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医疗服务合同 第一节医患法律关系 一 医患法律关系的性质一种民事关系 由医事法律规范调整的 由提供医疗卫生服务的医疗机构及其工作人员与患者及其亲属等之间形成的权利义务关系 民事关系关系的两个主体医疗机构及其工作人员患者及其亲属由医事法律规范调整 医患法律关系 还应包括无因管理 强制医疗 3 公益说 主张医患关系应由行政法予以调整 2 医疗消费说 主张医患关系应由 消费者权益保护法 予以调整 1 医疗合同说 主张医患关系应由合同法予以调整 医疗合同的概念 医疗服务合同 是指医疗服务的提供方以其拥有的医学理论知识和技术 经验及其他可调动的医疗资源 依据国家有关法律 法规 规章及诊疗技术规范和操作规程 为解决患者特定的健康问题而与前来就诊的患者订立的实施具体医疗行为的协议 医疗合同的性质 医疗服务合同 就其性质上来说 属于服务合同性质德国 雇佣契约日本 准委任契约 承揽契约我国大陆 还未形成固定的学说 医疗服务合同的特点 旧 1 缔约的强制性 2 合同的标的是医疗服务的过程 而不是诊疗结果 3 医疗内容的专门性与双方当事人能力的不对等 4 当事人之间具有协力关系 5 患者有最终的决定权 强制缔约 在民法理论上 为了约束民事法律关系中占优势一方和保护处于弱势者的合法权益 一般都规定 只要一方发出了要约 另一方不得无故拒绝 即强制缔约关系 医疗服务合同的强制缔约性 要求医疗机构在参加医疗服务的过程中不得无故拒绝对患者的诊治和救助 只要患者有明确的要约的表示 医方就应承诺实施医疗行为 否则就应当承担强制缔约过失责任 医疗服务合同的特点 新 1 医疗服务合同属于默示合同特例 健康体检合同 孕期保健合同2 医疗合同具有强制缔约性3 医疗服务合同内容具有不确定性4 医疗承诺履行的及时性及延时性 合同说 1 一般医疗服务合同 是以诊疗服务作为订立合同的目的 双方的权利义务也是围绕疾病的诊疗来设立的 2 保健服务合同是以疾病的发现而非诊治为根本目的 以对患者的身体状况进行诊察而成立的医疗合同 包括考试 入学 招工 保险所实施的健康检查合同 单位或个人与医疗机构约定的定期健康检查合同 母婴保健合同 孕期检查合同 另外 护理机构 康复机构等项目 特殊医疗服务合同属于患者的特殊生理需求 由患方提出明确的医疗服务要约 医方承诺实施该医疗行为而订立的医疗服务合同 如整形美容 变性手术 增高手术 器官移植 无痛分娩 终止妊娠 人工受精 试管婴儿 医疗服务合同的主体 医方医疗机构 医疗机构管理条例 规定医疗机构执业许可证个体诊所一些企事业单位内部设置的医务室 所 医院患方患者方面涉及年龄 精神状态等原因 其合同当事人也应是有缔约能力的人 不一定是患者本人 医疗服务合同的主体 医方 医疗机构医疗机构的医生及其他工作人员 个体执业医生 有学者认为 医务人员通常是属于医院医疗行为的履行人 1999年12月21日上午9时许 原告到被告处接受中医按摩服务 按摩师是孙某 另外还有两个按摩师一起为原告按摩 在推拿按摩过程中 发生了右股骨骨折 被告方立即将原告断腿用夹板绑扎起来 派人与原告家属一起将原告送往当地中心医院检查治疗 经诊断为右股骨中段转移瘤并病理性骨折 另查 被告系个体工商户 并领取营业执照 某患者诉某个体工商户案 医疗合同的主体 主体之患方 患者本人具有民事行为能力的 患者本人即为患方主体 但患者在特殊情况下被送往医院就诊时 在成立医疗合同的实践中 情况可能要复杂些 1 患者为无民事行为能力人或限制行为能力人 2 患者为完全民事行为能力人 突然发病失去行为能力或昏迷不醒 二 患者1 患者为完全民事行为能力人 突然昏迷不醒或者因发病失去行为能力 1 患者的配偶送医 2 患者的亲属送医 3 患者的朋友送医 4 路人或者警察送医 2 患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力人 2 1 患者的配偶送医 法定代理 2 患者的亲属送医 表见代理代理人为无权代理 客观上使第三人相信表见代理人有代理权的外在现象 第三人为善意且无过失 法律后果由被代理人本人承担 3 患者的朋友送医 无因管理 4 路人或警察送医 无因管理 3 社会医疗保险中医疗服务合同的主体 医疗机构 保险公司 患者三方关系 医疗合同的成立与终止 医疗合同的成立 医疗契约的成立与一般的契约一样 经过要约和承诺达成合意而成立 即医疗合同具有诺成性特征 医患双方意思表示一致 医患合同即告成立 要约 承诺需要具备什么条件 商业广告是否属于要约 明码标价 招标 拍卖 悬赏广告 要约是希望和他人订立合同的意思表示 应具备 1 内容具体确定 所谓具体是指要约的内容必须必须具有足以使合同成立的主要条款 对此 应根据合同的性质和内容来加以判断 所谓确定是指要约的内容必须明确 而不能含糊不清 2 表明经受要约人承诺 要约人即受该意思表示约束 承诺是受要约人同意要约的意思表示 应具备以下条件 1 承诺必须由受要约人作出 2 承诺必须在要约规定的期限内或合理的期限内到达要约人 3 承诺的内容必须和要约的内容一致 4 承诺必须以要约的方式传递 医疗合同的成立与终止 医疗合同的成立 患方要约 医方承诺 医疗合同的成立与终止 医疗合同的终止 1 当事人双方协议终止合同 2 当事人一方 患方 解除合同 3 履行医疗行为实施完毕 4 医疗执业资格丧失 医患合同的内容 权利义务 医疗机构享有下列权利 医疗机构享有对疾病的紧急救治 诊断 治疗 康复 保健 预防等行医权 享有业务教育 科研 培训权 自主治疗权 医疗工作人员在医疗过程中享有医疗意外 并发症的免责权 在特殊情况下享有否定患者拒绝治疗和采取行为控制的权利 特殊干涉权 强制医疗权 医疗机构有收取医疗费用的权利 医疗机构有其他合法收益权 如 财产所有权 知识产权 名称权 名誉权 荣誉权受法律保护 任何单位 组织和个人不得侵权 医疗机构的义务 1 医疗机构有接受患者的要求 为患者检查 诊断 治疗 护理的义务 2 告知 征得患者同意的说明义务 3 医疗机构在为患者的诊治过程中 应严格遵守履行法律 法规 规章制度 诊疗护理常规 技术操作常规等 4 医疗机构有出具疾病论断证明 健康证明书 出生证明书 死亡证明书的证明文件以及认真填写 出具病历资料的义务 5 保护患者肖像权 隐私权 名誉权等义务 6 医疗机构有安全保护 转诊义务 1998年9月26日 张某 22岁 因呼吸困难 心跳过快 到原告处就医 值班医生接诊后让张某在门诊吸氧两小时 症状有所减轻后让张某回家 同年9月29日夜 张某病情加重 再次到原告处就诊并住院治疗 至同年10月2日张某经抢救无效死亡 事后 死者父母认为张某之死系原告单位医生误诊所致 并找到原告单位负责人协商解决 因双方在处理此问题时未能达成一致 于1998年10月25日下午始 二被告在人民路中段 小东街刘家巷3号其自家临街的门面营业房前挂出标有 某医院误诊吾儿丧命 奇谈怪论空调病 草菅人命枉行医 字样的条幅 搭起有 张某在某医院被误诊而死的真相 文字材料的展板 并大量向行人及围观者散发印有同样文字的油印材料 造成众多群众围观 油印材料在社会上广为传播 原告 某医院 于1998年10月31日以二被告侵犯其名誉权为由诉至法院 医患合同的内容 权利义务 患方的权利 患者享有生命权 身体权 健康权不受侵犯的权利 患者享有获得公正 适当医疗保健服务的权利 患者享有对自己疾病以及医疗费用的知情权及同意权 自主决定权 知情同意的内容 A 在什么情况下告知 进行特殊的检查时应用新的治疗方法或进行实验治疗时输血时 进行麻醉 手术时 拟切除脏器或截肢时 存在多种治疗方法 各方法间取舍困难时 本院治疗条件不充分 医生指示患者转院时 其他可能出现不良后果时 B 医生在向患者方面告知时 要告知什么 应告知 患者目前的诊断及预后 该疾病目前的治疗方法 医生对拟施方法的评价 若进行手术时 手术名称 目的 效果 危险及并发症 若是药物治疗时 会对患者有的不良的影响 如毒副作用 给药途径 用药时间和用药量等 C 告知对象是谁 一般情况下 患者是否接受治疗 接受何种治疗措施 应由患者自己决定 只要患者本人具有较为充分的理解能力 医方的说明都应当向患者作出 当患者本人处于昏迷状态或因其他事由缺乏相应的理解能力时 对患者采取手术 特殊检查等治疗措施 应向患者的家属或关系人说明 同意应采取书面的形式 签字 在实践中 有的医疗机构在患者具备同意能力的情况下 只要求患者家属在手术文件上签名 而未取得患者本人同意 是违反法律规定的 自主决定权 A患者有权自由选择到任何一家合法医疗机构接受医疗服务 B患者在任何医疗处置或治疗前 医生应告知其有关的详情 包括目的 危险性 其他可选择的方法等 以帮助患者作出决定 C患者在接受治疗时 如果觉得需要征求其他医生的意见 患者有权向医生提出会诊的要求 或自己向其他医生或医疗机构咨询 D患者对于手术中切除的器官 组织 以及遗体的处理有决定权 1999年6月11日 某医院接诊了一位病人张某 该病人高热 腰疼5天 在院外应用抗生素无效后来院 张某10年前曾行左输尿管切开取石术 6年来反复腰疼 入院后经用抗生素 完善术前检查 大夫诊断张某 肾脓肿 在保守治疗无效的情况下 大夫决定实行 左肾探查术 术前讨论中 大夫们认为 术中若发现该肾脏无功能可行左肾切除 但术前谈话中未向患者家属交待 术中 大夫发现该肾果已无功能 故切除 但患者出院后认为切除其肾脏没有征得其同意 故诉至法院要求赔偿 手術同意書病患 病歷號碼 性別 年月日生 因患 有接受手術之必要 立同意書人經貴院醫師 由醫師親自簽名 詳細說明 已充份瞭解下列事項 一 施行手術之原因及其必要性 二 手術之成功率 詳如背頁說明 三 手術可能發生之併發症及危險 詳如背頁說明 茲同意病患接受該項手術 貴院應善盡醫療上必要之注意 若發生緊急情況時並同意接受貴院逕行為必要之處理 此致財團法人長庚紀念醫院立同意書人 簽章身份證字號 住址 電話 關係 病患之年月日 医患合同的内容 权利义务 患方的权利 患者人格尊严及隐私权 肖像权应得到尊重 监督权 2000年9月15日下午4时许 女青年王某到石河子大学医学院第一附属医院妇产科门诊 向医生陈述已怀孕 要求人工流产 医师孙某问诊 并说要检查一下 王某说 不要检查 就是怀孕 孙医师告诉她 手术前必须诊断清楚子宫的位置 大小 有无合并症 才能确定是否可以做人工流产手术 王某进了检查室后 按检查要求仰卧于检查床上 随后 孙医师让15名见习生进来 这时 王某问 怎么这么多人 孙医师说 不用怕 这都是医学院的见习生 没有外人 接着 孙医师按照妇产科常规检查对王某进行内 外生殖器官的检查 同时向见习生们讲授了本病的要点 全程约3分钟 在此期间 王某未提出异议 检毕 医生告知患者 你怀孕了 但王某什么也没有说 连病历也未让医生写便匆匆离去 事后 王某于2000年9月23日以孙医师为第一被告 附属医院为第二被告 向三河子市人民法院提起诉讼 指控医院 以检查为名 诱使原告脱去衣服 把原告当作人体活标本 为众学生进行人体示范教学 其行为严重侵犯了原告的价格尊严 原告未婚先孕属个人隐私 被告的行为侵犯了原告的隐私权 为此 请求法院 判令被告向原告赔礼倒歉 赔偿精神损失费7000元 问 原告的诉讼请求应否得到法院的支持 为什么 应如何尽量避免此类纠纷的发生 患方的义务 一 合作医疗的义务二 给付医疗费用的义务三 接受强制医疗的义务 强制医疗 医方的强制治疗权分为绝对强制治疗权和相对强制治疗权两种 绝对强制治疗权 的规定是必须遵守和履行的 否则 就应当追究相关人员 包括医方和患方双方 的法律责任 或者如不接受强制治疗或检查 就得不到相关的权利 资格或证书 如从事饮食服务的人员必须接受定期体检 医方的绝对强制治疗权是医方的一种权力 是基于法律的授权而取得 主要有以下4种 强制隔离治疗权 其主要法律依据有 传染病防治法 第39条规定 医疗机构对甲类传染病病人 病原携带者 有强制隔离治疗权 对疑似病人 确诊前在指定场所单独隔离治疗 对医疗机构内的病人 病原携带者 疑似病人的密切接触者 在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施 该条还规定 对拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的 医疗机构可以请求公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施 传染病防治法 第4条规定 对乙类传染病中传染性非典型肺炎 炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感 采取本法所称甲类传染病的预防 控制措施 执业医师法 第28条授予了医疗机构和医务人员有对突发性公共卫生事件和对突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时的紧急处置权 国务院 突发性公共卫生条例 并单列了一章 第四章 紧急处理 更具体规了医疗机构和医务人员对突发性公共卫生事件的紧急处置权 强制性戒毒权 主要依据有 1995年6月18日卫生部 戒毒药品管理办法 及1995年1月12日国务院 强制戒毒办法 第5条明确规定 对吸食 注射毒品成瘾人员实施强制戒毒 强制推行计划免疫接种权 主要依据有 传染病防治法 第15条规定 国家实行有计划的预防接种制度 根据传染病预防 控制的需要 制定传染病预防接种规划并组织实施 强制进行体格检查权 主要依据有 食品卫生法 第26条规定 食品生产经营人员每年必须进行健康检查 新参加工作和临时参加工作的食品生产经营人员必须进行健康检查 取得健康证明后方可参加工作 婚姻法 第7条规定 患有医学上认为不应当结婚的疾病的 禁止结婚 母婴保健法 第7条规定 医疗保健机构应当为公民提供婚前保健服务 自2003年10月1日起施行的 婚姻登记条例 第5条规定 办理结婚登记的内地居民 只需提供本人的户口簿 身份证和本人无配偶以及与对方当事人没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系的签字声明 即可登记结婚 该规定实行后 强制性婚前检查已被取消 但这一观点值得商榷 因为 婚姻登记条例 相对于 婚姻法 和 母婴保健法 毕竟属于下位法 其法律效力有待全国人大作出裁决 相对强制治疗权 相对强制治疗权 是指根据现行法律法规的授权或者患者及其监护人的委托或授权而产生的强制治疗权 这种强制治疗权 有时可因为患者本人或其监护人的拒绝而得不到实现 相对强制治疗权是医务人员的一种权利 主要有4种 紧急处置权 这是基于法律的授权 如 执业医师法 第24条规定 对急危患者 医师应当采取紧急措施及时进行诊治 不得拒绝急救处置 这是医方对急危病人的一种处置权 如警方或好心人从马路上拣来一个病人 情况危急处于昏迷状态 必须作开胸或开颅手术 这时谁都不知道病人姓啥名谁 没有监护人在场 医生有紧急处置权 对精神病人及其他无行为能力人及限制行为能力的人的处置权 这主要是基于监护人的授权 监护人有两种 一是病人的亲属 二是国家 如民政局 以及社会福利院对其所收养的未成年孤儿的监护权 强制推行新法接生及产妇必须到医院 保健院 生产的强制性规定 母婴保健法 第4条规定 国务院卫生行政部门主管全国母婴保健工作 根据不同地区情况提出分级分类指导原则 并对全国母婴保健工作实施监督管理 第14条规定 医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务 强制处置尸体权和对尸体的强制解剖权 传染病防治法 第46条规定 患甲类传染病 炭疽死亡的 应当将尸体立即进行卫生处理 就近火化 患其他传染病死亡的 必要时 应当将尸体进行卫生处理后火化或者按照规定深埋 为了查找传染病病因 医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定 对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验 并应当告知死者家属 张赞宁 精神病人的强制医疗 一 医师注意义务 医师的注意义务定义为 医师及其辅助履行人在医疗行为时依据法律 法规 规章制度和具体操作规程 以及职务和业务上的习惯和常理 接受期约或委托的要求等保持足够的小心谨慎 以预见医疗行为的结果和避免损害结果发生的义务 医师的注意义务涵括结果预见的义务和结果避免的义务两部分 医师的注意义务包括预见必要的内在义务 如诊断时注意力集中 及外层行为义务 如慎重小心的进行手术 二 医疗过失的概念及与医师注意义务的关系 一 医疗过失的概念大陆法系国家多以 医疗水准 表述医疗过失的衡量标准 医疗水准 是指医师在进行医疗行为时 其学识 注意程度 技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准 二 疏忽大意 过于自信的过失与医师注意义务的违反1 从注意义务违反的角度看 医师疏忽大意的过失是有认识的过失 2 从违反注意义务的立场上考察 医师过于自信的过失是有认识的过失 医师执业注意义务产生的渊源 一 依法律 法规 诊疗规范产生的注意义务医疗行为具有高度的专门性和复杂性 现代国家为保护患者的利益大多有专门的法律规范如 医师法 母婴保健法 医疗事故处理条例 等 诊疗规范是医疗标准的反映 对每个医疗差错案件涉及的相关问题 可将诊疗规范视为根据 以认定被告的治疗行为是否符合医疗标准 同时还可减少医疗费用 促使医疗标准愈趋明确 二 依业界习惯产生的注意义务 医疗上有许多不成文的习惯 如医师手术应有无菌观念 止血彻底等均为医师所应熟悉的习惯 这些习惯对患者的生命健康有重大影响 为医师应遵循的注意义务 同时惯例是会随着时间的推移而发生变化 专业惯例也不例外 因此 那些曾被认为是正确的程序可能不再被遵循 如果已经证实某项技术从本质上与所有已知的专业意见相悖 专业人员就不能固守这项旧的技术 这要求在运用专业技术的同时 要保持该技术的现代化 三 依契约而产生的注意义务 在传统的大陆过失侵权理论契约义务仅能产生契约责任 但根据现代英美法责任承担理论 如果被告出于自愿而对原告承诺承担某种职责 责任或义务 则被告即应承担对原告注意义务 如果他违反此种义务 即应承担过错侵权责任 一 患者对诊疗方法的特殊要求 二 治疗效果的特别约定 三 免责之特约 四 医学文献 当时医学科技到达点确定的义务 医学文献是指符合医学专业水准的医学书籍等 其中有关各种治疗指示 药品使用说明 常为医师实施该诊疗行为时应遵守的准则 医学上的医学水准在经验法则上可区分为若干阶段 大致可分学术理论研究阶段 动物实验阶段 临床实验阶段 推广阶段 医师注意义务的渊源应包括法律 法规 规章制度和具体操作规程 以及职务和业务上的习惯和常理 接受期约或委托所要求的注意义务 医师执业结果预见的义务 一 医师结果预见义务的概念及内容医师的结果预见的义务是要求医师集中注意力 保持足够的谨慎 以认识到自己的医疗行为可能产生的后果 医师预见的义务在于预见发生结果的可能性结果是否发生 在本质上属几率问题 可分为绝对不会发生 很少发生 常常发生 确实会发生 二 临床上几种常见的违反预见义务的医疗行为 一 误诊1 误诊产生的客观原因2 误诊产生的主观原因分类 二 诊疗方案的选择与结果预见的义务1 疗效 2 安全 3 痛苦 4 经济 5 及时 医师执业危害结果避免的义务 医师仅仅尽到预见义务往往是不够的 还必须基于对