原发性高血压精品医学PPT课件.ppt

1 原发性高血压 PrimaryHypertension 2 GeneralConsiderations 原发性高血压 primaryhypertension 血压升高伴或不伴有多种心血管危险因素 主要引起心 脑 肾的损害 95 病因不明 原发性高血压 5 是某种疾病的表现 继发性高血压 secondaryhypertension 3 DefinitionandclassificationofHypertension 人群中的血压水平呈连续性正态分布高血压患病率 发病率及血压水平随年龄增加而升高 4 高血压 遗传 40 环境 60 高盐饮食 肥胖 精神压力过重 吸烟 饮酒 体育锻炼少 Etiopathogenisis 5 Heredity 高血压具有明显的家族聚集性 父 母均有高血压 子女的发病概率高达46 主要基因显性遗传多基因关联遗传 6 Environmentalfactor 1 饮食盐摄入 盐敏感 高蛋白质摄入 饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 饮酒 50g 钾摄入 钙摄入 2 精神应激脑力劳动 精神紧张 噪声环境而听力减退 7 3 Otherfactor 体重体重指数 BMI 体重 kg 身高 m2 正常范围 20 24 腹型肥胖 约1 3 避孕药女性 35岁停服3 6个月可恢复正常 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS 50 有高血压 sleepapneahypersomnolencesyndrome 8 血压的盐敏感性 saltsensitivity 相对高盐摄入能引起血压的升高 是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性 1960年Dahl在大鼠研究中发现 给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应 并具有遗传性 70年代末 Luft及Kawasaki依据高血压患者对高盐摄入的血压反应 首先提出了盐敏感性概念 9 盐敏感性高血压 盐敏感性高血压高盐摄入引起血压显著升高 而限制盐摄入可使升高的血压下降 10 Pathogenesy 遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压 不是一种均匀同质性疾病 病程长 进展缓慢 不同阶段有始动 维持和加速等不同机制参与 参与血压正常生理调节的机制 高血压发病机制 高血压的发病机制与其引起的病理生理变化难以分开 高血压定义的人为性 发病时间的模糊性和血压的波动性导致始动机制难以确定 11 高血压的血流动力学特征 总外周血管阻力 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺 阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留 pressure natriuresis 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活细胞膜离子转运异常 细胞内钠 钙 SMC兴奋 收缩偶联 增生与肥大 胰岛素抵抗 insulinresistance IR Pathogenesy 平均动脉压 MBP 心输出量 CO 总外周血管阻力 PR 12 肾素 血管紧张素系统与高血压 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素 肾素 球旁细胞 血管紧张素 ACE 肺循环 小动脉平滑肌受缩 外周阻力增加 去甲肾上腺素分泌增加 增加醛固酮分泌 钠水潴留 13 胰岛素抵抗与高血压 定义 必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量 表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退 约50 的高血压存在不同程度的IR向心性肥胖甘油三酯升高糖耐量减退高血压 肾脏水钠重吸收增强 交感神经系统活性亢进 动脉弹性减退 大动脉弹性减退 脉搏波传导速度增快 反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期 出现收缩期延迟压力波峰 导致收缩压升高和舒张压降低 脉压增大 14 Pathology 血管 全身细小动脉病变 壁腔比值增加 管腔内径缩小 大中动脉病变 冠状动脉病变 血管内皮功能障碍 心 左心室后负荷 儿茶酚胺和A 增加 心肌细胞肥大和间质纤维化 心肌肥厚与扩大 对称性 不对称性室间隔和扩张性肥厚 心力衰竭 恶性心律失常 猝死脑 脑小动脉硬化和微动脉瘤 脑出血 腔隙性脑梗死 壳核 丘脑 尾状核和内囊 肾 肾小球内囊压力升高 肾小球纤维化 萎缩肾动脉硬化 肾实质缺血 15 Retinas Keith Wagener眼底分级法 级视网膜动脉变细 级视网膜动脉狭窄 动脉交叉压迫 级眼底出血或棉絮状渗出 级出血或渗出伴有视神经乳头水肿 16 Clinicalmanifestation 早期多无症状 有些可有头晕 头痛 眼花 耳鸣等症状 随病程进展 血压持久升高 有心 脑 肾等靶器官受损的表现 体征血压随季节 昼夜 情绪等因素变化而有较大波动 周围血管搏动 血管杂音和心脏杂音是重点检查的项目 17 Malignanthypertension 临床征象 病情急骤发展 舒张压持续 130mmHg头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿 IV级 肾功能不全 持续蛋白尿 血尿和管型尿 肾小动脉纤维样坏死 预后很差 常死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 如有上述表现 但眼底无乳头水肿 III级 时 则称为急进型性高血压 18 Complication 19 Laboratoryexamination 全血细胞计数 尿常规 血生化 钾肌酐血糖血脂 胸片 心电图 超声心动图 ABPM 20 ABPM AmbulatoryBloodPressureMeasurement Whydoweuseit white coat Isolatedoffice hypertension BPcurve Assessresponsetoantihypertensivemedication 21 WhatcriteriaofABPMis NormalABPMbelow135 85mmHgindaybelow120 75mmHginnight 22 踝肱指数 anklebrachialindex ABI 踝部动脉与肱动脉收缩压比值 0 9 1 3 意义 1 3 血管壁钙化及血管失去收缩功能间歇性跛行的患者多在0 35 0 9之间 静息痛患者低于0 4 将面临截肢的危险 23 心血管危险分层 心血管危险因素 1收缩压 舒张压水平2男性 55岁 女性 65岁3吸烟4高脂血症 TC 5 72mmol L LDL 3 3mmol LHDL28kg m26早发的心血管疾病家族史 一级亲属发病年龄 50岁 7C反应蛋白 CRP 1mg dl8缺乏体力活动 24 心血管危险分层 靶器官损害 左心室肥厚颈动脉粥样斑块或内膜中层厚度 IMT 0 9mm动脉弹性功能减退血肌酐轻度升高 男性115 133 mol L 女性107 124 mol L微量白蛋白尿 30 300mg 24小时 或尿蛋白 肌酐 男性 22mg g 女性 31mg g 25 并发症 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 心力衰竭脑血管疾病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作肾脏疾病 糖尿病肾病 血肌酐男性 133 mol L或女性 124 mol L 蛋白尿 300mg 24小时血管疾病 主动脉夹层 外周血管病高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 心血管危险分层 心血管危险分层 27 诊断和鉴别诊断 证实患者血压高 并查明血压水平 分级 排除继发性高血压 明确有无靶器官损害及其严重性 明确有无影响预后及治疗的心血管危险因素 分层 28 高血压诊断格式 级 危 举例 29 鉴别诊断 自学 慢性肾脏疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合征肾血管性高血压库欣综合征主动脉缩窄药源性高血压 30 降压治疗对象 高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病 或已有心 脑 肾靶器官损害和并发症者 持续血压升高 改善生活行为后血压仍未得到有效控制者减少心 脑血管病的发生率和死亡率 治疗 SBP下降10 20mmHg或DBP下降5 6mmHg 3 5年内事件减少 脑卒中38 心脑血管病死亡率20 冠心病16 心力衰竭50 31 降压目标 140 90mmHg糖尿病或慢性肾脏病 130 80mmHg老年收缩期性高血压SBP140 150mmHg65 70 DBP 90mmHg 治疗 32 改良生活方式 减轻体重 25 限制钠盐 6g 补充钙和钾盐 新鲜蔬菜 牛奶 减少脂肪摄入 戒烟 限制饮酒 增加体力活动 心理因素和环境压力 一 非药物治疗 33 二 降压药物治疗 一 降压药物的种类1 利尿剂 分类 噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂 机制 排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力 盐敏感性高血压 肥胖 糖尿病 更年期女性和老年人高血压 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯 痛风患者禁用 保钾利尿剂不宜与ACEI ARB合用 肾功能不全者禁用 34 kangdongmaizhouy 2 受体阻滞剂 分类 选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞 机制 抑制中枢和周围的RAAS 以及血流动力学自动调节机制 心率较快的中 青年或合并心绞痛者 美托洛尔 普萘洛尔 卡维地洛 急性心力衰竭 哮喘 病窦 房室传导阻滞和外周血管病禁用 35 3 钙通道阻滞剂 CCB 分类 二氢吡啶类和非二氢吡啶类 机制 阻滞细胞外钙离子经电压L型钙通道进入VSMC内 减弱兴奋 收缩偶联 降低阻力血管的收缩反应 减轻A 和 1肾上腺素能受体的缩血管效应 减少肾小管钠重吸收 高钠摄入 非甾体类抗炎药物和嗜酒不影响降压疗效 抗AS 老年或合并糖尿病 冠心病或外周血管病患者 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 非洛地平 氨氯地平 非二氢吡啶类不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或房室传导阻滞患者中应用 36 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACE I 分类 巯基 羧基和磷酸基 机制 抑制周围和组织的ACE 使A 生成减少 抑制激肽酶使缓激肽降解减少 限制钠盐摄入或联合利尿剂使之起效迅速 降压加强 改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白 对肥胖 糖尿病和心 肾靶器官受损者有较好的疗效 卡托普利 雷米普利 高钾血症 妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用 37 5 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 分类 巯基 羧基和磷酸基 机制 阻滞AT1 更充分有效地阻滞A 的水钠潴留 血管收缩和重构 激活AT2 限制钠盐摄入或联合利尿剂能明显增强疗效 氯沙坦 替米沙坦 高钾血症 妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用 38 二 降压药物治疗原则 1 小剂量开始 2 24小时内稳定降压 最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物 3 联合治疗 三种降压药联合治疗必须包含利尿剂 39 三 降压药物的选择 左心室肥厚首选ACE I 血管紧张素受体阻滞剂 其次为CCB和 阻滞剂胰岛素抵抗ACE I和血管紧张素受体阻滞剂冠心病 阻滞剂 CCB和ACE I肾功能异常ACE I 40 四 有效的联合用药组合 利尿剂和 阻滞剂 利尿剂和ACEI 钙拮抗剂 二氢吡啶类 和 阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI 阻滞剂和 阻滞剂 41 五 停药问题 经过治疗 血压得到满意控制后 可以逐步减少降压药的剂量 甚至可以考虑停药 但必须注意到突然停药 可发生停药综合征即出现血压迅速升高和交感神经活性增高的表现如心悸 烦躁 多汗 头痛 心动过速 心绞痛 心肌梗死 42 六 难治性高血压 概念 应用一种利尿剂在内的3种降压药物的联合治疗仍未能达到目标血压水平 1血压测量错误2降压治疗方案不合理3药物干扰降压作用4容量负荷过重5胰岛素抵抗6继发性高血压 43 概念短时期内 数小时或数天 血压重度升高 DBP 130mmHg和 或 SBP 200mmHg 伴有重要器官