偏头痛报告PPT课件.ppt

偏头痛migraine 123 2011 6 7 1 2 2020 1 3 CASE1 李丽 女 18岁 因 反复头痛发作4年 就诊 头痛出现在每月月经前 伴恶心 呈搏动性 多位于左侧额部 有时感觉左眼眶后刀割样疼痛 无先兆样症状 但伴有畏光 当头痛发作时 通常不能坚持上课 喜欢到安静并且较暗的屋子里睡觉 曾服用布洛芬和散利痛 但无明显改善 进一步探询 她感到她在学校里朋友很少 而且对学校里的活动不感兴趣 否认烟酒嗜好 体检未见异常 3 2020 1 3 CASE2 李然 女性 35岁 公司职员 反复右侧头痛8年 8年前生完孩子后不久起病 开始一年不到1 2次 但近两年频繁 几乎每周都会发作 一般都是下午开始出现症状 先觉得右颈部不适 随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右侧头部 这时能感到血管的博动 头痛剧烈 往往无法继续工作 头痛脸色苍白 怕吵 怕光 常伴有呕吐 有时会觉头晕 一般需要吃止痛片蒙头睡上一觉 第二天头痛才会好转 头痛严重时右侧头部不能碰 梳头 头碰枕头都会引起疼痛 只能左侧卧位 4 2020 1 3 有关头痛的历史 BC3000 有关于头痛的描述BC400 Hippocrates描述了伴先兆的偏头痛 MWA AD200 Aretaeus第一次详细分析了MWA1783 Tisso将MWA与普通偏头痛 MOA 区分19世纪 Reymond和Eulenberg提出血管理论1900 Dey提出神经学说1950 Wolff实验证明血管改变1962 NIH分偏头痛和紧张型头痛IHS分类 1988 IHS分类 2004 5 2020 1 3 头痛部位 眉间与外耳道中心连线以上头部主要由三叉第一支支配 后枕和颈由C1 3支配头部的疼痛结构 血管 脑膜 骨 颅神经 V VII IX X 头皮 肌肉 神经根 6 2020 1 3 头痛疾患的国际分类 ICHD 2 7 2020 1 3 第一部分 原发性头痛偏头痛紧张性头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛其他原发性头痛 8 2020 1 3 头颈部外伤所致的头痛头颈部血管病变所致的头痛颅内非血管性疾患所致的头痛某物质或该物质戒断所致的头痛感染所致的头痛内环境混乱所致的头痛头颅 颈部 眼 耳 鼻 鼻窦 牙齿 口腔或其它头面部结构疾患所致的头面痛精神疾患所致的头痛 第二部分 继发性头痛 9 2020 1 3 第三部分颅神经痛 中枢和原发性颜面痛以及其他头痛 颅神经痛和中枢性颜面痛其他类头痛 颅神经痛 中枢或原发性颜面痛 10 2020 1 3 头痛分类 11 2020 1 3 偏头痛 是一种常见和慢性的神经血管性疾病 以发作性的 多为偏侧的 中重度 搏动性头痛为特征 常伴有恶心 呕吐 畏光 畏声 儿童期和青春期起病 中青年期达发病高峰 常有遗传背景女性多见 12 2020 1 3 流行病学 13 2020 1 3 不同年龄和性别的患病率 14 2020 1 3 不同性别和种族的偏头痛患病率 15 2020 1 3 偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较 FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention theUSCensusBureau andtheArthritisFoundation 1 5 6 7 12 类风湿关节炎 哮喘 糖尿病 骨关节炎 偏头痛 16 2020 1 3 1 2 18 4 47 2 33 2 轻度 中度 重度 极重度 偏头痛的严重程度调查 NationalHeadacheFoundation AmericanMigraineStudyII MigraineintheUnitedStates BurdenofIllnessandPatternsofTreatment 17 2020 1 3 偏头痛对日常生活的影响 NationalHeadacheFoundation AmericanMigraineStudyII MigraineintheUnitedStates BurdenofIllnessandPatternsofTreatment 18 2020 1 3 世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪 精神障碍 痴呆并列为最严重的慢性功能障碍性疾病 19 2020 1 3 我国缺乏相关的流行病学资料陈学铭等 1990 患病率 6 3 1000男 女 1 3 5郭述苏等 1993年 发病率 65 8 10万人口 0 07 患病率 732 1 10万人口 0 73 男女比 1 4 10岁以下患病率最低 25 29岁最高 30 50岁之间随年龄增加而逐渐下降真实情况 20 2020 1 3 病因和发病机制 21 2020 1 3 发病机制 发病机制尚无定论离子通道病皮质扩散抑制 CSD 血管源性学说神经源性学说三叉神经血管学说 22 2020 1 3 1 血管源性学说颅内血管先收缩 头痛前期 后扩张 头痛期 的血管源性变化所致 该学说认为在发作开始时5 HT从血小板释出 作用于颅内血管 血管收缩 先兆 随5 HT血浆浓度 血管收缩作用 血管扩张性头痛 2 神经源性学说 原发 CNS紊乱 继发 血管改变3 三叉神经血管学说电刺激三叉神经节 可引起血管舒张和水肿 并使猫额叶及顶叶的局部脑血流量增加 偏头痛的疼痛主要源自三叉神经支配的硬脑膜 蛛网膜和软脑膜 脑膜血管事疼痛之源 刺激脑膜血管可产生搏动性头痛 该学说认为偏头痛是由于三叉神经血管反射系统的节段性缺陷及过多的内 外刺激所引起 23 2020 1 3 三叉神经血管反射学说 大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核 三叉神经节三叉神经SP CGRP VIP硬脑膜神经源性炎症 血管扩张 血浆外渗 肥大细胞脱颗粒 致痛物质 24 2020 1 3 钙离子通道CACNA1A结构 25 2020 1 3 皮质扩散性抑制 CSD系指刺激脊椎动物的大脑皮质后产生电活动抑制带 以2 5mm min的速度缓慢向邻近皮质移动 在其后残留有几分钟的抑制并减弱 CSD引起皮质血管周围神经末梢改变和脑干痛觉系统变化 继发引起三叉血管系统激活 出现疼痛 26 2020 1 3 皮层扩散抑制假说 CSD 与头痛症状间的关系 27 2020 1 3 28 2020 1 3 29 2020 1 3 遗传因素 一级亲属研究 MWA4倍 MOA2倍家族史研究 双亲 70 单亲 25 50 双生子研究 家族性偏瘫型偏头痛 19p13 CACNA1A基因的错义突变 30 2020 1 3 诱因 饮食 巧克力 红酒 柑橘 奶制品 谷氨酸钠和腌制食品等季节 气候月经雌激素 避孕药过劳饥饿 古怪的气味 失眠情绪 紧张 抑郁 焦虑 31 2020 1 3 临床表现和分类 32 2020 1 3 偏头痛分类 ICHD 2 1 1不伴先兆的偏头痛1 2伴先兆的偏头痛1 3儿童周期性综合征1 4视网膜性偏头痛1 5偏头痛并发症1 6很可能的偏头痛 33 2020 1 3 因果关系 OR平行关系 先兆与头痛的关系 34 2020 1 3 伴先兆的偏头痛 Migrainewithaura MWA 约占10 多有家族史头痛前伴有先兆症状 35 2020 1 3 偏头痛发作不单纯仅是头痛 Predromal 20 先兆 10 25 头痛 80 为7分以上畏光65 100 畏声60 75 恶心2 3 呕吐1 3postdromal 36 2020 1 3 发作前数小时或1 2天包括各种症状 疲乏 不能集中 轻度的情绪改变 畏光 畏声 颈僵 恶心 视物模糊 哈欠 苍白等 前驱期 37 2020 1 3 指发生于头痛之前或伴随头痛一起发生地完全可逆的局灶性神经系统体征 表现为视觉 感觉 言语 运动等缺损或刺激症状 多5 20min 1hr 视觉先兆 最常见 表现为视物模糊 暗点 闪光 亮点亮线 视物变形 视野缺损等 先兆期 38 2020 1 3 2020 1 3 39 40 2020 1 3 图1有视觉先兆的偏头痛患者主诉头痛前20 30min有视觉先兆 图2偏头痛患者的中央暗点视野中心有视觉缺失 图3偏头痛患者的中央暗点视野中心有视觉缺失 图4偏头痛发作时的视觉改变患者主诉有多发不规则暗点 图5偏头痛患者的视野缺损患者主诉右侧视野完全缺失 41 2020 1 3 感觉性 肢体麻木和刺痛 手 上臂 面 口舌扩展运动性 罕见其他 感知障碍 语言困难 意识改变 梦境 先兆期 42 2020 1 3 中 重度 VAS大于5分 单侧 额 颞部为主 搏动样 85 或钻痛 可有胀痛 可伴恶心 呕吐和 或畏光 畏声 活动加重头痛 安静休息可缓解 持续4 72小时 儿童1 72小时 头痛期 43 2020 1 3 头痛后期 无力 不安 耗竭感 无精打采 情绪不稳 44 2020 1 3 1 2伴先兆的偏头痛 1 2 1伴典型先兆的偏头痛1 2 2典型先兆伴非偏头痛性头痛1 2 3典型先兆不伴偏头痛1 2 4家族性偏瘫性偏头痛 FHM 1 2 5散发型偏瘫性偏头痛1 2 6基底型偏头痛 45 2020 1 3 偏瘫性偏头痛 家族性和散发性多青少年期起病 通常成年后停止 偏瘫通常是先兆的一部分 可持续1小时或更长 头痛发生在偏瘫发作后或同时 46 2020 1 3 基底型偏头痛 先兆症状常累及脑干 小脑及双侧枕叶视觉皮质 两种完全恢复的先兆表现 眩晕 构音障碍 复视 耳鸣 听力下降 双眼同时颞鼻侧视觉症状 共济失调 意识丧失 双侧感觉异常 47 2020 1 3 无先兆的偏头痛 Migrainewithoutaura MOA 最常见 约占80 无典型的先兆头痛表现同伴先兆的偏头痛 48 2020 1 3 头颅CT 头颅MRI MRA 脑电图 血液生化检查 眼科检查 五官科检查 辅助检查 49 2020 1 3 原发性头痛的神经影像检查 专家共识 MRI检查比CT敏感出现以下各项则不必进行CT MRI检查 相同病史 生命体征正常 神志清 认知功能正常 无神经系统体征 未用药已有头痛改善检查指征 红旗 表现SSNOOP 50 2020 1 3 红旗 表现 SSNOOP Systemic症状 发热 体重变化等 Secondary危险情况 HIV 肿瘤等 Neurologic症状或体征Onset 突然 急性 短暂剧烈Older 超过50岁者新发Previous头痛史 不同的新情况 51 2020 1 3 诊断 鉴别诊断 52 2020 1 3 至少5次符合B D项特征的头痛发作头痛持续4 72小时 未治疗或治疗无效 头痛至少有以下2个特点 1 单侧性2 搏动性3 中或重度疼痛 妨碍或不能日常活动 4 日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动 无先兆偏头痛 诊断标准 53 2020 1 3 头痛时至少伴随以下1项 1 恶心和 或呕吐2 畏光和畏声不能归因于其他疾病1 病史 体检和神经系统检查不提示有器质性病变 2 病史 体检和 或神经系统检查虽提示这些疾病 但经相关检查已经排除 3 这些疾病虽存在 但偏头痛发作的第一时间与这些疾病无任何关系 54 2020 1 3 伴先兆的偏头痛 至少2次符合B C项特征的头痛发作至少符合有以下特点中的3项 一种或一种以上的可逆性先兆症状指出局灶性大脑皮质和 或脑干功能异常 至少一种先兆症状发展超过4分钟 或有2种 或更多 症状相继发生 先兆症状持续时间均 60分钟 若先兆超过一种 持续时间可按比例顺次延长 诊断标准 55 2020 1 3 头痛与先兆的间隔 60分钟 头痛可在先兆结束前或结束后立即开始 至少有以下一种表现 病史 体检和神经系统检查不提示有器质性病变 病史和 或体检和 或神经系统检查虽提示这些疾病 但经相关检查已经排除 这些疾病虽存在 但偏头痛发作的第一时间与这些疾病无任何关系 56 2020 1 3 鉴别诊断 紧张型头痛丛集性头痛 57 2020 1 3 紧张型头痛 慢性头痛中最常见的一种头痛持续30min 7d头痛特征 双侧性 枕颈部 额颞部 或全头部 紧箍样或压迫性 轻 中度 日常活动后不加重不伴恶心 呕吐 畏光 畏声常伴失眠 多梦 焦虑 抑郁 58 2020 1 3 丛集性头痛 20 50岁 男性多见一侧眶周和 或 颞区严重的疼痛 发作持续15min 3h 钻痛 可伴同侧结膜充血 流泪 流涕 眼睑水肿和Horner征 某段时间内成串发作 发作频率为隔日1次至每日8次 肾上腺皮质激素最为有效 59 2020 1 3 60 2020 1 3 61 2020 1 3 62 2020 1 3 63 2020 1 3 偏头痛的治疗 64 2020 1 3 治疗原则 反复发作的偏头痛患者 避免诱发因素松弛疗法体育锻炼头痛日记治疗相关疾病 65 2020 1 3 2次 月发作 2次 月发作 急性期治疗 66 2020 1 3 考虑采取以下措施 1 三环类药物或MAO抑制剂2 心理治疗3 停用所有药物 住院观察 67 2020 1 3 急性发作期治疗 迅速止痛 缓解伴随症状和恢复功能特异性药物 曲坦类 选择性5 HT1B 1D受体激动剂 麦角类 麦角胺 双氢麦角胺 非特异性药物 镇痛剂或NSAIDs ASA 乙酰氨基酚 异丁巴比妥 巴比妥类等镇静剂阿片类药物 吗啡 度冷丁 阶梯法 非特异性药物 特异性药物 68 2020 1 3 急性发作期治疗 69 2020 1 3 抗偏头痛药物的作用机制 曲坦类和麦角胺等药物的作用是5 HT1B 1D受体激动剂 可以收缩扩张的颅内外血管 减少血管周围神经源性炎症 减少痛觉的传入 灭活二级 三级神经元 阻断偏头痛发作过程中的级联反应 非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统敏感性的作用 70 2020 1 3 急性期治疗注意事项 治疗应在头痛的早期足量使用可使