原发性肝癌的规范化综合治疗 PPT课件.ppt

原发性肝癌的规范化综合治疗 1 原发性肝癌的治疗现状 原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一 治疗方法虽多 疗效仍不理想手术切除仍是目前首选的治疗方案 但远期生存率不高 总体5年生存率20 40 对于肝癌合并门静脉癌栓 门静脉高压的治疗以及术后肿瘤复发的早期监测及治疗等 目前尚缺乏较理想的手段 2 综合治疗的目的 可切除肝癌术后的综合治疗 以预防术后复发无法根治性切除的HCC做姑息性切除 术后进一步抗癌治疗 以延长患者带瘤生存时间对不能切除的HCC 部分肿瘤可缩小 获得二期切除的机会或延长带瘤生存时间 3 综合治疗的方法 外科综合治疗方法手术切除DDS应用术中PEIT MCT RFA等非外科综合治疗方法TAE PEIT MCT PRFA免疫治疗 基因治疗 中医中药等 4 外科综合治疗的应用 根治性肝切除范围与肝功能不全关系的确定肝癌合并门静脉癌栓的治疗肝癌合并肝 腔静脉癌栓的治疗肝癌合并门静脉高压症的治疗二期切除术后复发的预防及再切除肝移植治疗肝癌微创治疗进展 5 原发性肝癌根治性切除与肝功能不全关系的研究 约85 的肝癌伴有不同程度的肝硬变在此基础上进行的肝切除范围过大 易造成术后肝功能不全甚至衰竭 切除范围不足 则无法达到根治的目的 术后极易复发存在问题 如何实现手术根治性和安全性的统一 根治性切除的范围与肝功能不全的关系 6 我们通过临床病理研究发现 根治性 手术切缘的确定对于无肉眼癌栓或子灶的肝癌患者 清除99 和100 的癌周肝组织内微转移灶所需要的切缘分别为5 5mm和6 0mm对于有肉眼癌栓或子灶的患者 清除99 的癌周肝组织内微转移灶所需要的切缘应大于18 5mm 原发性肝癌根治性切除与肝功能不全关系的研究 7 196例肝癌患者癌周肝实质内微转移的分布 8 安全性 手术切除量的确定对于术前肝功能为ChildA级的肝癌患者行肝癌切除时 PHRR 20 是安全的 而PHRR 30 时由于无瘤肝组织切除过多 术后易出现肝功能衰竭等严重并发症 原发性肝癌根治性切除与肝功能不全关系的研究 9 根治或非根治性肝癌切除的范围 10 对无肉眼癌栓或子灶的患者当肿瘤直径 10cm时 肝切缘应界定在10mm当肿瘤直径 10cm时 肝切缘应界定在6 0mm对有肉眼癌栓或子灶的患者 即使切除范围较大仍难完全清除癌周病灶 反而容易造成术后并发症 因此只能行姑息性切除 结论 11 12 13 合并门静脉癌栓的手术治疗 原发性肝癌合并门静脉癌栓的发病率高达62 2 90 2 过去认为是手术禁忌证对策 区域性肝切除 门静脉癌栓清除术区域性肝切除 不仅要切除肿瘤病灶并清除门静脉癌栓 还要尽可能将该门静脉血供区域的肝脏一并切除 以防止小的分支内残留癌栓造成肿瘤复发 14 半肝切除 区域性肝切除 癌栓清除术 15 解除因门静脉癌栓引起的饱胀 厌食 腹泻等消化道症状防癌栓再进一步向对侧肝内及远处扩散 使肝叶切除术能够施行 提高了肝癌的切除率门静脉系减压 减少食管静脉曲张破裂出血的危险及顽固性腹水 恢复了残肝的门静脉血供 有利于改善肝功能提高肝动脉化疗栓塞 门静脉化疗及免疫 中医中药等综合疗效 有助于控制复发 最终延长门静脉癌栓患者的生存期 提高生活质量 肝癌切除加门静脉癌栓清除的意义 16 病例一 17 18 19 病例二 20 21 22 23 24 25 不同治疗组中位生存时间及生存率 组别例数中位生存术后生存率 期 月 0 5年1年2年3年保守治疗组143 50000化疗组417 134 212 200切除 癌栓吸出组1910 345 914 200区域性肝切除6413 4 53 7 37 6 30 7 14 0 癌栓清除组 26 合并肝 腔静脉癌栓的手术治疗 原则 病灶切除 癌栓清除方法 肿瘤切除中注意发现癌栓癌栓应完整去除癌栓取出后防止气栓下腔静脉癌栓应预置全肝血流阻断 防止气栓及肿瘤播散 27 术前CT 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 肝癌患者有相当部分伴有脾功能亢进 食管 胃底静脉曲张食管 胃底曲张静脉破裂引起上消化道大出血的患者多在出血后短期内死亡手术风险大 过去被列为手术禁忌证对策 肝癌切除 脾切除 门奇静脉断流术 肝癌合并门静脉高压症的治疗 39 肝癌切除 脾切除 门奇静脉断流术示意图 40 理论依据 门静脉高压症患者肿大淤血的脾脏对机体的免疫功能有抑制作用 肝癌联合脾切除者术后机体免疫功能恢复优于未切脾者原则 简单 有效术式 以肿瘤病灶切除 脾切除为主 食管静脉曲张者可联合门奇静脉断流术疗效 术后2年生存率达75 2 有报道5年生存率达66 7 合并门静脉高压症的手术治疗 41 42 二期切除 概念 肿瘤较大且合并严重肝硬变 估计剩余肝脏难以代偿 或肿瘤贴近大血管而难以根治 经综合治疗后肿瘤体积缩小 可手术切除 时机 一般与初次治疗间隔1 2个月为宜 疗效 5年生存率可达61 66 可与小肝癌相媲美 43 研究112例二期切除的肝癌患者因肿瘤巨大或肿瘤不大但紧贴肝门或下腔静脉的大血管 无法达到根治性切除而行TACE1 7次TACE后1 3 5年生存率分别为94 1 64 7 51 2 二期切除术后1 3 5年生存率分别为88 0 59 6 49 0 明显高于保守治疗组肝硬化程度 缩小后肿瘤有无包膜及肿瘤坏死程度是影响预后的主要因素 原发性肝癌二期切除的疗效 44 病例一 45 第一次TACE后 46 第二次TACE后 47 手术切除标本 48 术后3月DSA及CT 49 病例二 50 第一次TAE 51 第三次TAE后 52 53 二期切除 注意 不可切除 的争议 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC不宜术前行TAE肺 骨转移发生率高丧失手术切除机会不提高远期存活率 54 肝癌术后复发率高的原因 手术切除不彻底 致使癌细胞残留 复发 recurrence 播散而隐伏的微小转移灶在机体免疫防御功能降低时继续生长 形成转移性复发肿瘤破裂 术中癌细胞 污染 视野 造成医源性播散多灶性起源的病灶在初次手术时已处于癌前病变阶段 再发 recrudescence 55 围术期减少术后复发的措施 手术前TAE 可能增加转移率术中避免挤压肿瘤 原位切除术中门静脉化疗腹腔冲洗 清除腹腔游离癌细胞减少围手术期输血 56 手术后1个月DSA检查的意义 需更新的概念 术后行TACE并不能预防肿瘤复发 术后DSA目的是尽早发现小的早期复发灶以便及时处理根治性切除可在术后1 6 12月行DSA检查 非根治性切除在术后1 3 6 12月定期检查DSA未发现新发病灶时可不用或仅用1 3 1 2剂量的化疗药物以减少其副作用 发现复发者纳入规范治疗程序目的 实现DSA TACE的个体化治疗 57 病例一 58 术后1月TACE 59 术后3月TACE 60 病例二 61 术后1月TACE 62 术后3月TACE 63 复发性HCC的处理 病灶再切除TACEB超引导下注射 酒精 高温NS 乙酸凝固坏死 微波 射频 高能超声 冷冻生物 免疫治疗 胸腺肽 1 日达仙 等化学 中药治疗 经PV HA持续化疗 64 手术指征 同首次手术 病灶局限 解剖位置及肝功能许可等 再切除率 41 8 44 4 疗效 第1次术后5年生存率63 4 再切除后5年生存率42 1 49 7 结论 复发性肝癌的再切除是提高肝癌远期疗效的关键 复发性HCC的再切除 65 66 67 对于病灶深在 多发 肝功能差的复发性肝癌选用非外科综合治疗 TACE PEIT最常用治疗序贯的重要性 PEIT PRFA等治疗均有通过闭塞肿瘤供血血管等方式发挥作用 因此一般情况下宜先行TACE治疗 在其间期行PEIT等治疗 以避免供血血管被破坏后影响TACE疗效 复发性HCC的处理 68 肝移植治疗肝癌 1968年Starzl首次为一例肝癌患儿行肝移植早期 主要指征复发率高 供体缺乏 费用昂贵相对禁忌证技术改进 辅助治疗发展重新认识 提高疗效 69 供体短缺移植费用高等待供体期间肿瘤持续生长 等待1年肿瘤将增长70 血管侵犯和肝外转移的可能性增加21 和9 免疫抑制状态下肿瘤复发率增加 不支持肝移植治疗HCC观点 70 受肝储备功能限制 肝硬变严重 肝功能失代偿者不能耐受肝切除术HCC具多中心特性 肝移植同时切除硬化肝脏 80 HCC合并肝硬化 消灭肿瘤生长的 土壤 降低HCC复发率肝移植技术的提高 围手术期死亡率并不高于合并肝硬化的肝部分切除术长期存活病例 生活质量优于肝切除病人 支持肝移植治疗HCC观点 71 终末期良性肝病行肝移植时发现的 意外癌 incidentalHCC 行肝移植5年生存率可达70 80 小肝癌 单发结节肿瘤直径 5cm 多发结节少于3个 直径 3cm 在肝移植后可以获得较好的远期疗效 5年生存率可达50 以上结论 肝癌肝移植治疗应尽可能在早期进行 肝移植治疗肝癌的主要适应证 72 目前共识 肝硬变严重 肝功能失代偿而不适合行肝切除且有肝移植适应证时可选择肝移植治疗对于一些 期肝癌 如辅以围手术期化疗 肝移植仍可能取得满意的疗效 但对晚期肝癌患者 肝移植是不适宜的围手术期辅助性化疗对减少肝移植术后肿瘤复发有一定作用 术前对肝癌微转移灶的检测仍是有待研究的课题术式 经典原位肝移植 73 74 75 76 77 78 TACEB超引导下瘤内药物注射射频治疗氩氦刀高功率聚焦超声治疗免疫治疗中医中药 非外科治疗进展 79 治疗序贯的重要性 PEIT PRFA等治疗均有通过闭塞肿瘤供血血管等方式发挥作用 因此一般情况下宜先行TACE治疗 在其间期行PEIT等治疗 以避免供血血管被破坏后影响TACE疗效 微创治疗进展 80 小结 规范化综合治疗是提高原发性肝癌远期疗效的有效途径 但仍有许多困难尚需突破综合治疗不等于多种疗法的简单叠加两个基本原则 充分利用各种疗法的互补性避免疗法间的拮抗及副作用叠加实现治疗方案个体化 建立 绿色通道 获得 1 1 2 的治疗效果 81 规范化综合治疗常用组合 根治性切除 区域辅助化疗姑息外科 非外科治疗 TACE PEIT等肝移植 辅助治疗TACE 局部 生物 胸腺肽 1 日达仙等 不同局部 生物治疗组合中西医结合 82 常见不恰当的治疗组合 可切除的肝癌先行非手术治疗先局部治疗后行TACE放疗与化疗联合应用治疗不足或过度 83 无手术条件非外科综合治疗 TACE PRFA 氩氦刀等 病灶不可切除 免疫治疗 中医药 基