卡介苗接种异常反应和处理PPT课件.ppt

卡介苗接种后的异常反应和处理 大家好 目录 一 卡介苗接种的安全性二 卡介苗接种异常反应 一 注射局部反应 二 周身反应1 过敏性休克2 结核性骨髓炎3 周身性感染播散4 引发皮肤结核5 引发全身萎缩 三 BCG接种有关事项 一 注射部位 二 操作方法 三 注意事项 四 新生儿卡介苗接种禁忌症结语 一 卡介苗接种的安全性 国际防痨与肺病联合会 控制及消灭结核病的干预措施 IUATLD 2002 指出 国际上大量的回顾性研究显示 卡介苗 BCG 是最安全的菌苗之一 目前 每年约有一亿多儿童接受BCG接种 但凡疫苗都存在安全性问题 BCG接种后也会有一些异常反应 主要是局部反应 Barreto等检索近50年相关文献 显示BCG对肺结核保护率为10 60 而对结核性脑膜炎的保护率都在50 以上 进一步分析结果显示 BCG对结脑和粟粒性肺结核的保护率在72 100 初次接种卡介苗的婴幼儿 种后3 4周接种局部会长出像疖子一样的 丘疹 然后中心部分软化并流出分泌物 结痂 痂皮脱落 直至留下豌豆大小的疤痕 还有的儿童 大约1 3 会出现腋下淋巴结肿大 一般不发红 大小在1cm 1cm以下 出现以上反应是正常的 只要保护局部清洁 不受污染就自然会好 淋巴结肿大做热敷 不必太热 就可以了 如果局部污染并发感染或淋巴结化脓 就要到接种单位治疗 二 卡介苗接种异常反应 常见的局部异常反应如局部淋巴结肿大 接种局部冷脓肿 瘢痕疙瘩等 对于过敏性体质儿童或细胞免疫功能低下者 可能会引起过敏性休克 多发性结核性淋巴结炎 皮肤结核 结核性骨髓炎或肺部乃至周身BCG播散 甚至迁延为不治之症 近年 BCG接种异常反应病例常有发生 严重者可见于免疫缺陷婴儿 或出现BCG接种后全身播散 或出现急性变态反应性疾病死亡 当然多数为局部异常反应 福建省预防接种异常反应专家诊断小组自2007年10月至2014年8月共诊断卡介苗异常反应52例 次 其中结核性淋巴结炎达39例 占75 其余为重症周身反应或偶合病例 1 注射局部反应l984年徐续宇报告上海卡介苗接种后并发症发生概况 1977 1980年上海市15岁以下儿童卡介苗接种数为9782人 四年间就诊并发症病例为334例 发生率为3 41 其中接种处溃疡49例 脓疡74例 化脓性淋巴结炎125例 疤痕疙瘩79例 皮下结节7例 一 卡介苗引发的瘢痕疙瘩 卡介苗接种的局部异常反应表1BCG接种反应分类类型例数构成比 皮下慢性脓肿25368 94淋巴慢性脓肿6317 16淋巴结肿大5113 90合计367100 00 表2BCG接种局部反应原因原因例数构成比 接种部位过深11932 43接种部位错误15441 96卡介苗配制不匀9425 61 二 周身反应包括罕见疫苗反应和偶合症 1 过敏性休克BCG接种引起的过敏性休克极为罕见 Harper 1982 和Tshabalala 1983 先后报道3例接种BCG引起的过敏性休克 其中1例死亡 上海曾报告一例新生儿 出生第二天口服BCG致死 尸检为胸腺淋巴体质 发生原因属于第I型变态反应 多发生于有过敏史 营养不良和重病初愈后婴幼儿 以上4例年龄均小于3个月龄 最小1例出生后仅6日 4例病人中有3例都是在腹泻 呕吐治疗刚刚痊愈后进行BCG皮内接种时发生的 其中1例表现为发育不良 体重不足 为此 接种前应询问其家族史及婴幼儿健康状况 发生以上情况应于及时抢救 2008年3月本省三明市某县发生一例婴儿接种BCG后4小时死亡 这种现象在国内外报道中实属罕见 该患儿男性 75天龄 2008年3月21日上午10时接种BCG 下午2时发现患儿头 手 脚冰冷 急送往卫生院 到卫生院时呼吸 心跳已停止 经抢救无效死亡 病理解剖诊断 肺膨胀不全 肺淤血 局灶性出血 肺水肿 喉头见少许炎症细胞浸润 脑蛛网膜下腔出血 胸腺肿大 重达55克 肝 脾 肾 脑垂体淤血 口唇及四肢指甲紫绀 死亡原因报告 死者口唇及四肢指甲紫绀 肺泡不张 大部分器官出血 淤血考虑均为缺氧的表现 死婴为胸腺淋巴体质 轻微的刺激都会引起死亡 2 结核性骨髓炎 为极罕见的接种并发症 20世纪50年代北欧国家始有报道 IUATLD文献报道 2002 其发生率为0 01 50 100万 以欧洲为最多见 我国报道的病例不多 徐续宇报道BCG骨髓炎3例 新生儿发病率为51 10万 66 10万 发生原因尚不明确 目前认为可能与儿童免疫力 疫苗活力及接种技术和部位等有关 好发部位为四肢长骨股骨 胫骨 的骨骺及股骨颈为常见 此外也见于腓骨 胸骨 尺骨 距骨 脊椎骨等部位 可单发也可多发 病灶局限 潜伏期4个月到数年不等 临床症状局部有触痛感 骨性肿胀 体温 血沉略上升 患肢关节活动不受限或轻度受损 有些病例发病时就形成脓肿 本病成慢性良性过程 全身一般状况尚好 诊断细菌学方面 局部抽出标本涂片检抗酸杆菌常为阴性 8 病例通过动物试验能检出低毒抗酸杆菌 培养阳性几率较高 培养阳性者须做菌型鉴定 认定为牛分枝杆菌便可定诊 如能做DNA鉴定并与BCG作比对 更有依据 X线检查病变呈骨髓炎或骨肿瘤 未具特异性 治疗国内外学者大多提倡联合外科治疗 优点是可缩短疗程 术中能取组织标本进行病理及细菌学检查 同时并用抗结核化疗8 12个月 上海报道3例未经手术治疗 经服抗结核药物均痊愈 2例受石膏固定 病情预后尚好 3 周身性感染播散 这是一种罕见的异常反应 常可致死 称为BCG组织细胞病或BCG的全身性感染 IUATLD报告全球1948 1973年接种BCG13 85亿人 因BCG感染致死病例约30例 发生率为0 22 100万 临床症状 1 一般在接种BCG后数月至数年发病 BCG接种后出现局部淋巴结肿大破溃 愈合慢 同时合并有局部 颈部或全身淋巴结肿大 并肺部和 或肝脾结核 腹腔结核和 或脑膜结核 胸腔和 或腹腔积液 一般表现为长期低热 体重下降或不增 易并发机会性感染 2 起病多于周围淋巴结开始 如有的先从接种侧腋下 耳前或颈部淋巴结发生肿大 范围逐渐增大 或成为溃疡 最后可能逐渐累及整个淋巴系统 3 从淋巴系统逐步累及到脏器 以肝 脾 肺脏多见 发生不良反应的相关因素主要为机体细胞免疫功能低下 有的为胸腺淋巴体质 免疫功能低下的人接种BCG后 BCG进入血液 发生全身性播散 诊断主要依靠细菌学检验 培养阳性者须做菌型鉴定 认定为牛分枝杆菌便可定诊 如能做DNA鉴定并与BCG作比对 更有依据 免疫检测是诊断的另一主要依据 表现为细胞免疫相关指标低下 治疗BCG除对PZA天然耐药外 有的还对INH或RFP耐药 加之EMB对儿童不适用 氟喹诺酮类 FQs 又不能使用 为取得好疗效 所以选用力克肺疾 克拉霉素 阿莫西林克拉维酸等二线药联合治疗 并免疫增强剂 输血和对症治疗等 典型病例福建省福州肺科医院陈晓红等报告全身播散性BCG感染1例 中国防痨杂志 2008 4 临床资料患儿 男性 11月龄 2006 12 01入院 母亲代诉 发现左腋窝肿物9个月 术后73天 再发20天 患儿于2005年12月顺产出生 当日接种卡介苗 2006年3月发现左腋窝淋巴结肿大并化脓 局部穿刺脓液涂片检抗酸杆菌 AFB 4 培养出牛分枝杆菌 M bovis 药敏试验除吡嗪酰胺 Z 未作外 其余对异烟肼 H 利福平 R 乙胺丁醇 E 链霉素 S 均敏感 诊断 左腋窝结核性淋巴结炎 予3HRZ 9HR方案治疗 局部反复抽脓 H脓腔注射冲洗 淋巴结逐渐缩小 但愈合不良 2个月后行局部淋巴结清除术 局部愈合良好临床治愈出院 回当地继续治疗 2006年12月患儿又因左腋窝淋巴结肿大入院 体检见左腋下一肿物 约1 5 1 5cm 质软 色鲜红 表面凹凸不平 附近还可触及3个大小约1 0 1 0cm淋巴结肿大并化脓 穿刺脓液涂片检AFB4 培养出M bovis 为排除M bovis自然感染 作DNA鉴定 复采用SPOLIGOTYPING和PCR方法对临床分离株与H37RV M bovis和BCG株作比对 证实临床分离株为BCG株 药敏试验示对R耐药 对H E S敏感 血常规示 白细胞14 01 109 L 中性粒细胞33 1 淋巴细胞56 2 嗜酸细胞3 8 单核细胞6 2 血红蛋白123g L 血小板284 109 L 血沉12mm h 遂予HR 克拉霉素 CTM 方案和局部抽脓换药治疗 一周后血常规白细胞正常 淋巴结逐渐缩小愈合 一个月后出院 回当地继续治疗 2007年2月无明显诱因出现发热 体温最高达39 10余天后渐出现阵发性咳嗽 咳少量白粘痰 气促 夜间烦躁不安 食欲较差 精神欠佳 病情危重 于当地经抗感染等治疗病情未见好转 又转入福州肺科医院 入院查体 T38 7 急性病容 颜面部轻度水肿 精神差 左腋窝扪及3个约0 5 0 5cm大小淋巴结 部分粘连 无化脓 左腋后线肩胛骨外侧区见一新出现的约0 7 0 7cm大小淋巴结 质稍软 活动度好 无红肿化脓 呼吸急促 见吸气三凹征 双肺呼吸音粗 可闻及中等量干湿性罗音 胸部CT示 纵隔及右肺门多组淋巴结肿大 气管及右肺支气管广泛受压变窄 右肺中叶支气管显示不清 右肺中叶节段性不张 右肺上叶尖后段及下叶背段病灶 右侧胸腔积液 B超示 双侧胸腔积液 心包积液 血液检查 血PHA淋巴细胞转化率为30 正常值64 11 CD354 参考范围59 80 4 CD431 参考范围35 5 52 9 提示细胞免疫功能降低 EB病毒DNA测定510000Qty ml 正常值 200Qty ml 巨细胞病毒DNA测定1370Qty ml 正常值 200Qty ml 血常规示 白细胞20 59 109 L 中性粒细胞63 9 淋巴细胞25 5 嗜酸细胞1 3 单核细胞8 7 血红蛋白99g L 血小板461 109 L 血沉109mm h 肝功能示 ALT64U L AST71U L LDH548U L 其余项目正常 肾功能正常 结合病史诊断为 全身播散性卡介苗感染 全身多发结核性淋巴结炎 肺结核 伴病毒感染 免疫功能低下 予利福喷丁 RFT 联合CTM 对氨基水扬酸钠 PAS 阿莫西林 克拉维酸钾治疗 丙种球蛋白增强免疫功能 更昔洛韦 阿昔洛韦抗病毒 一周后体温正常 临床症状减轻 肝功能复查恢复正常 并在以后的治疗中一直保持正常 但约一个月后又出现双侧耳后 颈前 腋窝 左腋后线肩胛骨外侧区 双侧腹股沟等全身多处浅表淋巴结肿大 最大者为右侧耳后 约1 5 2cm 无化脓 其余病情无加剧 加用H静滴并予中药石吊兰辅助治疗 浅表淋巴结逐渐缩小 病情逐渐改善 定期复查CT肺部病灶均基本吸收 纵隔及肺门淋巴结肿大较前明显缩小 管腔受压改善 双胸腔 心包积液吸收 6月8日复查EB病毒DNA 1000Qty ml 巨细胞病毒DNA 1010Qty ml 均较前有所下降 8月CT复查 右肺中叶支气管较前通畅 右肺中叶已复张 双肺未见明显实质性病变 纵隔及右肺门肿大淋巴结较前有所缩小 气管及右肺中间段支气管仍稍受压 治疗前 治疗前 治疗后 治疗后 复查血PHA淋巴细胞转化率为60 升至正常范围 血CD358 7 参考范围59 80 4 CD436 升至正常范围 血常规复查在治疗中白细胞总数逐渐下降 但均高于正常一直到半年后 2007年8月底复查示 白细胞13 6 109 L 中性粒细胞46 9 淋巴细胞39 0 嗜酸细胞5 3 单核细胞7 9 血红蛋白110g L 血小板387 109 L 血沉68mm h 改用RFT CTM 对氨基水杨酸异烟肼及石吊兰口服治疗 方案为18个月 患儿临床症状持续改善 好转出院门诊继续治疗 随访半年病情无复发 结语为确定本例患儿为全身播散性卡介苗感染 采用SPOLIGOTYPING和PCR方法进行菌型鉴定 从而诊断明确 免疫学检测表明 患儿从左侧腋窝淋巴结反复肿大化脓 到全身多发淋巴结结核 肺结核 胸腔 心包积液 合并病毒感染 也与免疫功能低下有关 治疗中出现临床分离菌耐药 同时因幼儿不宜采用SM EMB治疗 而牛分枝杆菌对PZA天然耐药 所以用二线抗痨方案及免疫增强剂 抗病毒 对症支持等治疗 疗效显著 治愈出院 门诊继续治疗 随访半年病情无复发 但最终仍不治夭亡 4 引发皮肤结核 BCG接种引发皮肤结核 在 结核病学 第三十五章 皮肤结核 病因与传染途径 中写道 外源性感染 如 和接种卡介苗后的感染等 在这一章的 皮肤结核的分类 据BeytSavin分类加以补充 中的第 1接种性皮肤结核病 外源性 共有4种类型 结核性初疮 原发接种性结核 疣状皮肤结核和寻常性狼疮 该章 第二节皮肤结核各论 第十六 卡介苗接种反应 中写道 卡介苗接种后 合并症或不良反应很少见 但确有发生 Destrovskyy与Sagher在20多万例BCG接种者中仅见27例发生卡介苗接种皮肤反应 reactionsofBCGvaccination 更大规模的统计则其出现几率更少 1948 1974年间近15亿BCG接种者中 这种反应的出现率不足2 100万 当然还有皮肤科门诊的病例未计算在内 发生率虽低 但因接种人数很多 故临床并不十分罕见 BCG接种后引发皮肤结核的机制 该文作者认为 与疫苗的浓度和剂量 注射的深度及被接种者的免疫反应性有关 李世荫著 严碧涯 端木宏锦主编 结核病学 M 北京出版社 2003 816 842 1 BCG接種後引起寻常性狼疮3例报告该文作者于1956年内发现3例 均经病理证实为寻常性狼疮 用INH等抗结核药物治疗 短时间内收到良效 该文作者认为 BCG接种后一旦发生皮肤结核 则迅速投以抗结核治疗 则不致发生严重后果 富和 等 中华皮肤科杂志 1958 6 150 孙鹤龄摘 中华结核病科杂志 1958 5 438 2 BCG接种诱发银屑病24例近年BCG接种后发生银屑病已屡见不鲜 该文作者综合山西省结核病防治所等7个单位发现的8个病例作报导 8例中2例有此病家族史 8例发病期短者仅1 3天 长者3个月 女性5例 男性3例 儿童4例 此病不属于癣病范畴 正常皮肤若受机械刺激 如注射 外伤等 可于受刺激处发生银屑病 称为人工银屑病 Psoriasisfactitial 耿爱菊整理 中国防痨通讯 1985 2 82 患孩女 2000年8月15日出生 另一例男 2000年9月17日出生 分别于出生24小时后接种BCG 接种后分别于2 3个月于局部出现表面白色 基底呈粉红色丘疹 继之发展到前后胸 右臂及双下肢 丘疹分布稀疏散 但接种局部较密集 随之接种开始出现白色磷屑 对称发生 磷屑刮去可见有鲜红色光膜 经皮肤科会诊确认为BCG接种诱发的银屑病经皮肤科治疗加用丙球2个月2例均痊愈 窦逸美 辽宁省锦州市结核病防治所 中国纺痨杂志 2001 23 增刊 165 接种BCG后诱发银屑病的免疫学检查和临床治疗观察该文分析沈阳市接种BCG后诱发银屑病14例的免疫学检查 发现全部病例均见免疫不正常 认为此病的发病机制与免疫缺陷或失调有关 采用丙种球蛋白 转移因子等治疗可获效果 关铁霞 沈阳市结核病防治所 中华医学会第六次全国结核病学术会议论文摘要汇编 1991 10 26 3 BCG接种后引发皮肤结核样病变一例报告患者女性 16岁 1979年7月接种BCG 10天后局部出现正常反应 半年后在接种局部下方出现硬结 黄豆大 无疼痛及痒感 随后硬结逐渐增大 至1980年8月达1cm 1 7cm大小 投INH治疗未获效果 1982年4月局部红斑达1 3cm 1 3cm 基底部有3 5cm 3 0cm硬结 红斑下方有一2 4cm 2 3cm皮下硬结 硬结取样经北医大一附院病理活检报告为皮肤结核 叶文奎 邓美云 北京市海淀区结核病防治所 中华结核和呼吸系统疾病杂志 1983 6 267 4 BCG接种后结核样病变15例 收集南京中山医院瘰疬科1982 1986年BCG种后结核样病变15例 男13例 女2例 年龄0 8 5岁 发病到确诊时间6个月内12例 9 18个月3例 其中并腋下淋巴结肿大11例 颈部淋巴结肿大2例 镜下病理形态 淋巴结出现多灶性呈带状或椭圆形红染 无结构的干酪样坏死物 可见钙化 6 15 其周边有多量散在多核巨细胞及泡沫细胞 混杂有多量淋巴细胞及浆细胞浸润 伴有多灶脓肿形成等 刘官成 周其锦 匡德英 岳丽华 中国防痨通讯 1989 1 17 卡介苗致全身皮肤结核女性 4岁 平潭人 出生时接种BCG 3个月后发现左腋窝淋巴结肿大 虽经抗结核治疗 但仍反复发作乃至出现周身多处皮疹 2008年3月入住福州肺科医院 查体 面部 左额部 左顶部 枕部 左耳后 左腋下 右腰部 后背正中皮肤均可见一环状损害 周边有红斑 丘疹 中心自愈倾向 有疤痕 伴鳞屑 左前臂及左肩部皮肤可见数个白色疤痕 右上腹皮肤活检 病理示 肉芽肿炎伴干酪样坏死 符合结核样病变 于3月14日给予克拉霉素 阿莫西林克拉维酸钾 HR等治疗 1个月后症状好转 7个月时周身皮疹消退 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗前 治疗后 5 引发全身萎缩浙江湖州安吉的小睿睿 2010年9月26日出生 2010年10月26日接种卡介苗 一周后 全身出现皮疹 一个月后 腋下淋巴结肿大 并出现肺部感染 再半个月 脖子及后脑出现多个肿大淋巴结 上海公共卫生中心被确诊为急性支气管肺炎 败血症 肺部感染 播散性卡介菌病 高IgE综合征 先天性免疫缺陷病 高IgE综合征 有关 6 偶合LCH宁德市蕉城区一男孩 2013年7月27日出生 7月29日接种卡介苗 2014年4月3日发现患儿左腋下一肿物 随后就诊于多家医院 彩超检查提示 左侧腋窝多发淋巴结肿大 拟诊 左腋下结核性肿物 卡介苗反应性淋巴结炎 随后又出现左腋下肿块 伴左侧第三肋骨质破坏及软组织肿块 左腋下多发淋巴结增大 左侧少许胸腔积液 肝门区 后腹膜 肠系膜多发淋巴结大 肝脾大 2014年7月2日转住上海市公共卫生临床中心结核科 最后诊断 1 左腋下淋巴结抽取液涂片检出抗酸杆菌阳性 4 2 淋巴结穿刺病理检查诊断 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 LCH 是指朗格汉斯细胞异常增生导致多器官受累的疾病 是一组组织细胞增生疾病中的第一型 多以大量朗格汉斯细胞组织增生 浸润和肉芽肿形成 造成多种组织器官损害为特征 该例 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 的临床表现比较典型 全身多系统脏器损害 1 全身淋巴结肿大 除腋下淋巴结肿大外 还发现有肝门区 后腹膜 肠系膜多发淋巴结大 2 有肝脾肿大 肝功能轻度异常 3 骨髓增生性改变 末稍血样改变 表现为重度贫血 凝血功能障碍等 4 骨质损坏 左侧第三肋骨质破坏 5 桨膜腔改变 左侧少许胸腔积液 6 皮肤损害 全身皮疹 出血性改变 本例朗格汉斯细胞组织细胞增生症 偶合 左腋下肿大淋巴结为BCG接种引致结核性淋巴结肿 上面说过本省4年多共诊断卡介苗异常反应52例 其中结核性淋巴结炎达39例 75 外 其余为重症周身反应病例 如 肺结核并淋巴结核 淋巴结核并肝脏结核 左胸壁结核性脓肿 肺结核 多耐药结核 左腋下 左颈部淋巴结结核 有的被检出 胸部CT示右肺结核 右侧肋骨骨质破坏 右前胸壁及右肩背部局部软组织肿胀 两腋下淋巴结肿大钙化 诊断为 1 原发性免疫缺陷 2 分枝杆菌病 3 慢性肉芽肿 4 肋骨 脊柱骨质破坏 5 继发性曲菌感染 有的被检出 1 全身多发性淋巴结结核 2 左肺上叶不张 3 阻塞性黄疸 肝门区淋巴结结核压迫所致 4 胆汁淤积