双侧小脑幕切迹疝病人的救治PPT课件.ppt

双侧小脑幕切迹疝病人的救治 1 脑疝 Brainherniation 当颅腔内某一部分有占位性病变时 该部位的压力比邻近分腔的压力高 脑组织从高压区向低压区移位 从而引起一系列临床综合征 称为脑疝 2 小脑幕切迹疝 小脑幕切迹 中脑 海马回 钩回 疝入的组织 压迫的部位 发生的部位 3 小脑幕切迹矢状位 4 小脑幕切迹 上面观 5 小脑幕切迹 上面观 6 小脑幕切迹上方神经结构 7 小脑幕切迹上方神经解剖 底面观 8 小脑幕切迹 局部血管 9 小脑幕切迹疝 病理生理 当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时 脑干和患侧大脑半球向对侧移位 半球上部由于有大脑镰限制移位较轻 而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显 可疝入脚间池 形成小脑幕切迹疝使患侧的脑干 动眼神经 后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉 10 小脑幕切迹疝 病理生理 脑疝可以造成中枢神经受压的直接影响和血管受损的间接影响双重损害 1 脑干和颅神经的移位 受压和牵拉 2 动脉和静脉受压和撕裂所导致的出血和梗塞 3 静脉阻塞导致的水肿加剧和颅内压增高 4 导水管和切迹内蛛网膜下腔梗阻导致的脑积水 5 脱垂组织的较窄等 11 小脑幕切迹疝 瞳孔散大机制 目前尚未完全统一认识 一种认为是受脑干挤压所致 并举出动眼神经受挤压的方式有以下几种 小脑幕切迹疝是疝出的颞叶钩回直接压迫动眼神经及供应的血管 动眼神经在大脑脚处 其上方是大脑后动脉 下方是小脑上动脉和后交通动脉 动眼神经被夹在其中 因此 当大脑后动脉被小脑幕切迹疝压迫时 动眼神经可间接的受到挤压 动眼神经损伤是因脑干移位牵拉所致 脑干被挤压时动眼神经及其附近的脑组织由于缺血 水肿和出血等而受损伤 但是以上几种说法比较起来一般认为 动眼神经被牵拉 较为合理 即小脑幕切迹疝发生过程中 中脑因被挤压向下垂直移位 受到该侧大脑后动脉向下牵拉造成动眼神经功能丧失 此种说法在理论上和临床上均得到了证实 12 小脑幕切迹疝 治疗 1901年 Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压 此后一个多世纪的临床研究证明 去骨瓣减压术能显著减低颅内压 提高脑组织灌注和提高脑组织血氧分压尽管如此 仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手术 在此基础上 逐渐发展为双侧去骨瓣减压术 bilateraldecompresscraniectomy BDC BDC由Miyazakin在1966年首先提出 并在1971年以后逐渐普及 BDC能进一步扩大颅腔容积 使脑组织有足够的膨胀空间 降低颅内压 解放受压脑组织 13 双侧小脑幕切迹疝 特重型颅脑损伤死亡率极高 急性颅脑损伤后双侧小脑幕切迹疝 出现双侧瞳孔散大病死率高达57 100 有学者认为 双侧瞳孔散大患者预后极差 死亡率高 不宜手术治疗 NelsonS etal Rev Col Bras Cir 2014 41 4 256 262 14 双侧去骨瓣减压现状 2011年4月 新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等的文章 题目为 去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害 认为对于成人重型弥漫性外伤性脑损害患者 早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗 可以有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间 但预后不良者则明显增多 15 双侧去骨瓣减压现状 国内专家共识 对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的患者 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压 根据颅高压程度可切除颞肌增加颅腔代偿容积 提倡颞肌筋膜与硬脑膜减张缝合 也可采用人工硬脑膜行减张缝 粘 合 有条件的单位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术 指导术后治疗和预后判断 16 双侧去骨瓣减压现状 虽然双侧去骨瓣减压术治疗特重型颅脑外伤的疗效 还存在不确定性 但大量的研究显示 早期采用该术式不仅可有效地控制颅内高压 而且可获得良好的疗效 17 手术适应证 双侧瞳孔散大 对光反射消失伴其他脑疝征象小于2小时 快速甘露醇脱水治疗 散大的瞳孔有一过性缩小反应 临床症状 GCS评分进行性下降 颅内压在30mmHg以上的时间大于15分钟 并对传统降颅压方法无效 CT提示双侧病灶或弥漫性脑肿胀 脑室系统 基底池明显受压 阻塞 重要生命体征 如呼吸 循环功能可维持稳定 排除脑干功能障碍 18 术前准备 争分夺秒 缩短术前准备时间 因脑疝患者病情危急 手术时间是分秒必争 脑疝前期进行手术预后佳 尽早实施双侧大骨瓣减压 减压充分 平衡减压 一侧先减压会因手术侧压力降低引起脑摆动造成脑干移位 大脑镰疝 加重手术侧脑组织从减压窗膨出 势必造成严重的继发性脑损伤 延长了手术时间 甚至造成患者术中死亡 严格掌握适应证 规范术式 有效减压 减压窗并非越大越好 但骨窗越靠近前中颅窝底减压效果越好 19 术中处理 双侧大骨瓣减压 减压充分 术前双侧小脑幕切迹疝病人考虑颞肌切除 清除挫伤灶 不做内减压 术毕安置颅内压探头 探头类型根据术后颅压控制情况 两组人同时开颅 双套吸引器 单双极 20 颞肌切除 2009年Park等研究证实采用标准外伤骨瓣减压术联合颞肌切除术 术后 3 2 1 5 d采用CT体积测量得出膨出组织的最大达130 300ml国内焦迎斌研究证实 标准大骨瓣开颅 颅腔代偿容积增加约5 5 并颞肌切除后升至6 1 从而更充分的降低颅内高压 21 术后管理 2006版美国颅脑创伤指南隆德概念术后多模态神经监测神经重症救治理念重症医学知识的学习 22 2006版美国颅脑创伤救治指南 23 隆德概念 隆德概念 的治疗方法是以 控制脑容量 为目标性治疗1 降低机体的应激反应及脑能量代谢 2 降低脑毛细血管的静水压 3 维持胶体的渗透压及控制液体的平衡 4 降低脑血容量 24 神经外科ICU的专业化 25 多功能监护仪 颅内压监护仪 术后多模态监测 基础 呼吸机 血气及生化分析仪 26 床旁重症超声机脑血流及脑部TCD监测 PICCO有创血流动力学监测 术后多模态监测 进阶 凝血和血小板功能分析仪 27 呼吸机 肠内营养泵 微量输液泵血气及血生化分析仪 神经外科ICU基础配置 28 CRRT透析仪 视频脑功能监测仪 纤维支气管镜 神经外科ICU高级配置 29 血管内降温仪 体表降温仪 神经外科ICU高级配置 移动CT 30 重症医学理念的学习 5C证书 中华医学会重症医学专科资质培训合格证 香港中文大学BASIC认证中华医学会重症医学年会中国病理生理学会危重病医学专业年会 31 神经重症救治理念的学习 颅脑创伤论坛 江基尧 每年4月 协和多学科协作神经急重症高峰论坛 魏俊吉 每年6月神经重症全国大会 周建新 陈文劲 每年7月西北颅脑创伤及神经危重症高峰论坛 李立宏 每年8月山东省神经急重症论坛 李新钢 李刚 黄齐兵 每年8月东方神经重症论坛 高亮 每年12月 32 坚持还是放弃 患者病情已发展到濒危阶段 此时患者处于深昏迷 各种反射均可消失 GCS评分3分 出现双瞳孔散大 去脑强直等现象 血压下降 心跳快弱 呼吸浅快或不规则甚至停止 专家共识建议不推荐行去骨瓣减压术 33 病例分享 34 张 男 34岁 因 外伤后头痛 头晕2天 于2015 3 2入院 现病史 患者2天前因外伤后出现头痛 头晕 具体情况不详 被120送至当地医院 行颅脑CT示双额脑挫裂伤伴脑内血肿 给予对症处理 后复查CT病情较前有所加重 遂转至我院 病例1 35 查体 青年男性 嗜睡 呼之睁眼 回答问题正确 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 左眼睑肿胀 皮下淤青 双肺呼吸音粗 胸廓挤压试验 四肢肌力V级 肌张力未见异常 入院诊断 多发伤 颅脑外伤 双额脑挫裂伤伴脑内血肿 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 颅骨多发骨折 头皮血肿 肩胛骨骨折 多发肋骨骨折 胸腔积液影像学所示 如下 病例1 36 受伤当时 37 病例4 伤后1天 38 病例4 伤后2天 39 病例4 伤后3天 40 病情变化 患者2015 3 6 伤后第6天 7 15突然出现双侧小脑幕切迹疝 深昏迷 双侧瞳孔散大 直径6mm GCS评分3分 血钠131mmol L 考虑双额脑挫伤加重导致的中心疝 处理 甘露醇250ml NS250ml 10 NaCl7 5g快速静滴 气管插管过度通气病情转归 患者于7 40双侧瞳孔直径2 5mm 对光反射存在复查颅脑CT如下 病例1 41 42 和家属积极沟通后 决定遂急症行颅内血肿清除术 双侧去骨瓣减压术 ICP探头置入术 术后常规治疗脱水 抗血管痉挛 营养支持 抗炎 营养心肌 呼吸机辅助呼吸 镇痛镇静等治疗 术后第3天意识转清 病例1 43 术后控制ICP可选治疗方案清单 血钠 甘露醇 体位 镇静 释放脑脊液 体温 血压 pCO2 CPP 44 病例4 术后第1天 45 病例1 46 病例1 47 病例4 术后第3天 48 病例1 49 病例1 50 病例1 51 病例4 术后第6天 52 病例1 53 病例1 54 病例4 术后第11天 55 病例4 术后3个月 56 病例4 颅骨修补后 57 病例3 伤后3天 58 病例3 术后第5天 59 病例3 术后第10天 60 病例3 术后3个月 61 病例3 颅骨修补后 62 徐 男 41岁 因 外伤后意识不清4小时 于2015 4 5入院 PE 深昏迷 刺痛不发音 刺痛不睁眼 刺痛肢体无反应 GCS评分3分 头部可触及皮下血肿 右侧瞳孔直接6mm 左侧瞳孔直径4 5mm 对光反射消失 左耳流血 双肺呼吸音粗 四肢肌力0级 病例2 63 现病史 患者4小时前因外伤后出现意识不清 具体情况不详 被120送至我院急诊室 双侧瞳孔散大 氧合下降至66 左耳流血 心率降低至33次 分 并很快心跳呼吸停止 给予气管插管 呼吸机辅助呼吸 心肺复苏 患者经过5分钟的心肺复苏恢复自主心率 气管插管内吸出大量胃内容物 考虑误吸所致 并给予脱水及对症处理 病例2 64 65 手术治疗急症行硬膜下血肿清除术 双侧去骨瓣减压术 ICP探头置入术 心肺复苏术 临近手术结束时患者再次出现心跳停止 给予心肺复苏约10分钟 恢复自主心率 病例2 66 甘露醇 ICP 15mmHg 250mlivdripq6hICP在8 15mmHg 150mlivdripq6h血钠 维持145 155mmol L10 NaCl60mlQ6H微量泵持续崩注 10 15ml h 床头抬高30度PaCO2维持在32 35mmHg维持脑灌注压在70 80mmHg左右 指南推荐50 70mmHg 术后注意事项 67 一线方案 体位 头位 床头抬高30度 头中立位 镇静 力月西 芬太尼微量泵 体温 冰毯物理降温 目标36 5度 呼吸机 pCO235mmHg 血钠 10 浓钠微泵 目标155mmol L CPP 亚宁定微泵 目标60 70mmHg ICP增高时 首先确定一线方案是否达标 68 二线方案 甘露醇 250ml 释放脑脊液 缓慢释放 pCO2 30mmHg 短时间应用 亚低温 32 34度 再次去骨瓣减压手术 69 术后第1天 双侧瞳孔等大等圆 直径2mm 对光反射迟钝 ICP7 10mmHg 刺痛肢体定位 生命体征平稳 血气示 PaCO235mmHg Na146mmol L 术前误吸 存在肺部感染严重 且有脑脊液漏 存在颅内感染的风险高 应用稳可信及倍能治疗 并行气管切开 镇痛镇静药 力月西 芬太尼术后颅脑CT 右枕部硬膜外血肿增加 病例2 70 术后第1天 71 病例1 术后第3天 72 病例2 73 术后第6天 74 术后第8天 75 术后第14天 76 病例1 术后3个月 77 病例2 颅骨修补后1周 颅骨修补后术后1月 78 苗 女 38岁 因 外伤后意识不清2天 于2015 4 5入院 PE 昏迷 刺痛不发音 刺痛不睁眼 刺痛肢体屈曲 GCS评分5分 双侧瞳孔散大 直径6mm 对光反射消失 枕部皮下血肿 左耳流血性液体 双肺呼吸音粗 四肢肌力II级 病例3 79 受伤当时 80 伤后2小时 81 伤后6小时 82 伤后12小时 83 手术治疗急症