中风病中医诊疗指南解读PPT课件.ppt

中风病中医诊疗指南解读 内容简介 中风病概述中风病的诊断和鉴别诊断中风病的辨证论治中风病的其他治法中风病的调摄与预防 中风病的定义 病因病机 中风病是在气血内虚的基础上 因劳倦内伤 忧思恼怒 饮食不节等诱因 引起脏腑阴阳失调 气血逆乱 首冲犯脑 导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外 主要临床表现 临床以突然昏扑 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木为主症 发病特点 具有起病急 变化快的特点 年龄特点 多发于中老年人的一种常见病 中风病的对应的西医疾病 相当于西医的急性脑血管病 又称脑卒中 是一组以急性起病 局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病 分类 从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种 古代文献中关于中风的记载 伤寒论 太阳篇 中的 中风 系外感表证元代王安道提出的真中风和类中风真中风 外界风邪突然伤人所致 多具六经形症类中风 肝阳上亢 化风化火 夹痰夹瘀没有六经形症 中风病的病因病机 病因 脏腑功能失调 气血亏虚是基础 劳倦内伤 忧思恼怒 饮食不节或气候骤变等多为发病诱因 在此基础上痰浊 瘀血内生 或阳化风动 血随气逆 导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外 脑髓神机受损而发为中风病 中风病的病因病机 病机 发病 缺血性中风多在安静或睡眠状态发病 多呈渐进性加重 出血性中风多在活动状态或情绪激动时发病 短时间内达到高峰 病位 在脑 涉及心 肝 脾 肾等多个脏腑 病性 属本虚标实 病势 病势转归和顺逆 病机转化 病机转化迅速是中风病发展过程中的特点 中风病的五大主症 神昏 轻者 神思恍惚 迷蒙 嗜睡 或昏睡 重者 昏愦不知 可伴有谵妄 燥扰不宁等症 起病时即可见神昏 或起病时神清 3 5日后渐见神昏半身不遂 轻者 肢体力弱或活动不利 重者 肢体完全瘫痪 多表现为一侧肢体活动不利 也有单个肢体力弱或瘫痪者 瘫痪肢体可表现为强痉拘急或松懈瘫软 口舌歪斜 伸舌时可歪向瘫痪侧肢体或健侧肢体 可见病侧口角下垂 常伴流涎 言语蹇涩或不语 言语迟缓不利 吐字不清 患者自觉舌体发僵 重者不语 偏身麻木 一侧肢体感觉减退 甚或麻木不仁 有的表现为一侧肢体疼痛 或发凉或酸胀感等异常感觉 中风病的其他症状 类中风 临床以突发眩晕 或视一为二 或言语不清 或不识事物及亲人 或步履不稳 或偏身疼痛 或肢体抖动不止等为主要表现 而不以突然昏扑 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木等五大症状为主要表现 或兼见其中一两个症状但较轻者 可称为类中风 仍属中风病范畴 五大主症为主要表现的中风病相当于颈内动脉系统病变的脑卒中 类中风相当于椎 基底动脉系统病变的脑卒中 中风病的其他症状 根据类中风所表现的症状 体征的区别 又分别命名为 风眩 是指以突发眩晕为主要症状的脑卒中 可伴有恶心呕吐 视物模糊或视一为二 坐立不稳 如坐舟车 还可兼有肢体麻木 力弱等症 病情较重者可直中脏腑而出现意识模糊 风癔 是以突发舌强言蹇或言语不能 不识事物与人为主要特征 风痱 是以突然出现坐立行走不稳 双手笨拙为特征 风痹 是以突发一侧肢体剧烈疼痛为特征 中风病的预后和转归 起病即见神昏者多为邪实窍闭 病位深 病情重如昏聩不知 瞳神异常 甚至出现呕血 抽搐 高热 呃逆等 则病情危重 若正气渐衰 多难救治 以半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩 偏身麻木为主症而无神昏者 病位浅 经及时治疗多预后较好 约有3 4中风患者留有不同程度的后遗症 中风病的诊断 1 临床表现为神志昏蒙 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或语不达意 甚或不语 偏身麻木 或出现头痛 眩晕 瞳神变化 饮水发呛 目偏不瞬 步履不稳等 2 急性起病 渐进加重 或骤然起病 出血性中风多动态起病 迅速达到症状的高峰 缺血性中风往往安静状态起病 渐进加重 或有反复出现类似症状的病史 少部分缺血性中风患者可起病突然 病情发展迅速 伴有神志昏蒙 中风病的诊断 3 发病前多有诱因 常有先兆症状 可见眩晕 头痛 耳鸣 突然出现一过性言语不利或肢体麻木 视物昏花 1日内发作数次 或几日内多次复发 4 发病年龄多在40岁以上 具备以上临床表现 结合起病形式 诱因 先兆症状 年龄即可诊断中风病 结合影像学检查 头颅CT或MRI 即可明确诊断 中风病的诊断 病类诊断中经络 中风病而无神志昏蒙者 中脏腑 中风病而有神志昏蒙者 起病即出现眩晕 视一为二 瞳神异常 饮水发呛等临床表现 病情多迅速加重 直中脏腑而出现神志昏蒙 中风病的诊断 病期诊断急性期 发病2周以内 神昏者可延长至发病4周恢复期 发病2周至6个月后遗症期 发病6个月以后 中风病的诊断 证候特征 风 火 痰 瘀 气虚 阴虚阳亢是中风病常见的证候要素 在中风病主症的基础上各证候要素的主要临床特征如下 风证 起病急骤 病情数变 肢体抽动 颈项强急 目偏不瞬 头晕目眩等火热证 心烦易怒 躁扰不宁 面红身热 气促口臭 口苦咽干 渴喜冷饮 大便秘结 舌红或红绛 舌苔黄而干等 中风病的诊断 痰证 口多黏涎或咳痰 鼻鼾痰鸣 表情淡漠 反应迟钝 头昏沉 舌体胖大 苔腻 脉滑等血瘀证 头痛肢痛 口唇紫暗 面色晦暗 舌背脉络瘀张青紫 舌质紫暗或有瘀点 瘀斑等气虚证 神疲乏力 少气懒言 心悸自汗 手足肿胀 肢体瘫软 二便自遗 脉沉细无力等阴虚阳亢证 心烦不寐 手足心热 盗汗耳鸣 咽干口燥 两目干涩 舌红少苔或无苔等 中风病的鉴别诊断 痫证 痫证以发作性神昏 面色苍白 肢体抽搐为主要表现 神昏时四肢抽搐 口吐涎沫 或发出异样叫声 醒后一如常人 中风病神昏者常伴有半身不遂 神志转清后多留有半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩等 厥证 厥证以突然神昏 面色苍白 四肢厥冷 移时苏醒为主要表现 醒后无半身不遂等症 与中风病之神昏而半身不遂不同 中风病的鉴别诊断 口僻 口僻以口眼歪斜为主症 主要表现为病侧额纹消失 闭目不能 鼻唇沟变浅 口角下垂 患者发病前可有同侧耳后疼痛 但不伴有半身不遂 偏身麻木等症 部分中风病患者也可出现口眼歪斜 但多伴有眩晕 偏身麻木或肢体力弱等症状 痿病 痿病以肢体痿软无力 肌肉萎缩为主要特征 多发病缓慢 渐进性加重 少数患者即可急性起病 但多表现为双侧肢体无力 与中风病之半身不遂不同 辨证论治 中风病辩证思路中风病急性期多以风 火 痰 瘀为主 恢复期和后遗症期则多转化为气虚 阴虚或兼有痰 瘀 中风病证候演变迅速 应注意证候的动态时空性特征 根据病程进展的不同时点 辨别出相应的证候要素及其组合特征 指导临床遣方用药 判断预后 辨证论治 治疗思路 及早治疗中风患者是减少病死率 降低病残率的关键应采取个体化的综合治疗方案 强调辨证论治指导下的综合治疗 提倡康复措施早期介入 注意调摄护理治疗原则 分期治疗急性期的治疗恢复期的治疗后遗症期的治疗 康复训练 中风患者 在神志清楚 没有严重精神 行为异常 生命体征平稳 不伴有严重的并发症 合并症时 即可开始康复方法的介入 但需注意康复方法的选择 中风急性期患者 以良肢位保持及定时体位变换为主 良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位 对于抑制痉挛模式 预防肩关节半脱位 早期诱发分离运动能起到良好的作用 仰卧位患侧卧位健侧卧位 康复训练 康复训练 对于意识不清或不能进行自我运动者 为预防关节挛缩和促进运动功能改善 应进行被动关节活动度维持训练 对于意识清醒并可以配合的患者 可在康复治疗师的指导下 逐步进行体位变化的适应性训练 平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等 西医康复训练的方法 Brunnstrom分期1 2期 保持正确的卧位 姿势 Brunnstrom分期2 3期 多做从协同运动中分离出来的运动 可促进机体运动功能的恢复 Brunnstrom分期3 4期 进一步强化上肢支持能力的同时 致力于扩大手指的伸展范围 并尽可能地在日常生活中使用患手Brunnstrom分期4 5期 促进肢体各关节空间的支持性 Brunnstrom分期5 6期 多做以提高肢体运动的速度 准确性以及运动的耐久性的动作 康复训练 针对偏瘫的其他方法 针对偏瘫恢复的中药治疗 多选择养血柔肝 舒筋缓急的药物 在中医经络理论的基础上 结合现代康复医学理论进行针灸治疗可以缓解痉挛 中药煎汤熏洗 直接作用在患者肢体 有舒筋活络 缓解疼痛 减轻肿胀等多种作用 对缓解痉挛同样有很好的疗效 调摄与护理 护理方面密切观察病情 注意神志 瞳孔 呼吸 脉搏 血压的情况密切观察情绪变化 对中风后情绪低落或情绪波动的患者及时发现和治疗 呼吸道护理 保持呼吸道畅通 定时拍背 雾化治疗 鼻饲竹沥水等皮肤护理 防止褥疮 饮食调摄 中风患者饮食宜清淡 昏迷病人可鼻饲流食 热症者宜用甘寒之品 忌食辛香燥烈之品痰证者忌食肥甘厚味之品 气虚者宜食用益气健脾之品 阴虚者以进食养阴清热的食品为主 预防 未病先防 养成良好的生活方式中药防治对于素有心悸 眩晕 消渴 头痛等病证者应积极治疗 预防中风的发生 如出现眩晕 头痛 耳鸣等肝阳上亢症状者 可予平肝潜阳法 选用天麻钩藤饮加减 若见头晕 头重或头昏沉 口中粘腻 舌苔腻 舌质紫暗等痰瘀内阻者 可予化痰通络法 选用半夏白术天麻汤加减 若以头痛 手足麻木 口唇紫暗 舌质紫暗或有瘀斑 瘀点等为主要表现者 宜活血通络 以血府逐瘀汤加减 预防 既病防变 辨证论治中成药防治饮食指导心理治疗康复治疗 小结 中风病主要临床表现 临床以突然昏扑 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木为主症风 火 痰 瘀 气虚 阴虚阳亢是中风病常见的证候要素及早治疗中风患者是减少病死率 降低病残率的关键 治疗中应采取个体化的综合治疗方案 强调辨证论治指导下的综合治疗 并采取分期治疗的原则注意调摄护理 中风病的中医治疗 中风病的辨证论治 治疗原则 分期治疗急性期的治疗恢复期的治疗后遗症期的治疗 急性期的治疗 病情特点 发病3天以内往往病情变化迅速 1周之内病情仍可继续加重治则治法 中经络表现为风痰阻络者 以熄风化痰 活血通络为法 中脏腑痰热内闭清窍者 以清热化痰 醒神开窍为法 腑气不通者及时通腑泄热 痰湿蒙塞清窍者 以涤痰开窍为主 兼有气虚者需及时扶助正气 2020 1 3 35 急性期的治疗 发病1 2周神志转清者可按照中经络辩证论治 以化痰通络为主 缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗 如风邪渐息 热象不明显 而渐显正气不足时 当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气 患者生命体征稳定后应注意早期介入康复治疗 可以同时采用针灸治疗 急性期的治疗 中经络的治疗风痰阻络证风火上扰证痰热腑实证中脏腑的治疗痰热内闭证痰蒙清窍证元气败脱症常见变证的治疗呃逆呕血 中风中经络的治疗 风痰阻络证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木 头晕目眩 痰多而粘 舌质黯淡 舌苔薄白或白腻 脉弦滑病机 肝风夹痰上扰清窍 气血逆乱 脑脉痹阻 经络不畅治法 息风化痰 活血通络方药 化痰通络汤加减法半夏9g 白术9g 天麻12g 胆南星6g 丹参15g 香附9g 酒大黄6g 中风中经络的治疗 加减 急性期 病情变化较快或呈进行性加重 风证表现较为突出者 加入钩藤后下15g 石决明先煎30g 珍珠母先煎30g以平肝息风 若出现呕逆痰盛 舌苔厚腻者 可加茯苓9g 陈皮6g 桔梗9g 或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿 痰浊郁久化热出现舌质红 苔黄腻者 加黄芩9g 栀子6g 瓜蒌30g 天竺黄6g以清热化痰 若瘀血重 伴心悸胸闷 舌紫暗或有瘀斑者 加桃仁9g 红花9g 赤芍9g以活血化瘀 若头晕 头痛明显者 加菊花9g 夏枯草9g以平肝清热 中风中经络的治疗 风火上扰证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木 眩晕头痛 面红目赤 口苦咽干 心烦易怒 尿赤便干 舌质红绛 苔黄腻而干 脉弦数病机 肝郁化火 阳亢风动 风火相煽 气血逆乱 直冲犯脑治法 平肝息风 清热泻火方药 天麻钩藤饮加减天麻9g 钩藤后下15g 石决明先煎30g 川牛膝9g 黄芩9g 栀子9g 夏枯草9g 中风中经络的治疗 加减 头晕头痛者 加菊花9g以清利头目 心烦不寐者 加莲子心9g 炒酸枣仁15g以清心除烦 口干口渴者 加麦冬9g 生地黄15g以养阴生津苔黄腻者 加胆南星6g 天竺黄6g以清热化痰 便干便秘者 加大黄后下6 10g以通腑泄热 中风中经络的治疗 痰热腑实证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木 腹胀 便干便秘 头痛目眩 咯痰或痰多 舌质红 苔黄腻 脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大病机 痰热上扰清窍 阻滞中焦 气机升降失常 腑气不通治法 化痰通腑方药 星蒌承气汤加减瓜蒌30g 胆南星6g 大黄后下9g 芒硝冲服9g 中风中经络的治疗 加减 若不能及时通畅腑气 则导致清阳不升 浊阴不降而使清窍蒙塞 加重病情 大黄 芒硝的用量需根据病人的体质而定 以大便通泄为度 不宜过量 防止耗伤正气 热象明显者 加黄芩9g 栀子9g以苦寒清热 年老体弱津亏者 加生地黄15g 麦冬9g 玄参9g以养阴生津 出血性中风无继续出血征象时 可用抵当汤加减以破血化瘀 通腑泄热 中风中脏腑的治疗 痰热内闭证证候 起病急骤 神志昏蒙 鼻鼾痰鸣 半身不遂 肢体强痉拘急 项强身热 气粗口臭 躁扰不宁 甚则手足厥冷 频繁抽搐 偶见呕血 舌质红绛 舌苔褐黄干腻 脉弦滑数病机 风夹痰热上犯于脑 气血逆乱 清窍闭塞 神机失用治法 清热化痰 醒神开窍方药 羚羊角汤加减 配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸羚羊角粉冲服0 6g 珍珠母先煎30g 竹茹6g 天竺黄6g 石菖蒲9g 远志9g 夏枯草9g 牡丹皮9g 中风中脏腑的治疗 加减 烦躁不宁者 加夜交藤30g 莲子心9g以清心安神 头痛重者 加石决明先煎30g以平肝潜阳 痰多者 加竹沥30ml 胆南星6g 浙贝母9g 瓜蒌30g以清热化痰 热甚者 加黄芩9g 栀子9g以清热除烦中成药的使用本证宜选安宫牛黄丸治疗 一般一次1丸 1日2次 温水送服或鼻饲 病情重者 可每6 8小时服1丸 神昏谵语 或肢体抽搐者 也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹 1次1丸 每8小时服1丸 中风中脏腑的治疗 痰蒙清窍证证候 神志昏蒙 半身不遂 口舌歪斜 痰声辘辘 面白唇暗 静卧不烦 二便自遗 或周身湿冷 舌质紫暗 苔白腻 脉沉滑缓病机 痰湿内蕴 夹内生之风 蒙塞清窍 脑髓血脉受损 神气伏匿不出治法 温阳化痰 醒神开窍方药 涤痰汤加减 配合灌服或鼻饲苏合香丸法半夏9g 茯苓9g 枳实9g 陈皮9g 胆南星6g 石菖蒲9g 远志9g 竹茹6g 丹参15g 中风中脏腑的治疗 加减 四肢不温 寒象明显者 加桂枝6g以温阳通脉 舌质淡 脉细无力者 加生晒参单煎6g以补益元气 舌紫暗或有瘀点 瘀斑者 加桃仁9g 红花9g 川芎9g 地龙9g以活血通络 中风中脏腑的治疗 元气败脱证证候 昏聩不知 目合口开 四肢松懈瘫软 肢冷汗多 二便自遗 舌蜷缩 舌质紫暗 苔白腻 脉微欲绝治法 扶助正气 回阳救逆方药 参附汤加减 生晒参单煎15g 附子先煎9g 中风中脏腑的治疗 加减 汗出不止者加黄芪30g 山茱萸9g 煅龙骨先煎15g 煅牡蛎先煎15g 五味子9g以敛汗固脱 兼有瘀象者 加丹参15g 赤芍9g 当归9g以活血通络 常见变证的治疗 呃逆 呃声短促不连续 神昏烦躁 舌质红或红绛 苔黄燥或少苔 脉细数者 可用人参粳米汤加减 药用西洋参单煎6g 粳米30g以益气养阴 和胃降逆 如呃声洪亮有力 口臭烦躁 甚至神昏谵语 便秘尿赤 腹胀 舌红苔黄 燥起芒刺 脉滑数或弦滑而大者 选用大承气汤加减 药用大黄后下15g 芒硝冲服9g 厚朴9g 枳实9g 沉香粉冲服1 5g以通腑泄热 和胃降逆 常见变证的治疗 呃逆 如烦热症状减轻 但仍呃声频频 可予平逆止呃汤 经验方 治疗 药用 炒刀豆9g 青皮6g 枳壳9g 旋复花包煎9g 法半夏6g 枇杷叶9g 莱菔子9g 鲜姜3g 以和胃理气降逆 兼气虚加生晒参单煎6g 常见变证的治疗 呕血 出现呕血 神志迷蒙 面红目赤 烦躁不安 便干尿赤 舌质红 苔薄黄 或少苔无苔 脉弦数者 可予犀角地黄汤加减 药用水牛角先煎30g 生地黄30g 赤芍9g 丹皮9g以凉血止血或选用大黄黄连泻心汤还可用云南白药或三七粉 大黄粉等鼻饲如出现高热不退 可给予紫雪散以清热凉血 恢复期的治疗 原则 发病2周以后病情平稳者 辩证选用益气活血 育阴通络的方药治疗 仍以痰瘀阻络为主者 可予化痰通络法治疗 此阶段应加强康复训练 并配合针灸治疗 分型治疗气虚血瘀证阴虚风动证 恢复期的治疗 气虚血瘀证 证候 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木 面色晄白 气短乏力 自汗出 心悸便溏 手足肿胀 舌质暗淡 有齿痕 舌苔白腻 脉沉细病机 正气不足 血行不畅 瘀滞脑脉 阻滞经络治法 益气活血方药 补阳还五汤黄芪30g 当归9g 桃仁9g 红花9g 赤芍15g 川芎6g 地龙9g 恢复期的治疗 加减 气虚明显者 加党参15g 或太子参15g以补益中气 言语不利者 加远志9g 石菖蒲9g 郁金9g以豁痰开窍 心悸喘息者 加桂枝6g 炙甘草6g以温阳通脉 肢体麻木者 加木瓜30g 伸筋草15g以通经活络 下肢瘫软无力者 加续断9g 桑寄生15g 杜仲9g 川牛膝9g以滋补肝肾 小便失禁者 加桑螵蛸9g 益智仁9g以固摄下焦 肢体拘挛疼痛属血瘀重者 加莪术9g 水蛭3g 鬼箭羽15g 鸡血藤30g以活血通络 或补阳还五汤减黄芪 加蒲黄包煎15g 苏木9g 蛰虫6g 莃莶草30g以祛瘀通络 恢复期的治疗 阴虚风动证本证也可见于中风急性期患者 证候 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木 眩晕耳鸣 手足心热 咽干口燥 舌质红而体瘦 少苔或无苔 脉弦细数病机 肝肾阴虚 阴不制阳 内风煽动 气血逆乱 上犯虚损之脑脉治法 育阴熄风 活血通络方药 育阴通络汤加减生地黄15g 山茱萸9g 钩藤后下15g 天麻9g 丹参15g 白芍9g 恢复期的治疗 加减 夹有痰热 加天竺黄6g 胆南星6g以清化痰热心烦失眠 加莲子心9g 夜交藤30g 珍珠母先煎30g以清心安神 头痛头晕重者 加石决明先煎30g 菊花9g以平肝清热 半身不遂而肢体拘急麻木 加当归15g 鸡血藤30g 水蛭3g以活血通络 后遗症期的治疗 中风后遗症期应加强康复训练 采取中药 针灸 推拿等综合治疗方法 促进语言和肢体功能的恢复 并注意改善患者认知功能 情感障碍和生活质量等 同时积极预防复发 大部分患者表现为气虚血瘀 阴虚风动或阴虚血瘀的证候 仍可辩证选用补阳还五汤 育阴通络方加减治疗 见肝肾亏虚 肾阳不足者 给予滋补肝肾 温肾助阳中药 可予六味地黄丸 金匮肾气丸或地黄饮子加减治疗 后遗症期的治疗 原则 对症治疗为主言语蹇涩或不语肢体痉挛近事遗忘 反应迟钝吞咽障碍者 后遗症期的治疗 以言语蹇涩或不语为主要症状者 可辨证服用中药并配合针灸治疗 痰浊阻窍者 以除痰开窍为法 可选 医学心悟 解语丹加减 药用天麻9g 全蝎6g 白附子6g 制天南星6g 天竺黄6g 石菖蒲9g 郁金9g 远志9g 茯苓9g 肝肾不足者 治以补肝肾 益脑髓 可选用地黄饮子和解语丹加减 药用熟地黄15g 山茱萸9g 茯苓15g 肉苁蓉15g 巴戟天9g 石菖蒲9g 远志9g 郁金9g 制天南星6g 天竺黄6g 后遗症期的治疗 肢体痉挛为主者 给予中药 针灸 推拿治疗 并积极进行康复训练 可选用芍药甘草汤或枳实芍