医院呼吸系统感染诊断标准PPT课件.pptx

医院呼吸系统感染诊断与治疗 院内感染概况 高发病率WHO统计 院内感染 3 8 7 排位 尿路感染 外科伤口感染 肺炎HAP占中国医院感染中的第一位 在医院感染部位构成比中占29 53 32 7 ICU中HAP发病率9 68 病死率33 71 医疗费用增加上海 HAP平均延长住院日31天 医疗费用增加1 8 万元 院内感染的诱发因素 侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱 超广谱抗菌药物的开发和应用 院内感染特征 耐药菌感染为主条件致病菌增加原有的基础疾病多 糖尿病 昏迷 呼吸障碍 免疫缺陷 老年等大多与医疗有关 手术 ICU 抗生素治疗困难 死亡率高常见菌 葡萄球菌 肠球菌 肠杆菌科细菌 假单胞菌 不动杆菌 真菌 医院呼吸系统感染 上呼吸道感染下呼吸道感染胸膜腔感染 上呼吸道感染 临床诊断 发热 38 0 超过2天 有鼻咽 鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现 病原学诊断 临床诊断基础上 分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物 说明 必须排除普通感冒和非感染性病因 如过敏等 所致的上呼吸道急性炎症 下呼吸道感染 临床诊断基础上 符合下述两条之一即可诊断 1 患者出现咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿罗音 并有下列情况之一 发热 白细胞总数和 或 嗜中性粒细胞比例增高 X线显示肺部有炎性浸润性病变 下呼吸道感染 2 慢性气道疾患患者稳定期 慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿 哮喘 支气管扩张症 继发急性感染 并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变 临床诊断基础上 符合下述六条之一即可诊断 1 经筛选的痰液 连续两次分离到相同病原体 2 痰细菌定量培养分离病原菌数 106cfu ml 3 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu ml 经支气管肺泡灌洗 BAL 分离到病原菌数 104cfu ml 或经防污染标本刷 PSB 防污染支气管肺泡灌洗 PBAL 采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌 而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 103cfu ml 5 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 6 免疫血清学 组织病理学的病原学诊断证据 下呼吸道感染 说明 1 痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个 低倍视野或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在 白细胞数量可以不严格限定 2 应排除非感染性原因如肺栓塞 心力衰竭 肺水肿 肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变 3 病变局限于气道者为医院感染气管 支气管炎 出现肺实质炎症 X线显示 者为医院感染肺炎 包括肺脓肿 报告时需分别标明 医院内获得性肺炎 HAP HAP住院48小时后发生的肺炎 除外入院时处于潜伏期的感染呼吸机相关性肺炎 VAP 气管插管后48 72小时后发生的肺炎医疗机构相关性肺炎 HCAP 本次感染前90d内因急性病住院治疗 且住院时间超过2d者 住在养老院和康复机构中者 本次感染前30d内接受过静脉抗生素治疗 化疗或伤口护理者 到医院或透析门诊定期接受血液透析者 HAP HAP的诊断 临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一 发热 38度 近期出现咳嗽 咳痰 或原有呼吸道症状加重 并出现浓痰 伴或不伴胸痛 肺部实变体征和 或 湿性啰音 WBC 10 109 L伴或不伴核左移 病原学诊断 细菌的定量及半定量培养 HAP常见的病原体 菌 铜绿 大肠 肺克雷伯菌 不动 菌 MRSA发病率上升明显 凝固酶阴性的葡萄球菌 链球菌等仅见于免疫抑制者及少数免疫功能正常者 病毒和霉菌 在免疫功能正常者少见 厌氧菌 可见于因误吸而致的HAP 但在VAP者少见 多重感染 发病率报告不一 但在ARDS者相对多见 HAP 早发性 迟发性的区别 HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系 Early onsetHAP定义为患者患者入院后 48小时并 5天内发生的HAP通常预后较好 感染多由非耐药菌所引起Late onsetHAP定义为患者入院后 5天发生的HAP则多由MDR病原体引起 通常具有较高的病死率和致残率 US HAPGuidelines2005 HAP的经验性抗生素治疗 如果怀疑HAP VAP或HCAP 包括各种严重程度 是否为迟发性 5d 或具有耐多药 MDR 病原菌的危险因素 窄谱抗生素治疗 针对MDR病原菌的广谱抗生素治疗 No Yes 多重耐药 MDR 病原体的危险因素 之前90天内用过抗生素 此次住院时间超过五天 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 存在免疫抑制性疾病 治疗或未治疗 存在HCAP的危险因素 之前90天内曾住院超过2天住在疗养院及其他医疗机构家中输液治疗 包括抗生素 30天内慢性透析家庭成员存在MDR病原体 医院内肺炎病原体 早期 中期 晚期 135101520 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 可疑HAP VAP或HCAP的诊疗策略 怀疑HAP VAP HCAP 下呼吸道标本定量或半定量培养 镜检 除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性 否则立即开始经验治疗 第2 3天 检查培养结果和评价治疗反应 是否在48 72小时出现改善 无 是 培养 培养 培养 培养 寻找其他病原体并发症 其他诊断感染的其他部位 调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症 其他诊断感染的其他部位 考虑停止抗生素 降阶梯治疗对部分患者治疗7 8天重新评价 1 铜绿假单胞菌感染推荐联合用药 因为单药治疗易发生耐药 虽然联合用药不一定能够防止耐药 但可以避免治疗不当和无效 2 对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类 舒巴坦 粘菌素和多粘菌素 部分病例对四环素类如米诺环素有效 3 产ESBL的肠杆菌科细菌 应避免使用第三代头孢菌素 最有效的药物是碳青霉烯类 MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议 HAP VAP和HCAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量 当地细菌流行病学监测的结果 不同患者群 不同医院和ICU的MDR病原体的患病率不同 有无多药耐药菌 MDR 感染的危险无 窄谱抗生素治疗有 广谱抗生素 甚至多药联合 覆盖包括MRSA 无论其肺炎何时开始 HCAP患者均应按潜在耐药者治疗合适剂量及合适给药方式 根据抗生素的药代动力学及药效学 对近期接受抗生素治疗的患者 经验治疗应尽量选择与先前抗生素类型不同的药物应立即开始抗生素治疗 延迟治疗可能增加VAP的病死率抗生素的选择应与本单位的抗生素耐药情况相适应 初始抗生素治疗的关键和建议 严重HAP或VAP的经验治疗 应在最佳剂量下应用抗生素 以保证最大效力 起始治疗应为静脉治疗 对临床反应好且肠功能正常的患者可转换到口服治疗 生物利用度高的药物 如喹诺酮和利奈唑胺 易于转换 最佳抗生素治疗的关键点和建议 重症感染如何治疗呢 重症感染起始治疗的基本原则 及时 足量 广谱 联合猛击 hittinghard StepDownMethod最初经验治疗 EmpiricTherapy 选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体如果延迟使用足量 广谱 剂量 的抗生素治疗 容易诱导细菌耐药 增加治疗难度及病死率细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素 TargetTherapy 提供依据 感染的严重性对经验性抗菌素选择十分重要重症感染的经验性治疗 选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学能够覆盖病原体的抗感染药物抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用 优化药代动力学 药效动力学 考虑病人生理和病理生理状态高龄 儿童 孕妇 哺乳 肾功 肝功不全 肝肾功能联合不全 其它因素杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 给药时机 疗程 重症感染的抗感染治疗策略 小结 1 HAP占中国医院感染中的第一位 2 医院呼吸系统感染 上呼吸道感染 下呼吸道感染 胸膜腔感染 3 HAP的诊断标准 常见病原体和抗生素经验性治疗 4 重症感染起始治疗基本原则及抗感染治疗策略 Thankyou 肺炎的基本概念 定义外周肺组织 包括支气管 细支气管和肺泡腔 的感染性炎症病因 普遍原因 吸入了定植在上呼吸道的细菌 特别是肺炎链球菌和化脓性链球菌细菌是否能够到达气道末端 肺脏末梢 取决于其数量 毒力和宿主防御状态 肺炎的发病机制和症状 致病菌沿气道运动 通过细支气管到达肺泡腔时 引发肺炎 免疫功能受抑制 暴露于大量侵入细菌时 机体防御机制可能难以将致病菌清除 导致肺炎 HAP与CAP症状相似 包括咳嗽 咳痰 胸痛 寒战 发热 呼吸急促 抗菌谱 通读药物说明书和相关资料组织穿透性 抗菌药物的特性 脂溶性 分子量 组织特性 血运 炎症 急性感染 慢性感染 细胞内病原体 体内特殊生理屏障耐药性 参考代表性资料 依靠当地资料安全性 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗 药物选择 能够覆盖可能病原体的抗菌药物 培养结果前依据基本信息选择抗感染药物感染部位和可能病原体的关系Gram染色结果 与上述病原体是否符合 某些病原体易于造成某些部位的感染 经验性抗感染治疗 药物选择 不同感染部位的常见感染性病原体 抗菌药物的药物动力学和药效学特性 药动学 用动力学的原理与数学模式 定量描述与概括抗菌药物通过各种途径进入体内的吸收 分布 代谢和排泄过程中血药浓度随时间动态变化规律的科学 药效学 是研究抗菌药物的血清浓度和抗菌药物在感染部位的抗微生物效果之间关系的科学 根据药代动力学和药效学特征 浓度依赖性抗生素 氨基糖甙类和喹诺酮类 其杀菌作用与血药浓度峰值有关 该峰值超过MIC越多 杀菌效果越好 时间依赖性抗生素 内酰胺类 其疗效与血药浓度超过MIC的时间密切相关 内酰胺类抗生素的药效学 内酰胺类抗生素对G 杆菌的杀菌作用呈时间依赖性 且没有抗生素的后效应 临床疗效于血药浓度超过MIC的时间相当于整个用药间隔的百分比 T MIC 有关 最基本的标准需要血药浓度超过MIC的时间至少相当于给要间隔的2 3 67 T MIC 最严格标准所有给药间隔内血药浓度均超过MIC4倍 浓度依赖性抗生素药效学 药效学参数 最大血清浓度 Cmax MIC来评价 浓度越高 杀菌越快 Cmax MIC比值在8 10时 治疗和预防革兰阴性和革兰阳性菌耐药菌有效 如果没有达到Cmax MIC的目标值 血清浓度 时间曲线下面积 AUC 和MIC的比值可以作为判断药物有效性的指标 药效学指标 反映体内活性PharmacodynamicParameters InVivoPotency 0 Concentration Time hours AUC Areaundertheconcentration timecurveCmax Maximumplasmaconcentration 浓度依赖性抗生素药效学 氨基糖甙类药物 C