麻醉科十二五发展规划.doc

麻醉科十二五发展规划在国家“十二五”规划出台的大背景下，根据我院“十二五”发展纲要，为了科室的可持续发展，进一步打造麻醉科室形象，提高临床麻醉质量，促进麻醉学科发展，特制定麻醉科“十二五”发展规划。麻醉学科现状和发展趋势进入21世纪以来,麻醉学专业无论在临床麻醉和基础研究方面都取得了长足的进步,目前的现状和今后的发展趋势主要表现在下列几个方面：(一)新技术、新药物的不断投入临床使得临床麻醉更加方便、快捷、舒适 随着手术麻醉“快通道”观念的普及,临床上客观要求麻醉应当对机体的应激反应最小,生理干扰最少,术后镇痛,术后恢复快。尤其随着我国人口老龄化的趋势,高龄、危重手术病人越来越多,因此区域阻滞麻醉重新引起人们的重视。在方法学上,现代区域阻滞麻醉不同于传统的区域阻滞麻醉,它通过采用神经刺激器定位进行外周神经阻滞,定位精确,效果确切,对进行四肢手术的患者术后镇痛具有明显的优点,尤其适用于心、肺功能较差的危重患者。笔尖式腰穿针的出现,特别是蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞的临床推广应用,使得椎管内麻醉的效果显著提高,术后头痛等并发症大大减少,应用范围扩大,同时便于术后镇痛。新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因因毒性较小,增加了区域阻滞的安全性,而且其在低浓度时表现出的感觉和运动分离阻滞现象,使之更适用于疼痛治疗。新的镇痛理念及模式,如“可行走硬膜外镇痛”应运而生,大大提高了手术后镇痛的效果及术后患者的生活质量。随着一些新的麻醉药物的临床应用,使得麻醉医生能够根据手术的需要、病人的体质及意愿选择最佳的麻醉方案,既提高了手术麻醉的安全性,又提高了患者对手术麻醉的满意度。在吸入麻醉药方面,新型的吸入麻醉药七氟烷和地氟烷溶解度低,血气分配系数小,使得麻醉诱导及恢复迅速,麻醉深度容易调节,同时,这两种药物在回路内的吸收和排出过程中对新鲜气流量的依赖性变小,更适于低流量循环紧闭方法的应用。在静脉麻醉药方面,丙泊酚及瑞芬太尼等超短效的静脉麻醉药或麻醉性镇痛药的出现,大大提高了静脉麻醉的可控性,促进了靶控输注技术的快速发展。右美托咪定的独特镇静作用可大大提高麻醉质量和病人的舒适性。通过利用靶控输注装置,麻醉医生可以较容易地随时调整静脉麻醉药的血药浓度,保证相对稳定、可控的麻醉状态,并能够预测患者停止给药后的苏醒时间,特别适用于外科日间手术的开展。同时,对于术中或术后ICU患者的镇静也具有无可比拟的优点。(二)新的监测技术在临床麻醉的应用增加了麻醉的可控性,麻醉安全性大大提高 麻醉和手术过程中对患者的生理功能进行实时监测是保证病人安全的重要手段。目前心电图、无创血压及脉搏氧饱和度监测已成为术中的常规监测项目,而气管插管的全身麻醉(全麻)患者还可以监测气道压力和肺顺应性,以及呼气末二氧化碳(和麻醉气体浓度等。病情较重的患者可以通过桡动脉插管直接监测动脉压,并可根据术中情况随时做血气分析;而经深静脉置入漂浮导管可以连续监测心输出量变化。近年来,随着监测设备的改进和发展,又有一些新的监测技术用于体外循环下心脏直视手术及危重患者的手术,如经食道超声多普勒连续心输出量测定,与漂浮导管监测法比较发现两者之间的相关性良好。连续动脉血气监测技术具有偏移度小、精确度高的优点,可显示连续监测趋势图,便于及时调整术中可能的酸碱平衡异常,减少采集血样次数,降低感染的危险因素。在全麻期间,采用脑电双频谱指数和听觉诱发电位指数来监测麻醉深度,能很好地反映患者意识消失与恢复的渐进性过程,较以往单凭血流动力学变化及临床经验来判断麻醉深度的方法,更加精确,可以减少全麻药物的用量,还可预测患者术后的苏醒时间。肌松监测对术中合理使用肌松药,防止肌松药过量,减少术后残余肌松作用引起的返流、误吸和呼吸系统并发症,具有指导意义。（三）围麻醉期体温监测和暖身新概念 近年来,手术麻醉期间患者体温的监测和保护逐渐引起人们的重视。在围麻醉期,人体温度受到麻醉药的抑制,同时由于患者暴露于低温环境中,常常引起体温降低(深部体温低于36),即低体温或低温症。患者进入术后恢复室时低体温的发生率往往高达60%85%。由此而产生的诸如凝血功能障碍、心功能异常及机体对切口感染抵抗力降低等并发症,在一定程度上影响了病人的恢复。防止围手术期低体温的研究日趋增多,在努力探求有效的保温措施的同时，产生了采用暖身疗法的新概念。麻醉对体温调节功能的影响不同麻醉方法对体温调节的影响机制不同。一些静脉麻醉药(如异丙酚)和阿片类药物(如阿芬太尼)均显著降低冷反应的温度阈值,即血管收缩和寒战的触发温度,并呈线性比例。吸入麻醉药(如地氟醚和异氟醚)也显著降低冷反应的温度阈值,但其效应与剂量呈非线性关系。可见,全麻下人体对温度的调节功能受到抑制。研究表明,全麻下人体核心温度的变化范围可由原有的0-2增加至4,高达正常体温调节阈值区间的20倍。围手术期其他导致体温下降的因素围手术期导致体温下降的因素还包括室温、皮肤裸露、消毒、失血、呼吸道热量丢失和冲洗体腔等。目前,主张手术室温度设定于2425为宜。体温降低对患者机体的影响体温降低通过降低机体代谢率等机制,在对脑、心肌等重要脏器起到保护等有益作用的同时,也具有不良影响。如增加伤口感染率、影响凝血功能、增加心血管并发症、延缓术后恢复等。（四）血液稀释与血液保护如何安全用血、节约用血,已成为临床麻醉和科研的趋势 目前术前预存自体血并在术中回输已在罕见血型患者开展；用血液回收机将术中失血回收,经洗涤过滤后回输的技术也在广泛开展；急性超容性血液稀释可用于一般情况较好的患者,但在老年人、儿童以及心肺肝肾功能不全的患者应列为禁忌。同时急性等容血液稀释与控制性降压联合应用对于出血量较大的手术,具有适应证广、简便、易于普及等优点,有可能成为减少术中出血和输血的十分有效的方法。还有血液麻醉等观念的产生以及临床应用都有重要的意义。（五）特殊手术的麻醉器官移植手术的麻醉是近年临床麻醉研究的热点之一，也是今后的发展趋势 其中,原位肝移植手术由于创伤大,对机体的生理功能干扰明显,围手术期常出现严重的循环及电解质和酸碱平衡紊乱,对麻醉有很高的要求。临床肝移植手术的麻醉实践提示,术中应注意术中必须加强监测,及时处理,注意保护肾功能和保温，麻醉应选用对肝肾功能影响小的药物；，注意维持血流动力学稳定,尤其是下腔静脉阻断及开放时的血流动力学变化最为明显,应强调在非体外静脉转流下尽可能减少肝移植的无肝前期、无肝期及新肝期的血流动力学波动；应及时处理无肝期、新肝期可能的酸碱及电解质改变,尤其是静脉开放时的血钾升高、游离钙下降和酸中毒等；术中必须维持正常的凝血功能,必要时补充外源性凝血因子和血小板。血栓弹力图能动态地反映血凝块的形成及纤溶过程,具有较高的敏感性和特异性,可用于术中监测凝血功能。在肝肾联合移植手术病人围手术期采用持续性肾脏替代技术,进行连续静脉 静脉血液透析滤过治疗可有效地稳定血流动力学和内环境的平衡。微创手术特别是在内窥镜辅助下各类手术的开展,为麻醉学专业提出了新的要求。电视胸腔镜下冠脉搭桥术的麻醉与开胸直视下冠脉搭桥术的麻醉具有不同的特点。这一新的术式要求双腔管的位置正确以保证双肺隔离满意,最好经纤维支气管镜确认；为防止单肺通气期间低氧血症的发生,需采用纯氧吸入并适当加用呼气末正压；麻醉期间要注意维持心肌氧的供需平衡,适当选用扩血管和控制心率的药物等。因此,这些现代外科学新的发展客观上也大大地促进了麻醉学专业的发展。（六）疼痛治疗规范化疼痛处理 规范化处理疼痛治疗是近年倡导的镇痛治疗新观念。由于疼痛治疗的方法众多,适应证不同,因此在疼痛的临床诊断和治疗方面唯有强调规范化,才能有效地提高疼痛的诊疗水平,减少疼痛处理过程中可能的并发症。目前麻醉学解达成一致共识,需尽早制定有关临床疼痛诊疗指南和技术操作规范。术后镇痛已经在我国多数医院普遍开展,但是患者自控镇痛技术的临床应用尚需规范化,目前的研究主要集中在如何提高镇痛的疗效,减少副作用。药物的配伍上既往常采用氟哌利多来预防恶心和呕吐,但近年的研究表明氟哌利多可能引起严重的心律失常,甚至导致严重的并发症,对此,美国的FDA已经发出相关的警告信息,国内目前也已经注意到这个问题,对此药的使用越来越慎重。在慢性疼痛治疗方面,临床麻醉医生已经在疼痛门诊发挥着越来越重要的作用,许多医院都成立了以麻醉医生为主的疼痛门诊或疼痛病房,在晚期肿瘤患者的镇痛方面积累了大量的临床经验和科研资料。总而言之,麻醉学与外科学是唇齿相依的关系,为了患者安全、顺利地度过围手术期和康复期,长期以来两个学科团结合作,相互支持,从总体上推动了我国医学的进步和发展。麻醉工作所面临的挑战麻醉器械、监测技术、麻醉技术和麻醉药品的发展和日新越异，给麻醉医务工作者的麻醉措施、管理带来了极大的方便，同时也大大提高了麻醉的质量和安全性，减轻了工作强度。但面临更多的是挑战。(一)来自外科的挑战 外科技术对于麻醉的要求提高了； 外科医生对于麻醉的依赖性更高了，包括术前手术病人的把关和特殊病情的处理，术中管理和各种来自麻醉因素、更多的来自外科因素突发事件和高危事件的处理，术后并发症的预防及突发突发事件的处理； 手术的难度、复杂性、风险性更高了； 开展新手术的复杂程度、科技含量、风险因素愈来愈大了。 (二)来自手术患者的挑战 手术患者年龄的挑战，大的愈开愈大，小的愈开愈小； 手术患者的并存症愈来愈复杂； 手术患者及家属对麻醉的认识增加； 手术患者及家属对围手术期生活质量的要求愈来愈高。(三)来自麻醉学科的挑战 麻醉工作的超负荷运转：主要原因是麻醉学科的硬件和软件发展明显滞后于外科，具体表现在： 传统的外科专业不断壮大、新的外科专业不断涌现； 外科队伍的不断壮大，富有的外科医生可分组轮着作战； 现有的手术室和手术台已难以满足外科手术的需要； 现有的麻醉科医师同样难以满足外科手术的需要。 麻醉科医师过于依赖现代化仪器设备：无可非议，现代化的麻醉机、监护仪各种各样的输注泵以及新的麻醉技术给麻醉义务工作者的麻醉实施、管理带来了极大的方便，同时也大大提高了麻醉的质量和安全性，减轻了工作强度。但也带来了许多弊端和误区，要增强其识别和处理的能力，确保麻醉安全性。 麻醉队伍的整体素质仍较低下：虽然经过老一辈麻醉医务工作者的艰苦创业和努力，培养和造就了许多麻醉界人才，但与其他学科相比，相形见绌。 麻醉工作环境污染的长期困扰：1）空气污染：手术室空气的相对不流通，即使层流，仍有75%的室内空气经过层流返回手术室，导致二次污染；麻醉气体的排放污染，迄今为止，由于经济或其他因素，仍未有有效的方法解决手术室内麻醉气体的排放问题；来自手术患者、手术创面、物品和消毒等的有害 、异味气体，如坏死组织、肠积气、甲醛蒸汽等。2）生物源污染：来自手术患者、血制品，如结核、肝炎、坏疽甚至爱滋病等。3）射线污染：手术室的射线经常被被忽视的角落，在手术室使用X射线的机会愈来愈多，是危害手术室工作人员尤其麻醉科医生和手术室护士身体健康的重要因素之一，应引起同行和有关领导的重视。 麻醉医务工作者的科研意识薄弱，其客观原因：长时期的超负荷工作，使得无暇顾及科研方面的工作；高素质科研人才缺乏，即使有，也因长期超负荷工作，难以顾及科研工作；麻醉学科的科研环境包括实验室、仪器设备和资金投入过少；由于我们服务的对象是手术患者、服务区间仅是手术过程，故开展前沿性科研工作即使是临床科研都比较困难，更无法展开基础性科学研究。麻醉科“十二五”发展思路(一)二个观念转变 1由单一麻醉模式向麻醉综合监护和救治模式的转变 无论过去还是现在，根据不同的手术要求，麻醉的概念和内涵更多强调的是指“麻醉医师”只要保镇麻醉患者没有疼痛、安静配合以顺利完成手术操作，并维持各项生命体征的相对平稳。其实不然，麻醉医师所担负更大、更有风险的不是麻醉本身，而是处理来自病人因素包括病人原因身体情况、有无并存症及其严重程度等，麻醉因素如麻醉用药、麻醉技术操作、麻醉设备、麻醉管理、体液复苏，更多的来自外科因素，如出血、脏器损害、缺血再灌注损伤、手术部位和手术创伤对肌体的生理乱、水电解质平衡失调等等的突发事件高危事件的综合监护、诊断和救治能力。因此，我们要摆脱过去为麻醉而麻醉的单一模式，向麻醉综合监护、诊断、救治模式转变成为真正的“外科的内科医生”。 2由麻醉过程中的对症处理模式向预防性综合治疗模式的转变 在以往的麻醉诱导和麻醉维持过程中，对于此期间出现或并存的个中突发事件或高危事件的处理原则，有什么处理什么，被病情的变化牵着走，具有很大被动性和麻醉隐患。众所周知，麻醉科医生面临更多的是大量择期手术病人，即无论开展什么样的手术和术式，还是采用何种麻醉方法，大部分在术前进行充分准备和讨论的，换言之，对此类手术病人在麻醉和手术过程中任仪操作包括外科手术操作、麻醉技术操作和麻醉用药可能出现或遇到的问题是有所预见的，如创伤应激的大小、对机体内环境扰乱程度包括各种突发时间或高危事件。既然可预见的，换言之通过积极、充分、有效的准备和预防性措施和处理可以预防的，不仅可大大降低麻醉和手术过程中各项突发事件和高危事件的发生，甚至消灭之，而且对减少手术病人术后并发症、促进其早日康复都起着不可磨灭的作用。(二)三个发展加速 1加速麻醉队伍素质建设 根据对未来各级、各类医院人才需要的预测和我国的实际情况，加速麻醉队伍素质的建设应从以下几方面着手：加大人才培养力度和广度仍以本科教育为基础，以研究生教育为重点，加速硕士或博士的培养，限制大专层次教育；强化继续医学教育：包括积极实施住院医师规范化培训、继续医学教育、试点岗前（ICU及疼痛诊疗）资格培训和认证；增加麻醉科辅助人员：如麻醉护士、工程师等；以知识、素质、能力综合教育为中心，形成多层次、多形式、麻醉学人才培养体系，以满足21世纪学科发展的需要；造就一流的学科或学术带头人；加强和优化青年学科或学术的带头人的培养，没有一流的科学带头人就不可能建设一流的学科；加强麻醉学科研人才的培养和引进，不断增强实验、科研能力，缩小与先进科学和国际领先水平的差距；加强麻醉与相关科学的合作和学术交流，取人之长，补己之短，不断增强麻醉学科的整体实力和学术地位。2加速麻醉科研的步伐 麻醉学是一门交叉性很强的学科，又是一门界于临床与基础、内科与外科的桥梁学科，因此，在提倡临床前瞻性研究的同时，积极开展与临床实践相结合的应用基础研究甚至纯理论性基础研究。综观整个医学的前沿性研究，不难发现我们不仅在麻醉学研究的几个主要领域，如围手术期对人体生理机能调控的研究、重要脏器如心、肺、脑功能障碍机制及其防治的研究、全身性炎症应答反应综合征（SIRS）和多脏器功能障碍（MODS）的病理生理机制及其防治的研究、麻醉药物作用原理及围术期药物相互作用的研究、疼痛信息传导及其调控机制的研究等与国际先进水平有较大的差距，而且有些优势项目如心肺脑复苏、SIRS、MODS等领域的研究不仅被其它学科迎头赶上，且有被淹没之势。假如我们在这方面仍不能获得较快的发展，不仅在国际学术舞台上无发言权、而且在国内学术进程上很难获得较快推进。3加速对外开放的进程 历史已经证明，只有对外开放，努力吸取别人的先进技术与经验，加强学科与学科、地区与地区、国与国之间的合作和交流才能活跃学术气氛、促进科学进步。面对新世纪，对外，我们一定要加速开放进程，请进来，走出去，加强国际间的学术交流和合作；对内，我们一定要精诚团结、加强合作，抓准前沿课题、组织联合攻关，只有这样，才能使麻醉学样在我国医学科学重点研究领域中占有一席之地。(三)加强麻醉安全意识，增强自我保护意识1谦虚：具体表现在要善于向患者及其家属了解病情、病史、饮食、睡眠、活动等情况；善于向手术医师了解手术的方式、难易程度、创伤大小、时间长短；善于向同行或上级医师请教，尤其遇到特殊的病情、手术、合并的内科疾病、高龄、过度肥胖等情况时。2谨慎：具体表现在：认真履行术前访视包括了解病情、病史、并存症、饮食、睡眠、活动等情况，认真阅历病例包括术前各项检查和治疗，认真做好查体包括视、触、叩、听；认真做好术前各项准备工作包括种器械、药物、液体、监护的设备和项目等，必要时还要作好理论上、学术的准备；对麻醉技能性操作做到胆大心细、精益求精、一丝不苟；不耻下问，遇到麻醉操作困难、特殊情况或自己拿不定主意时应及时向周边人或上级医师请教，切忌盲目从事。3亲自询问病史和查体，切忌先入为主、听别人怎么说怎么做。4麻醉技能操作和麻醉文书记录规范化、系统化。5掌握原则，切忌迁就。6注意麻醉因素，更要注意科外因素；这里的科外因素包括外科困素和手术患者并存疾病的认识和处理。一个好的麻醉科医师不应仅仅熟悉和掌握麻醉领域内的各种知识，也应了解甚至掌握各种干扰手术患者病理生理和麻醉安全的科外因素。在各种所谓麻醉意外中，其实单纯由麻醉造成的意外并不多现，绝大部分是由于外科因素或并存疾病诱生崦起，终因麻醉科医师对外科因素的发现、认识、处理的不及时或不当或经验不足，甚至无济有事导致意外的发生甚至是死亡。这方面的例子很多，教训也是很沉重的。因此，加强和培养麻醉科医师对麻醉学科外基础医学知识的学习是加强麻醉安全意识，提高麻醉整体素质的重要组成部分。7加强与手术科室、院外同仁的合作和交流；加强医学基础知识学习，努力做好外科的“内科医生”。麻醉科“十二五”发展目标和举措“十二五”我院麻醉学科的工作目标任务项目麻醉科承担的工作要点各手术科的日常手术麻醉前病人情况评估腹部外科、心脏和大血管手术、胸部手术、神经外科手术、器官移植手术、妇产科和儿科手术、手外科和骨科手术、五官科手术、整形和减肥手术、肿瘤科手术、烧伤病人处理以及门诊病人手术等。医院院前、院内急救和复苏重危病人的监测治疗非手术科的协助诊治工作疼痛治疗工作教学工作科学研究其他任务根据病史、体检、各项检查数据和其对药物的变态反应、心脏危险指数、呼吸功能、口咽部状况以及其他状态，按ASA标准给病情分级，预测麻醉、手术危险程度。除麻醉外要求腹肌松弛、呼吸控制，或应用体外循环、人工心脏机、降温或升温、急性等容血液稀释、血凝控制，凝血弹性描记图的监测，或在阻断主动脉时要求降低血压和脑保护，或要求经食管作超声心动图对心脏进行动态监测，或要求支气管插管，左右肺隔离，单侧肺通气，或脑部手术病人取坐位时，监测和治疗气栓，或要求进行新生儿窒息急救，或在阻断门静脉时对肝肾功能的保护，双频脑电图和Doppler的应用，或在嗜铬细胞瘤手术时防止恶性高血压，麻醉中恶性高热的防治，或在应用骨水泥时防止肺栓塞，此外门诊手术病人要求当日能回家等。心脏脑复苏治疗，要求抢救及时，进行脑复苏。呼吸、循环的维持，液体、电解质治疗，体温和内环境的稳定，呼衰病人和多器官功能衰竭的抢救治疗，ARDS和DIC的抢救，静脉高营养治疗等。如恶性高血压治疗，支器官清洗治疗，安眠药等药物的中毒治疗以及中暑治疗等。开设疼痛门诊（或病房），采用各种麻醉方法和措施合并用某些药物对急慢性疼痛病人，尤其是癌痛病人进行治疗。医学院本科或各年级学生的授课，研究生培养，麻醉学住院医师的培养（我科已成为麻醉专科医师培训基地）以及进修医师训练等。承担院内、省市、和国家自然科学基金课题的研究工作，创造条件建立麻醉实验室。社区服务工作，援外和农村医疗队，灾害抢救，各科实验动物麻醉，戒毒治疗，远程会诊等。“十二五”我院麻醉学科发展基本举措 进一步明确麻醉科组织结构，强化内涵建设； 合理解决麻醉工作流程，降低麻醉风险； 理顺麻醉科与手术室和其他手术科室的关系； 真正建立麻醉后恢复室，积极开展麻醉后苏醒工作； 加强麻醉前评估与准备，稳步推进麻醉科门诊的建设； 加强麻醉亚学科建设，培养更多亚麻醉专科人才； 积极开展麻醉新技术、新项目，紧跟麻醉发展步伐； 加强人才引进和人才梯队建设，体现“人才兴科”的战略思想； 除了考虑临床工作以外，对于科研和教学方面加大了支持力度，这样可以强化科室人员在医教研三方面共同发展，促使麻醉科成为一个医疗、教学、科研齐头并进的学科； 鼓励各级人员积极申请科研项目，发表更多的高水平专业文章，尤其是SCI文章； 加强教学工作，尤其是麻醉专科医师培训基地建设。袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羁膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿节衿羈腿莄蚂袄芈蒇袇螀芇蕿蚀聿芆艿蒃肅芅蒁螈羁芄薃薁袆芃芃螆螂芃莅蕿肁节蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈蚂螂羂薁袈肀肁芀蚁羆肁莃袆袂肀薅虿袈聿蚇蒂膇肈莇螇肃肇葿薀罿肆薂螆袅肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿芄螁蚁膄膀螁螃羇葿螀袅膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃蚂肂莈蒂螄芈芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羁莀蒈羃膇芆蒇蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃虿羆艿薃袁节膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肃芅蕿袈芈膁蚈羀肁蒀蚇蚀袄莆蚇螂肀莂蚆羅袂芈蚅蚄膈膄蚄螇羁蒂蚃衿膆莈蚂羁罿