方药 顺气和中汤 加减 气血两虚 气血双补 加熟地 首乌 阿胶等或用人参养营汤 2020 1 3 20 可编辑 21 3 血虚头痛 主症 头痛隐隐 缠绵不休 面色少华 头晕 心悸怔忡 失眠多梦 舌质淡 苔薄白 脉细或细弱 治法 滋阴养血 方药 加味四物汤 加减 兼气虚 加参 芪等 或用人参养营汤 肝血不足 加酸枣仁 珍珠母等 可编辑 22 4 肾虚头痛 主症 头痛而空 腰膝酸软 眩晕耳鸣 健忘 遗精带下 神疲乏力 偏肾阳虚则见畏寒肢冷 偏肾阴虚则见面色潮红 五心烦热 盗汗 舌淡胖 或舌红 苔薄白 或少苔 剥苔 脉沉细无力或细数 治法 补肾填精 方药 大补元煎 加减 偏阳虚 加鹿茸 熟附子 肉桂等 偏阴虚 加二至丸 知柏等 可编辑 23 5 痰浊头痛 主症 头痛昏蒙重坠 胸脘痞闷 纳呆呕恶 眩晕 倦怠无力 舌淡红 苔白腻 脉滑或弦滑 治法 燥湿化痰 降逆止痛 方药 半夏白术天麻汤 加减 胸脘痞闷 加厚朴 枳实 菖蒲宽胸和中降逆 痰浊化热 加竹茹 枳实 黄连等 或用黄连温胆汤 可编辑 24 6 瘀血头痛 主症 头痛剧烈 或刺痛 经久不愈 痛处固定不移 日轻夜重 头部有外伤史 或长期头痛史 舌暗红 或舌边尖夹有瘀斑 瘀点 或舌下静脉充盈 苔薄白 脉弦细或细涩 治法 活血化瘀 行气止痛 方药 通窍活血汤或血府逐瘀汤 加减 气虚血瘀 加参 芪以益气 头痛剧烈 加虫类药搜风通络 可编辑 25 雷头风 风邪湿毒上攻头目 祛风除湿 清热解毒 清震汤合普济消毒饮 偏头风 肝经风火上扰 平肝熄风 天麻钩藤饮加味 夹痰热 佐以清热涤痰 加黄连 半夏 胆南星 枳实等 久病不愈 瘀血阻络 佐以活血通络 加桃仁 红花 丹皮 赤芍 蜈蚣 全虫等 可编辑 26 一 循经用药 太阳头痛 羌活 蔓荆子 葛根 阳明头痛 葛根 白芷 少阳头痛 柴胡 川芎 厥阴头痛 藁本 吴茱萸 太阴头痛 苍术 少阴头痛 细辛 六 临床体会 可编辑 27 二 配伍风药 高巅之上 唯风可到 风药轻扬 易达病所 故临床治疗头痛 不唯外感 即使内伤头痛 亦常配伍风药 如防风 羌活 京子 荆芥等 但风药走散 久服伤气 风药多辛散 易伤阴津 故阴血亏虚之人当慎用 可编辑 28 三 重用川芎 中医有 治风先治血 血行则风自灭 之说 川芎为血中气药 能上则行头目 下达血海 通行诸经气血 为治疗头痛之要药 临床用量多在15 30克 甚至多达60克 多配以细辛或牛膝 细辛具芳香通窍止痛为功 两者合用 效果卓著 牛膝主活血通经 引血下行 与川芎相配 使升降有序 防止川芎升散太过 川芎亦可与生地 白芍为伍 以防辛散太过 可编辑 29 四 头痛经久不愈者 当注意以下几点 1 久病及肾 肾精亏虚 治当益肾补髓 2 久痛入络 一般草木 金石之品难以搜逐 当佐以虫类药物以搜风 通络 祛瘀 止痛 常选全蝎 蜈蚣 地龙 僵蚕等 但蜈蚣 全蝎药性猛悍 燥血有毒 为动火之物 阴虚火旺 月经过多之人 用量不宜过大 且当伍以生地 白芍之类 以提高疗效 减少副作用 可编辑 30 3 灵活使用活血化瘀法 根据中医 初病在气 久病入血 及 不通则痛 之理论 以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集 粘附 5 HT降低从而引起小A收缩 大A扩张 脑血流量减少有关 支持中医血瘀之理论 因而活血化瘀法得到广泛的重视 常用活血化瘀药有 川芎 桃仁 红花 丹参 赤芍等 根据血瘀系气滞血瘀 气虚血瘀 血虚血瘀 血热血瘀 阳虚血瘀的不同 分别伍以理气益气 养血 凉血之品 可编辑 31 病例一 赵某某 女性 38岁 农民 1991年8月7日初诊 患者有头痛病史15年 每遇情绪波动后头痛发作 疼痛剧烈 甚者伴有恶心呕吐 曾多次住院治疗 诊为神经性头痛 此次发病头痛剧烈 胀痛欲裂 痛处游走不定 且伴有恶心呕吐 舌质淡红 苔薄黄 脉弦数 诊断 治法 方药 头痛 肝阳上亢 清上止痛 平肝潜阳 清上蠲痛汤 可编辑 32 清上蠲痛汤 当归 川芎 白芷 羌活 蔓荆子 防风 加苍术 麦冬 黄芩 天麻 全蝎 菊花 细辛 甘草 服五剂头痛明显减轻 恶心呕吐消失 上方加半夏继服25剂 头痛消失 随访2年无复发 可编辑 33 病例二 金某某 女 32岁 1986年11月18日初诊 患者反复发作性右侧头痛12年 近3年来发作日益频繁 平均每星期发作1 2次 每次10小时左右 发作时头痛剧烈 伴恶心呕吐 月经期发作更甚 颈项板滞 腰酸 神疲 烦躁 梦多 长期服用麦角胺咖啡因等以止痛 体检 颅神经正常 血压134 84mmHg 苔中腻 脉弦滑 脑电图正常 血5 羟色胺含量正常 血雌二醇含量正常 诊断 治法 偏头风 痰瘀阻络 风阳扰动 祛瘀豁痰 平肝熄风 可编辑 34 方药 安颅镇痛煎 川芎 红花 赤芍 白芍 丹参 生铁落 炙地龙 炙僵蚕 杞子 仙灵脾 生南星 菖蒲 葛根 可编辑 35 病例三 宋某某 女 54岁 初诊日期 1990年5月14日 患者近4年来每周头痛发作10次以上 每次疼痛持续10分钟左右 头痛以右侧为主 间断性发作 呈刺痛或固定痛 伴头晕 多梦 急躁 双侧膝关节 肩关节 背部发凉疼痛 外院诊为血管神经性头痛 发作时服止痛片或其它西药无效 既往有痹证病史 查体 舌质淡红 舌苔薄白 脉象弦细 神经系统检查未发现阳性体征 头颅CT未见异常 诊断 偏头风 肝阳风动 血瘀夹痰湿 阻滞脑络 可编辑 36 治法 方药 熄风化瘀 温散寒湿 熄风化痰汤 石决明 牡蛎 代赭石 钩藤 天麻 川芎 桃仁 红花 当归 全蝎 地龙 水蛭 制川乌 制草乌 桂枝 服四剂痛消 可编辑 37 病例四