合理应用抗菌药的难点和对策PPT课件.ppt

贯彻 指导原则 和38号文件合理应用抗菌药的难点和对策 1 华山医院历史沿革 建立于1907年上海地区中国人自己创办的第一家医院原名 中国红十字总会医院 1965年命名为 华山医院 2 3 2020 1 3 4 5 6 7 8 9 不合理使用抗菌药危害 浪费卫生资源 影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生 10 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 万古霉素耐药肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs G 杆菌泛耐药G 杆菌 11 MRSA 12 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 导致问题的原因是大量使用对 内酰胺酶不稳定的头孢类 13 E coli ELBLs 14 铜绿假单胞 亚胺培南耐药 15 感染变化 G 肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵耐药增加 绿脓 不动 产碱 G 增加耐药葡 MRSAMRSE PISP混合感染多真菌增加 16 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药特殊 生理 病理状态 人群的用药落实药事管理措施 17 卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布 抗菌药物临床应用指导原则 以下称 指导原则 在全国实施把贯彻 指导原则 列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网 及时公布药敏资料提供临床参考通过 抗菌药物临床应用监测中心 严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材 对临床医师 临床药师进行全面系列的专业培训出台 医疗机构药事管理暂行规定 处方管理办法 试行 等相关文件卫生部办公厅发布 2008 48 2009 38号文件 进一步加强抗菌药物临床应用的管理 18 卫生部2009 38号文件 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 19 20 合理用药难点 致病原明确比例低医生对抗菌药认识肤浅缺乏科学 具体可操作细则相关规定不全统一不公正的社会压力 21 1 病原诊断 确诊率低门诊 10 病房 20 污染率高难定致病菌 污染菌 缺乏质控敏感 耐药 耐药动态资料与实际不全符合 22 2 对抗菌药认识肤浅 缺乏 药物治疗学 系统培训继续教育正规途径不畅非正规渠道干扰药物定位偏移 23 3 缺乏科学的用药细则 指导原则 贯彻落实不均衡缺少 实施细则 预防用药适应证分等级管理 24 4 用药规定不全统一 药品说明书 指南 指导原则 不一难摆脱误区社会压力过大 25 基本思路 中 重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者 按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点 菌 药 26 积极推行 指导原则 提高病原诊断水准针对性用药1 收集标本送培养测药敏 规范 必要时涂片染色 标准化微生物实验室 27 血培养 畏寒 寒颤时 或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2 3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介 拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1 2天后发现培养液混浊 可先涂片染色 28 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主 方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液 洗刷液 环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致 常视为致病菌 而反复变化的结果 多为污染菌或寄殖菌 29 病原诊断 阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同 阴性杆菌选用伊红亚甲兰 EMB 麦康凯平板 嗜血杆菌添加X因子 V因子培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用MTM培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基 30 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光 酶标抗体检测结合直接涂片镜检 31 寻找规律 中段尿镜检细菌 2 油镜105CFU ml粪检Wbc大量侵袭性肠炎粪检无Wbc非侵袭性或产毒素细菌粪检G 杆菌艰难梭菌脓液涂片多形G 杆类杆菌脓液涂片G 球葡 链脓液涂片G 杆 硫磺颗粒放线菌 32 一 提高病原诊断水准针对性用药 2 依据感染临床表现特点判断病原痰 脓 分泌物 二便 性状迁移性脓肿 金葡萄 化脓链 类杆菌特殊症候群 33 革兰阳性菌感染的临床 外毒素 蛋白质 多肽 发热 高热及其毒性表现 面红 皮肤发烫 心率加快 脉洪 兴奋等 血象 WBC增高 中性 特殊性表现 34 外毒素的特殊表现 白喉毒素心肌炎 循环衰竭 周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐 抽 角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素 葡 呕吐 腹泻红疹毒素 链 红斑炭疽毒素损伤内皮细胞 出血 渗出 皮肤坏死 休克 DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮 35 Scarletfever 猩红热样皮疹帕氏线 Pastialines 36 Scarletfever 草莓舌 37 破伤风Tetanus 角弓反张 38 白喉Diphtheria 39 一 提高病原诊断水准针对性用药 3 求助于经验疗法感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案 40 中枢神经系感染的经验疗法 疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近链球菌属 类杆菌属 三代头孢 头孢噻青 甲硝唑器官感染肠杆菌科 金葡菌 肟或头孢曲松 少数奴卡菌属 甲硝唑术后 创伤后金葡菌 肠杆菌科苯唑 三代头孢万古 三代头孢脑膜炎新生儿 50岁或肺炎球菌 李斯氨苄西林 头MER 酒精中特菌属 阴性杆菌孢噻肟或头孢地塞米松毒或衰竭曲松 地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属 阴性杆菌氨苄西林 头孢他啶伤后 术后肺炎球菌 脑脊液万古 明确为MRSA MER漏 金葡菌 大 头孢他啶肠杆菌 绿脓杆菌 41 生殖道正常菌群 需氧菌厌氧菌溶血性链球菌消化链球菌肠球菌属消化球菌葡萄球菌属大肠杆菌等革兰阴性菌类杆菌属 42 常见妇产科感染 类型细菌抗菌药感染性流产混合感染青 氨苄青或哌拉西林产气荚膜杆菌 氨基糖苷类或氯等 塞药后 产褥感染混合感染青 庆大或氯 克林 会阴 产甲硝唑 庆大道感染 急头霉素 西丁 美唑 米诺 性子宫内膜氧头孢烯类 拉氧 氟氧头孢 炎 子宫周碳青霉烯类围炎 盆腔 内酰胺酶抑制剂复合制剂腹膜炎 败血症等 43 常见妇产科感染的经验治疗 44 与手术相关的细菌感染的经验疗法 疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案外伤感染无热多重菌 金葡菌 A奥格门汀 一红霉素 克拉霉素组链球菌 厌氧链球菌 代口服头孢阿齐霉素 克林发热 败血症 肠杆菌 产气荚膜杆菌 破伤风杆菌 若暴露优立新 TC CL PRSP 环丙 克林于水中 绿脓杆PIP TZ IMP MER菌 气单孢菌属 伤口 术无败血症金葡菌 A组链口服一代头孢苯唑 FQ后感染球菌 大肠杆菌 奥格门汀败血症同上TC CL PIP TZ 优立新一 二 三代头孢院内获得性阴性需氧杆菌IMP MER Appen青霉素过敏 大肠杆菌 克 APAG 抗绿脓杆氨曲南代替雷伯菌 不动菌三代头孢 APAG APpen或三杆菌 假单胞菌属 PIP TZ APAG 四代头孢或TC CL 军团菌 金葡菌代头孢 红霉素或或PIP TZ 环阿齐霉素 丙代替APAG 45 常见泌尿系统感染的经验治疗 46 经验疗法 感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤 葡 金葡耐酶青 一代头孢林可红 环感染 疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等 万古大面积烧伤葡 绿脓哌拉或三代头孢环丙等 氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌气管切开 肠杆菌科人工呼吸机绿脓 不动同上同上慢性肺疾金葡 47 保留导尿肠杆菌科氨基青 酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠 B链酶抑制剂复合剂二代 三代头孢流产分娩后肠球 甲硝或克林脆弱类杆菌 48 胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代 三代头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青 氨基苷万古或三代头孢念珠菌 氨基苷绿脓 49 二 区分和运用药物共性与个性 共性同类药共性药理特点个性最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高 50 1 独特的抗菌特点 耐药G 菌万古 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 利福平耐万古G 菌利奈唑胺 酮 多重耐药G 杆菌碳青霉烯类 酶抑制剂泛耐药G 杆菌多粘菌素 51 利奈唑胺Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS MRS 肠球菌属 包括耐万古菌株 耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基 浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌 肠球菌感染 52 碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南ImipenemMeropenemPanipene比阿培南G 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性 53 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦 54 氨基糖甙类抗生素 重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE 金葡菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌 4 8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳 肾毒性价格便宜 55 氨基糖甙类抗生素 主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属 草绿色链球菌感染金葡菌 表葡菌感染结核 非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴 隐孢子虫感染 56 氨基糖甙类 不耐酶耐酶庆大奈替米星Netilmicin妥布 绿脓 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin异帕米星Isepamicin卡那 限用 链 结核 核糖 新 57 品种定位 58 品种定位 59 大环内酯类特点 抗菌谱窄 对G 作用强 对G 球菌 厌氧菌具一定作用对非典型病原体 支原体 衣原体 军团菌等 具良好作用快效抑菌剂口服吸收 组织分布广 胞内浓度高 难入CSF不良反应少 酯化物肝毒性较明显 60 61 深部真菌感染累及部位及选用药物 62 多烯类两性B 抗菌谱广念珠菌 隐球菌 球孢子菌 组织胞浆菌 皮炎芽生菌 孢子丝菌 部分曲霉 毛霉 用于严重感染 可加5FC 分布广 血药浓度不高 难入CSF 不良反应较突出 滴药时反应 低钾 静脉炎 肝肾毒性 心毒性 神经系毒性 剂量严格 测验量1 5mg 每日或隔日加5mg 0 6 1mg kg d 1 24月 63 两性B脂质体 适用于两性B难以承受者 肾功能不全不宜选用两性霉素B者 两性B疗效不佳者 不良反应明显为少 剂量可增至3 5mg kg d疗效提高 64 两性霉素B不同制剂的比较 65 吡咯类抗真菌药 66 2 感染部位达有效浓度 严重感染药物难以达到部位的感染 67 抗菌药吸收 Tmax口服1 2h 肌注30 40 口服吸收好 头4 6 克罗 丙烯 布烯 阿莫 氯 利福平 多西 氧氟 左氧氟 SMZ SD 5FC 甲硝唑 替硝唑 异菸肼 氟康唑 伏立康唑 68 组织浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环内酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 69 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄 阿莫庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙硫异烟胺西丁氟康唑氨曲南5FC美罗培南甲硝唑四氧氟沙星伏立环丙培氟磷万古 去甲万古 70 3 药物的安全性 同组药物相比 选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种 71 主要抗G 菌药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G 菌作用强相似相似 对对MRSA更强凝固酶 对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用 易产生入CSF达有效浓度达有效浓度极少极少T1 2 h 664714毒性耳肾相似 红低 局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径 IM PO 外用 72 林可类抗G 抗厌氧菌克林优于林可 抗菌作用强 血 骨 骨髓 关节中浓度高 伪膜性肠炎发生率低 73 74 林可类适应证 敏感G 菌及厌氧菌引起的各种感染 混合感染 吸入性肺炎 皮肤软组织感染 牙周炎等合并G 菌感染时 联合用药 盆腔感染 腹腔感染 褥疮所致败血症等 75 林可类不良反应 胃肠道为主 口服多见 轻微伪膜性肠炎 毒性症状 发热 恶心呕吐 循环衰竭 休克等 水样腹泻 漂浮脱落的肠粘膜斑块大便培养与涂片口服甲硝唑 万古霉素神经肌肉接头阻滞 大剂量静脉快速给药致血压 EKG改变 呼吸心跳骤停 前列腺肥大者致尿潴留 76 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A 在孕妇中研究证实无危险性B 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类 内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药 甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 77 肾功能减退者抗菌药物应用 78 肝功能减退者抗菌药应用 79 三 强调给药方案科学合理 剂量途径次数疗程联合用药 80 时间依赖性抗菌药 PAE短 内酰胺类大环内酯类 除阿奇 克林SMZ TMP利奈唑胺Linezolid 81 血药浓度 mg ml 0246812162024hrs 头孢Tid给药 流感嗜血杆菌 0 016ug mL 卡他莫拉菌 0 25ug mL 肺炎链球菌PRSP 1ug mL 金黄色葡萄球菌MSSA 1ug mL Serumlevel InterviewforminMeijiSeikaMIC90 Clinicalisolatesfrom11Asiancountries ST16 ISAAR2005 43210 50 82 有效合理的给药方案 为了使T MIC足够长 建议 1 投药时间间隔短些 每日投药三至四次 不足之处 服药依从性差 影响疗效2 制成缓释制剂 每日服药二次 优势在于 减少给药次数 提高服药的依从性 保持平稳而有效的血药浓度 提高了药物的安全性和有效性 83 三种头孢氨苄血药浓度对比 申洛T MIC 5 70H普通胶囊T MIC 3 01H缓释片T MIC 4 50H 时间 Hr 血药浓度 g ml 1MIC 2 0 g ml 贺芬等头孢克洛缓释胶囊的研制中国医药工业2003 34 3 127 129 一次成人治疗剂量 84 浓度依赖性抗菌药 氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑 85 浓度依赖性抗菌药 C 杀菌活性PAE明显 86 联合用药 病原菌不明之严重感染 免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染 病原菌 2种单药不能控制的感染性心内膜炎 败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗 结核病 深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案 87 四 结合实际落实 指导原则 1 切实实行抗菌药分级管理2 制定 实施细则 便于临床用药3 建章立规严格管理4 给临床留有一定余地 88 严格执行抗菌药物分级管理制度 按照 指导原则 中 非限制使用 限制使用 和 特殊使用 的分级管理原则 建立健全分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限根据具体情况可增加 特殊使用 类别抗菌药物品种 特殊使用 抗菌药须经由药事管理委员会认定 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用医师在临床使用时要严格掌握适应证 药师要严格审核处方 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的 处方量不得超过1日用量 并做好相关病历记录 89 特殊使用 四代头孢 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂等 90 社区卫生服务机构基本用药 青 青VSD阿莫SMZ TMP阿莫 克拉甲硝唑 替硝唑头孢唑啉 拉定呋喃妥因头孢4 6 羟氨苄口服诺氟 氧氟 左氧 环丙呋辛 克洛利福平 E H Z曲松制霉菌素庆大黄连素四环素 米诺环素红 罗红 阿奇 琥红克林霉素卫医发 2007 251号 91 1 分级管理 非限制使用类 长期应用证明安全 有效 价格较低青 普青林可 克林苯唑 氯唑磷阿莫 氨苄SMZ TMP哌拉甲硝唑头孢唑啉 拉定呋喃妥因 唑酮一代 二代口服黄连素呋辛 替安制霉菌素红乙酰螺旋 麦迪 交沙共35种 92 限制使用类鉴于抗菌特点 安全性 耐药性的影响 价格略高 美洛 阿洛西林氟喹诺酮酶抑制剂复合剂替硝唑 奥硝唑注射头霉素类 西丁 美唑 抗结核药三代头孢注射 口服两性B氨基苷类 除依替米星 5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服罗红 阿齐 克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74种 93 特殊使用类 碳青霉烯类伊曲康唑注射剂头孢米诺卡泊芬净拉氧头孢伏立康唑依替米星多粘菌素万古 去甲万古 替考拉宁夫西地酸共15种 94 五 结合实际落实 指导原则 1 切实实行抗菌药分级管理2 制定 实施细则 便于临床用药3 建章立规严格管理4 给临床留有一定余地 95 预防用药 96 外科预防用药 一般不用药特定情况可用药 污染机会多 重要脏器或异物植入术 高龄 免疫缺陷 清洁 污染手术污染手术 清洁手术针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 97 常见手术预防用抗菌药物表 98 常见手术预防用抗菌药物表 99 外科预防用药给药方法 100 围手术期预防用药 大系列的临床验证证实 术前 2 24小时 给药 其手术感染率为3 8 术后 3 24小时 术中 开始手术0 3小时 给药的手术感染率分别为3 3 和1 4 而术前2小时内给药的感染率仅为0 6 反映术前2小时内给药的预防效果最好 因此作为围手术期预防用药的规范 101 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防