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发热查因 1 2020 1 3 2 一 发热的定义 人体正常体温范围 平均体温37 0 波动范围36 2 37 5 早晨6点最低 午后4 6点最高 发热的定义 由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高 超过0 5 称为发热 口温高于37 3 肛温高于37 6 腋窝体温 检测10分钟 超过37 4 或一日体温变动超过1 2 2020 1 3 3 FUO的定义不明原因长期发热 feverofunknownorigin FUO 其定义为发热持续2 3周以上 体温 38 5 经详细询问病史 体检和常规实验室检查仍未明确诊断者 1999年 全国发热性疾病学术研讨会 2020 1 3 4 骨骼肌寒战 产热 致热原性发热内源性致热源 病毒 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 细菌及其毒素 真菌 原虫 抗原 抗体复合物等 外源性致热源 IL 1 IL 6 IFN IFN TNF等 无致热原性发热体温中枢功能紊乱 颅脑外伤 出血 产热过多 癫痫持续状态 甲状腺功能亢进 散热过少 广泛性皮肤病 心力衰竭 植物神经紊乱 2020 1 3 5 2020 1 3 6 发热的目的 增加炎性反应 抑制细菌生长 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 发热是临床许多类疾病的共同表现 2020 1 3 7 二 热型 稽留热 伤寒 斑疹伤寒 大叶性肺炎等 弛张热 风湿热 败血症 脓毒血症 肝脓肿 严重肺结核等 间歇热 疟疾 肾盂肾炎 布鲁菌病等 波状热 布鲁菌病 消耗热 败血症 马鞍热 登革热 回归热 回归热 何杰金病等 不规则热 风湿热 感染性心内膜炎 流感 阿米巴肝脓肿 肺结核 恶性肿瘤等 2020 1 3 8 热型 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药 应注意 2020 1 3 9 诊断思路 发热性疾病种类两个要点两个原则伴随症状分析辅助检查及化验 2020 1 3 10 一 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质病因疾病各种病原体 细菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原体 衣原体 螺旋体 发热立克次体和寄生虫等 血液病淋巴瘤 恶组 噬血细胞综合征 白血病等实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 多肌炎 结节性多动脉炎 结节性脂膜炎 成人Still病等理化损伤热射病 大的手术 创伤及烧伤等神经源性发热脑出血 脑干伤 植物神经功能紊乱等其他甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 痛风 非感染性发热 肿瘤 2020 1 3 11 FUO病因 2020 1 3 12 二 鉴别发热总体上应把握的两个要点 即使是疑难病人 常见病几率 罕见病 注意把握一些常见病的特征表现 例如 心内膜炎 心脏杂音 肝脓肿 肝区肿痛 叩痛 胆道感染 黄疸 墨菲征 粟粒性结核 结素试验等 2 注意发现 定位 线索 对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病 往往具有其常见的受累部位 即具有一定特征性的 定位 表现 2020 1 3 13 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素 此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索 2020 1 3 14 有的放矢的原则 询问病史和查体时 要带有明确的目的性 我首先考虑患者可能的疾病 然后考虑希望发现什么 那里可能有线索会帮助我明确诊断 2020 1 3 15 重复 原则 采集病史 查体 重要检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视病人遗忘 忽视 甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律 有些症状 体征是逐步显现出来的 2020 1 3 16 分析举例 反复出现一过性畏寒 寒战 继之高热 脓毒血症 局部感染灶 询问 寻找 定位 线索 如牙龈红肿 溢脓 皮肤疖肿 心脏杂音 肺部呼吸音改变及罗音 腹部压痛等 2020 1 3 17 2020 1 3 18 提示 治疗得当 病情恢复 情况1 2020 1 3 19 情况2 提示 用药剂量不足或出现耐药菌株 可能出现真菌等二重感染 尤其是应用广谱抗菌药物时 2020 1 3 20 情况3 提示 细菌感染的诊断是否正确 感染菌可能对所用抗菌药物耐药 是否出现药物热 2020 1 3 21 2020 1 3 22 特别提示 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多 可见于猩红热 何杰金病 结节性多动脉炎及药物热等明显增多 常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快 有助于和脓毒血症鉴别 骨髓穿刺对于感染性疾病价值大 涂片发现疟原虫 真菌孢子 培养阳性率高于血培养 骨髓活检有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位 多次复查 2020 1 3 23 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前 于畏寒 寒战期多次采血 采血量应在8ml以上 已接受抗菌素治疗的病人 必要时可停药48 72小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者 采动脉血培养可提高检出率 2020 1 3 24 三 诊断性治疗 不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗 就诊断价值而言 对特效治疗的反应 一般否定的意义较肯定的意义为大如抗痨试疗 抗疟疾试疗 2020 1 3 25 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时 应尽量选用针对性强的特效药物 注意兼顾厌氧菌 对急性高热患者 疑为感染性发热且严重时 在必要实验室检查和各种培养标本采取后 根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗 滥用抗生素造成经济上浪费 降低病原学检查阳性率 导致药物热 二重感染 干扰原发病的诊断和处理 2020 1 3 26 一 感染性疾病 感染仍是FUO最常见 最重要的原因常见的疾病有 结核病感染性心内膜炎脓毒血症和腹腔脓肿伤寒其它少见的包括 巨细胞病毒 EB病毒 HIV 阿米巴和真菌等 2020 1 3 27 一 感染性疾病 1 结核病 为感染性疾病中的首位 大约1 3的结核表现为肺外结核 老年居多 临床表现多种多样 很不典型 深部淋巴结结核肝结核脾结核泌尿生殖道结核血型播散性结核脊柱结核 2020 1 3 28 一 感染性疾病 结核感染的临床表现结核病一般起病缓慢 以长期低热为主 于午后或傍晚开始低热 次晨体温可降至正常 可伴乏力 盗汗及消瘦等症状 或无明显不适 但体温不稳 常于活动后出现低热 部分患者可有间歇性高热 或病情进展时出现高热 呈稽留热或弛张热型 尽管患者高热 但一般情况相对良好 有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱 患者周围血白细胞计数可正常 血沉常增快 结核菌素 PPD 试验可呈强阳性反应 PPD试验阴性并不能排除结核 特别是血行播散性肺结核 其早期X线胸片可正常 结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来 国内外结核的发病率有升高的趋势 且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见 且结素试验常可阴性肺外结核约50 胸部放射学检查正常 2020 1 3 29 2020 1 3 30 对于不明原因发热 如果觉得什么都不像 就应考虑结核 2020 1 3 31 一 感染性疾病 2 伤寒长期发热而白细胞计数正常或减低 特别是夏秋季节发热 脾大伴肝功能异常和腹泻 腹胀者应多次作培养检查 如血 骨髓 粪便 不能排除为单独带菌者 分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒 病程中动态观察肥达反应的 O 抗体和 H 抗体的凝集效价 恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义 2020 1 3 32 一 感染性疾病 3 感染性心内膜炎典型者诊断多无困难 但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难 临床上反复短期用抗生素 反复发热 用药后热退者应警惕本病的可能性 尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化 注意患者有无不能解释的进行性贫血 脾肿大 镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象 拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养 及时经体表作经体表心脏彩超检查 对探测的部位 大小 数目及形态均具诊断意义 必要时经食道作二维超声心动图 能检出1 1 5mm的赘生物 阳性率达90 95 明显优于经体表二维超声心动图 2020 1 3 33 一 感染性疾病 4 腹腔内脓肿尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见 细菌性肝脓肿患者毒血症状重 多表现为 寒战 弛张高热 肝区胀痛等 易并发中毒性休克 周围血白胞总数及中性粒细胞增高 腹部 超可见多发液性暗区 早期可见低回声区内有点状回声增强 腹部 扫描有利于确诊 此外 本病可继发于脓毒血症 血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌 2020 1 3 34 一 感染性疾病 膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后 患者有高热 下胸或上腹部疼痛 可有胸腔积液或下叶肺不张等表现 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛 胸廓运动时加剧 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 胸腹部联合 扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法 在 超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊 2020 1 3 35 一 感染性疾病 5 病毒性疾病畏寒 寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显 乙型脑炎 肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外 一般病程自限 不超过2周 EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因 AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO 重视病史并检测 抗体有助诊断 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 2020 1 3 36 一 感染性疾病 6 深部真菌病长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现FUO时应除外深部真菌病 如荚膜组织胞浆菌 2020 1 3 37 二 结缔组织病 常见的引起发热的结缔组织病有 系统性红斑狼疮 SLE 类风湿关节炎成人型Still病多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎干燥综合征以痛风为代表的结晶性关节炎 2020 1 3 38 二 结缔组织病 诊断往往依赖病人特征性的关节 皮肤或血管损害表现 并结合相应的免疫学检查 2020 1 3 39 二 结缔组织病 SLE 2020 1 3 40 2020 1 3 41 二 结缔组织病 多发性肌炎发热也常常是炎性肌病包括多发性肌炎的首发症状 且多呈持续性高热 有时伴有肌痛和肌无力 人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致 没有引起重视 其实 此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查 或许会有异常发现 有助于炎性肌病的诊断 2020 1 3 42 二 结缔组织病 成人型Still病常常以发热为其主要临床表现 但同时多伴有外周血中白细胞增多 皮疹 关节炎等征象 抗菌治疗无效 类风湿性关节炎可以表现为低热 偶而亦可高热 这类病人在发热的同时 也会有关节炎或肌痛的症状 2020 1 3 43 2020 1 3 44 二 结缔组织病 系统性血管炎如大动脉炎初期常有发热 与此同时 病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征 例如 大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音 颞动脉炎多发病于老年人 伴有颞部疼痛 咀嚼使颞部痛加重的特点 干燥综合征多呈慢性起病 有时可有发热 此病患者多有口干 眼干的症状 眼泪和唾液减少的临床表现 腮腺常常肿大 2020 1 3 45 二 结缔组织病 痛风病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激 局部常有红肿热痛等炎症症状 在急性发作时可以发热 此时须与丹毒相鉴别 2020 1 3 46 二 结缔组织病 弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常 长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗 容易有继发结核病感染 如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核 在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中 突然高热 经X线胸相检查 证实并发粟粒性肺结核 结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎 长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病 继而引发细菌性感染 2020 1 3 47 三 血液病 1 恶性组织细胞增生症 恶组 病情较恶性淋巴瘤更凶险 平均病程2 4个月以高热 外周血三系进行性减少 出血倾向 肝脾肿大 脾大尤为明显 及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检 查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似 鉴别往往依赖骨髓的病理检查 后者虽也有组织细胞吞噬现象 但其细胞核较成熟 无异形性 2020 1 3 48 三 血液病 2 淋巴瘤淋巴瘤可致高热 不规则热 也对抗菌药物治疗无效 肾上腺皮质激素和化疗效果佳 此类患者有淋巴瘤的表现 如浅表或深部淋巴结肿大 纵隔增宽 肝脾大或胃肠浸润 皮肤浸润表现 可通过病理检查发现淋巴瘤细胞 部分患者发展为淋巴瘤白血病期 可见外周血和骨髓中出现瘤细胞 2020 1 3 49 四 恶性肿瘤 全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤 恶性组织细胞病 白血病 肾上腺瘤 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚 热度也较低 2020 1 3 50 四 恶性肿瘤 引起FUO常见恶性肿瘤有 淋巴瘤 急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴细胞性白血病原发性或继发性肝癌 肺癌 肾细胞癌甲状腺转移癌嗜铬细胞瘤 罕见引起FUO的恶性肿瘤 心房粘液瘤和胃 小肠平滑肌瘤 良性肿瘤 2020 1 3 51 四 恶性肿瘤 通常不引起FUO的肿瘤有 慢性淋巴细胞白血病结肠肿瘤卵巢肿瘤前列腺 乳腺肿瘤直肠肿瘤胰腺 无转移 大脑恶性肿瘤等 2020 1 3 52 五 其它发热性疾病 内分泌疾病中枢性发热功能性低热 2020 1 3 53 1 药物热 致热药物 较常见的有抗生素 磺胺类 异烟肼 丙基硫氧嘧啶 对氨水杨酸 苯妥英钠等 实际上 任何药物都可以引起发热 包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物 尤其常见的是 在使用 内酰胺类似物引起药热后 换用其他 内酰胺类制剂或其类似物 仍可持续发热 人体在过敏条件下 对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应 如 米饭 林格液 2