卒中研究进展ppt课件.ppt

1 2009年卒中研究进展 2 基础研究进展 缺血性卒中2个相关基因 PDE4D 环核苷酸磷酸二酯酶 动脉硬化 ALOX5AP 花生四烯酸转化为白细胞三烯A4的必须蛋白 后者转化为白三烯B4 炎症反应 动脉硬化 缺血和出血卒中的基因研究 3 基础研究进展 如 炎性因子有C反应蛋白 纤维蛋白原 白介素1 6 8 基质金属蛋白酶 CD40 CD40L 炎症和免疫反应在卒中生物标志物的认证 动脉粥样硬化和缺血性脑损伤中重要作用 4 临床研究进展 TIA后卒中发生概率比预计的高 年龄 60y 1分 血压SP 140mmHg和 或 DP 90mmHg 1分 单侧肢体无力 2分 语障无肢无力 1分 发作时间 min 60 2分 10 59 1分 10 0分 6分制ABCD评分法估计TIA后7天内发生卒中的危险性 5 临床研究进展 2 急性缺血性卒中的早期溶栓得到国内外肯定 时间窗问题备受关注 探索延长时间窗获得再灌注 如3 9h 3 经动脉应用t pA uk 经皮血管成形或支架植入获得良效 6 临床研究进展 4 TCD在卒中的治疗评价和术中监测得到广泛应用 经TCD证实 双重血小板抑制剂应用优于单用 如氯吡格雷与阿司匹林联用强于单用阿司匹林 颅内出血前接受过抗凝或抗血小板治疗 病死率会增高 但不增加非死亡病例的危险性 而这种危险性相对它对心脑血管病二级预防作用要小 利弊权衡 抗血小板药物不宜用于一级预防 7 临床研究进展 一般认为 位于皮质和小脑的直径3cm以上的血肿 有神志障碍行外科清楚血肿 基底节血肿存在争论 幕上出血24h早期手术未显示明显优势 6 自发性脑出血的外科治疗 8 临床研究进展 发生率1 7 对中青年的危害与脑梗死相当 预后差 误诊率高 首诊误诊率12 吸烟 酗酒 高血压是SAH最重要危险因素 7 SAH 原发 自发 9 临床研究进展 血管内治疗与外科手术比较 有明显优势 危险性下降 癫痫发生率下降 镇痛 抗焦虑 控制高血压预防动脉瘤再出血尤其重要 约70 的脑动脉瘤破裂会死亡或致残 其中1 3是迟发性脑缺血所致 短期抗纤溶治疗可预防动脉瘤再出血 长期用药对预后无改善 迟发性脑缺血 瘤体破裂出血后第3天出现 4 14天达高峰 高热 高血糖与迟发性脑缺血也有关 避免低血容量 低血压 低钠血症预防很重要 常规应用钙离子拮抗剂对预后有改善 而激素无效 颅内动脉瘤的血管内治疗 10 临床研究进展 9 AVM自然史不清楚 未破裂的AVM的危险性比以往预计的低 是否手术或介入 年龄 合并动脉瘤 部位 出血综合考虑决定 基因治疗可能是将来重要手段 11 临床研究进展 10 脑血管性认知障碍更加重视 老年痴呆是医疗界困惑的问题 AD与VD常同时出现和相互影响 VD是神经炎性斑2倍多 血管性认知障碍的危险因素 MRI 大脑白质高信号多个梗死灶脑室增大 治疗理念的转变 卒中单元 以人为本 11 12 卒中的预防 主要是一级预防 卒中患者约75 是首次发病 针对危险因素一级预防 血压 SP降低10mmHg 卒中发生机率降低1 3 房颤 冠心病 抗凝 抗血小板 血胆固醇水平与卒中发生密切 LDL 1mmol L 可使所有病因的病死率 12 卒中发生率 17 他汀类预防卒中 降低LDL是主要作用 研究表明 45y以上妇女100mg 日服10年 缺血性卒中降低24 13 脑卒中的相关问题 1 11 发生率 死亡率 世界年均发生率140 200 10万东方高于西方中国 109 10万 29个城市 脑出血高于西方3 4倍 苏联 280 10万 男 225 10万 女 前几位 苏联 波兰 南斯拉夫 芬兰 中国中国 135 10万后几位 瑞士 加拿大 美国 14 脑卒中的相关问题 10 缺血性卒中占多数 脑梗死 占55 80 出血性卒中 占10 20 难分类的卒中5 东亚 中国 日本 明显高于西方国家 卒中亚型分布特点 15 脑卒中的相关问题 2 危险因素 不变的 可变的 不能干预 可干预 年龄 脑卒中与年龄呈对数直线上升 SAH不显著 35y以上 每 5y 发病率 死亡率增加1倍 我国居民首次发病2 3为60y以上 16 脑卒中的相关问题 高血压 卒中的第一 首要 危险因素 90 的卒中归因于高血压 理想血压 120 80mmHg 正常高血压 120 139 80 89mmHg 2005年 中国高血压防治指南 2003年美国JNC 7定义为高血压前期 2006年美国心脏协会 AHA 证实高血压前期人群在心梗防治成果作为2005年十大重要发现之一公布血压增高对中年人的危害在同龄人群中高于老年人 SP与DP对卒中发病与死亡率同等重要 现已彻底否定了DP才有害 SP随年龄增高属正常生理现象 6种降压药物均可有效控制卒中的发病率和死亡率 脉压增宽 SP随年龄 而 DP在55 60y不再 60 65y 如何使SP DP不至于过低 是老年高血压的治疗难点 17 脑卒中的相关问题 18 脑卒中的相关问题 与脑动脉硬化正相关 19 脑卒中的相关问题 无症状性颈动脉杂音 45 以上 发生率约5 有 无杂音发生卒中率14 3 6 20 脑卒中的相关问题 吸烟 饮酒 饮食 高同型半胱氨酸血症 心理压力负荷过大 超重 盐 饱和脂肪酸 21 脑卒中的相关问题 22 脑卒中的相关问题 10 1981年由Astrup提出 脑血流灌注低于某一阈值 缺血阈 出现的功能异常和形态改变 及时恢复正常灌注能逆转的脑组织区域 正常脑血流量50ml 100g min 30ml 100g min 临床表现 15 20ml 100g min 电衰竭 神经元传导功能丧失 细胞外K PH无变化 10ml 100g min 膜衰竭 细胞死亡 大量K 外流 Ca 内流 PH 电衰竭 膜衰竭两个缺血水平之间的脑组织 迅速恢复血流 脑细胞功能可恢复正常 MRI DWI与PWI不匹配区 缺血半暗带 半影区 和治疗时间窗 23 脑卒中的相关问题 10 脑血管闭塞 脑缺血 血流再通 O2与糖供应恢复 理应脑组织的缺血损伤得以恢复 实际上不尽然 存在一个有效灌注时间 即再灌注时间窗 再灌注时间损伤 超过再灌注时间窗时限 脑损伤会继续加剧 机制 1 启动新的自由基连锁放大反应 2 细胞内钙超载 3 兴奋性氨基酸的细胞毒作用 再灌注损伤和再灌注时间窗 24 脑卒中的相关问题 10 经典的定义 历时短暂 反复发作的脑局部供血障碍 引起大脑短暂神经功能紊乱和视网膜功能障碍 数分钟 5 20分钟 一般不超过1小时 最长于24小时内完全恢复 目前磁共振及尸检证实 有部分为脑梗死 TIA持续时间 1h 若 1h可能有病灶 TIA 大脑间歇性跛行 小中风 脑梗死的分型分期 脑出血的分型分期 25 脑卒中的相关问题 26 脑卒中的相关问题 血管痉挛 再出血 SAH 首次出血后1月内危险性最大 2W内为高峰期 再发率占再发病例50 80 应激性溃疡 感染 27 脑卒中的相关问题 高热 下丘脑散热中枢 网状结构受损 血管舒缩障碍 汗腺分泌障碍 特点 持续39 40 以上无感染征象 不伴寒战及血象改变躯干皮温高 不出汗 而肢体温度不高没有与体温改变一致的心率改变退热剂不能有效降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3 75mg 日 28 脑卒中的相关问题 顽固性呃逆 吞咽障碍 构音障碍 便秘 肢体浮肿 认知功能障碍 VD 29 脑卒中的相关问题 30 脑卒中的相关问题 Text 31 脑卒中的相关问题 缺血性卒中的治疗进展 抢救半暗带 溶栓治疗 延长溶栓时间尝试 动脉溶栓 DWI和PWI对溶栓的指导 为个体化溶栓提供依据 氙CT的应用 32 脑卒中的相关问题 预防脑梗死 抗血小板药的应用 TCD检