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周围神经系统的电诊断评定 1 简介 一 周围神经系统的电诊断检查 周围神经系统的电诊断检查是在病史 体格检查和其他实验室以外的神经肌肉疾病诊断的辅助检查 2 神经肌肉疾病病变涉及运动单位 脊髓前角细胞轴突神经 肌接头肌肉 感觉神经元和相关的细胞 如雪旺细胞 简介 3 电诊断检查的广泛应用原因应用电诊断检查能够显著提高诊断的准确性 能够对疾病的严重程度和预后进行定量和半定量分析 检查神经功能相对客观的方法 简介 4 周围神经系统电诊断的相关基础 5 1 肌节 接受同一脊髓节段 前根 支配的所有肌肉组成一个肌节 几乎所有的肌肉都由一个以上的肌节组成 有时有更多邻近的前根支配 但支配比例并不相同 电生理的方法评定神经根病依据在一个肌节发布区针肌电图检查所发现的异常 6 7 2 运动单位由前角细胞 轴突 神经 肌接头 及肌肉组成的最小运动功能单位 8 9 3 脊神经节 背根神经节后根神经节 10 4 周围神经损伤的病理解剖分类 Seddon1943年三级分类法 正确判断周围神经损伤的病理类型及损伤程度对治疗方法的选择及预后有重要意义 11 表1Seddon神经损伤分类法 区别点 病理类型 12 电诊断能够确定的异常如下 前角细胞疾病 多神经病 轴突脱髓鞘 感觉神经病变 运动神经病变或感觉运动神经病变 单神经病 神经丛病 神经根病或多神经根病 多神经根病 GBS 多灶性运动神经病 神经肌接头病变 肌病 13 临床电生理学检查项目分类 临床电生理检查项目分类 14 15 二 骨科常见的周围神经损伤神经根病单神经病神经丛病脊髓损伤 15 1 神经根病神经根病常见于各种脊柱疾病 椎间盘损害 癌性 淋巴瘤性脑脊膜炎等 16 神经根病和多发性神经根病一个主要特征是前根和后根的损害 后根的损害为感觉神经元 背根神经节内 近端的神经根损害 前根的损害在脊髓前角细胞发出后即可被压迫 因此电诊断检查异常仅限于运动神经根与后根 17 电诊断医生看脊柱疾病引起的神经根损害与骨科医生有不同的角度 主要区别有两点 必须排除周围神经损害 只能评定根有无损害 不能定平面 不能定病因 18 神经根病电诊断有临床意义的检查项目1 H 反射 Hoffmann1918 H 反射是单宊触反射 在腘窝刺激胫神经 腓肠肌内侧头记录的H反射 是迄今为止评定S1根功能最敏感的指标 19 20 21 当L5 S1椎间盘突出 或L4 L5椎间盘突出累及道S1根都可以引起H 反射的异常 但下肢H 反射只能评定S1根 而对其它根不敏感 22 23 2 针肌电图 NEE 检查NEE检查目前仍是评定神经根病唯一最有用的电生理方法 NEE仅限于评定运动神经根 24 当神经根发生轴索变性时 用NEE识别和定位 需要在单个肌节的肌肉检出异常 最常见异常是纤颤电位或正锐波 同时需证明在相邻肌节没有类似异常 对可疑神经根病必须适当的扩大检查范围 至少需要评定5 7块肌肉 25 3 神经根病的NEE异常NEE的异常可分为自发活动 插入异常活动和运动单位电位 MUAP 的改变 26 纤颤电位或正锐波在一个肌节范围出现纤颤电位 也许是神经根病唯一的电生理异常 有文献报道少量 2 3 的运动轴突损害即能检出 27 自发活动出现有从近端到远端的顺序 近端肌肉 脊旁肌 出现自发活动需要1 2周 远端肌肉需要2 6周 神经根病急性期 出现症状仅有几天时 自发活动不作为常规诊断神经根病的主要指标 临床损伤仅几天就出现明确的自发活动可能是以前损害的结果 这在法医学有用 28 纤颤波 29 MUAP异常MUAP异常在慢性神经根病经常可见 主要表现为MUAP时限增宽 多相波增多 波幅显著增高 8mv 极为罕见 30 3 1L2 L3和L4神经根病由于它们的肌节广泛重叠 最好理解为集合性损伤了 因此从这三个根中区别单根损害几乎不可能 31 32 33 电诊断评定因为以下原因而经常感到困难 L2 L3 L4的肌节在肢体受到限制 几乎所有下肢近端肌都由L2 L4肌节组成 因此比远端肌肉能更快地恢复神经支配 这些肌节的大部分肌肉均由股神经支配 周围神经根病变同时分辨根的损伤困难 没有与损伤同平面的感觉传导适合L2 L4神经的评定 34 3 2L5神经根病大多数研究表明L5神经根病是最常见的神经根病 腓总神经支配的所有肌肉可以发现异常 在趾长屈肌 胫骨后肌 阔筋膜张肌也可发现异常 腓总神经的运动传导与腓浅神经的感觉传导检查有助于排除周围神经病变 35 3 3S1神经根病S1根损害是仅次于L5根损害最为常见神经根损害 胫神经支配肌评定有明显的自发电位 特别是腓肠肌 踇展肌 趾短伸肌 S1根的评定必须是NEE加H 反射 36 在电诊断实验室不同的神经根损伤的研究中发现 S1根受累最常见为两侧 因为骶神经纤维在马尾的位置紧靠中央 所以中央性压迫特别容易损伤 37 38 39 40 41 3 4S2S3S4神经根病S2 S3 S4根损伤经常同时发生并具有双侧性 通常为马尾损伤 由于中央压迫 它们一般与其它腰骶神经根同时损伤 通常也为双侧 NEE异常只限于S2根支配的踇展肌 小趾展肌 肛门括约肌的NEE异常是在两侧 42 电诊断评定神经根小结电诊断评定神经根病是建立在运动轴索损害与感觉神经节前性损害的病理解剖基础之上 电诊断评定有严格时间依从性 2 6周内自发电位检出率最高 43 电诊断评定对于L2 L3 L4根由于肌节的原因 不能做出明确区分 电诊断未评定出神经根损伤的结果 不能等同没有神经根损伤 44 2 单神经病临床常见的单神经病有腕管综合征 肘管综合征 腓总神经损伤等 45 2 1腕管综合征 CTS 为正中神经在腕管的损伤 在所有的周围神经损伤中依据发病率高低排序分别为 CTS L5神经根病 S1神经根病 C7神经根病 CTS是最为常见的周围神经损伤 46 2 1 1CTS的临床表现主要表现为桡侧三指半麻木 大鱼际肌萎缩 47 2 1 2CTS的电诊断评定标准对于CTS的诊断 电生理的方法被证明为客观的 有决定性价值的手段 或称为金标准 特别对于有些亚临床症状或体征的患者尤其重要 另外 对于许多疾病的鉴别诊断 作为手术适应症的确定以及疗效的评定均有重要价值 48 Stevens标准 1997 轻度 正中神经远端感觉潜伏期 相对或绝对 延长 或混合神经电位远端潜伏期延长 伴有或不伴有感觉神经动作电位 SNAP 波幅在正常低限以下 中度 正中神经感觉 运动末端潜伏期延长 49 重度 正中神经远端运动和感觉潜伏期延长 伴有SNAP或混合神经电位缺如或者复合肌肉动作电位 CMAP 显著降低 NEE检查有自发电位 募集减少 有MUP的改变 50 51 2 13CTS的若干问题讨论性别与年龄 50岁左右女性占大多数 男 女 1 3 5 糖尿病 双卡综合征 52 53 54 3 1臂丛神经损伤臂丛神级损伤有逐年增加的趋势与交通事故的发生呈正相关 55 神经电生理学评定在骨科的应用三峡大学人民医院康复医学科刘伟蓬 56 肌电图 EMG 在骨科有广泛应用 从脊髓 神经根 神经丛到单神经损伤都在EMG的检测范畴 EMG检测对神经根病有重要的参考价值 对神经丛及单神经损害的评定是金标准 以下从五个方面对神经电生理检测技术在骨科应用作简介 57 电诊断的检查项目 58 神经根病的电诊断评定单神经损伤的电诊断评定臂丛神经损伤的电诊断评定脊柱手术中体感诱发电位 SEP 的动态检测 59 1神经根病的电诊断评定神经根病常见于各种脊柱疾病 椎间盘损害及神经内科疾病 骨科的神经根病有其特殊的病理解剖模式 后根的节前性损伤与前根的轴索性损伤 60 61 肌电图医生与骨科医生对颈肩痛与腰腿痛有不同的视角 我们总是要排除外周神经病变 才能确认是否与根有关 然后再进一步明确可能损伤的根 目前公认对神经根病有明确诊断价值的电生理检测技术是针肌电图 NEE 和H 反射 62 1 1NEEH 反射NEE的异常可分为自发活动 插入异常活动和运动单位电位 MUAP 的改变 63 纤颤电位或正锐波在一个肌节范围出现纤颤电位 也许是神经根病唯一的电生理异常 有文献报道少量 2 3 的运动轴突损害即能检出 它们的出现有从近端到远端的顺序 近端肌肉 脊旁肌 出现自发活动需要1 2周 远端肌肉需要2 6周 64 因此 在神经根病急性期 出现症状仅有几天时 自发活动不作为常规诊断神经根病的主要指标 临床损伤仅几天就出现明确的自发活动可能是以前的损害的结果 这一点在法医学有用 65 纤颤波 66 MUAP异常MUAP异常在慢性神经根病经常可见 主要表现为MUAP时限增宽 多相波增多 波幅显著增高 8mv 极为罕见 67 1 2H 反射 Hoffmann1918 H 反射是单宊触反射 在腘窝刺激胫神经 腓肠肌内侧头记录的H反射 它是迄今为止评定S1根功能最敏感的指标 68 69 70 当L5 S1椎间盘突出 或L4 L5椎间盘突出累及道S1根都可以引起H 反射的异常 遗憾的是下肢H 反射只能评定S1根 而对其它根不敏感 71 72 1 3L2 L3和L4神经根病L2 L3 L4神经根损伤 因为它们的肌节有很广泛的重叠 最好理解为集合性损伤 因此 从这三个根中区别单根损害几乎不可能 73 电诊断评定因为以下几个原因而经常感到困难 首先 L2 L3 L4的肌节在肢体受到限制 第二 几乎所有下肢近端肌都由L2 L4肌节组成 因此比远端肌肉能更快地恢复神经支配 74 第三 这些肌节的大部分肌肉均通过股神经支配 这使得从周围神经根病变同时分辨根的损伤困难 第四 没有与损伤同平面的的感觉传导研究适合L2 L4神经纤维的评定 75 76 1 4L5神经根病大多数研究表明L5神经根病是最常见的神经根病 腓总神经支配的所有肌肉可以发现异常 在趾长屈肌 胫骨后肌 阔筋膜张肌也可发现异常 腓总神经的运动传导与腓浅神经的感觉传导检查有助于排除周围神经病变 77 1 5S1神经根病S1根损害证实是仅次于L5根损害最为常见神经根损害 胫神经支配肌评定有明显的自发电位 特别是腓肠肌 踇展肌 趾短伸肌 S1根的评定必须是NEE加H 反射 78 在电诊断实验室不同的神经根损伤的研究中发现 S1根受累最常见为两侧 因为骶神经纤维在马尾的位置紧靠中央 所以中央性压迫特别容易损伤 79 80 81 82 1 6S2S3S4神经根病S2 S3 S4根损伤经常同时发生并具有双侧性 通常为马尾损伤 由于中央压迫 它们一般比其他腰骶神经根容易同时损伤 通常也为双侧 NEE异常只限于S2根支配的踇展肌 小趾展肌 肛门括约肌的NEE异常是在两侧 83 电诊断评定神经根小结电诊断评定神经根病是建立在运动轴索损害与感觉神经节前性损害的病理解剖基础之上 电诊断评定有严格时间依从性 2周 6周内自发电位检出率最高 84 电诊断评定对于L2 L3 L4根由于肌节的原因 不能做出明确区分 电诊断未评定出神经根损伤的结果 不能等同没有神经根损伤 电诊断只能评定根有无损伤 不能定平面 不能定病因 85 2单神经病临床常见的单神经病有腕管综合征 肘管综合征 腓总神经损伤等 86 2 1腕管综合征正中神经在腕管的损伤称为腕管综合征 CTS 在所有的周围神经损伤中依据发病率高低排序分别为 CTS L5神经根病 S1神经根病 C7神经根病 因此 CTS是最为常见的周围神经损伤 87 2 1 1CTS的临床表现 88 2 1 2CTS的电诊断评定标准对于CTS的诊断 电生理的方法被证明为客观的 有决定性价值的手段 或称为金标准 特别对于有些亚临床症状或体征的患者尤其重要 另外 对于许多疾病的鉴别诊断 作为手术适应症的确定以及疗效的评定均有重要价值 89 Stevens标准 1997 轻度 正中神经远端感觉潜伏期 相对或绝对 延长 或者混合神经电位的远端潜伏期延长 伴有或不伴有感觉神经动作电位 SNAP 波幅在正常低限以下 中度 正中神经感觉潜伏期延长 以及运动末端潜伏期延长 90 重度 正中神经远端运动和感觉潜伏期延长 伴有SNAP或混合神经电位缺如或者复合肌肉动作电位 CMAP 显著降低 NEE检查有自发电位 募集减少 有MUP的改变 91 92 93 2 13CTS的若干问题讨论性别与年龄 50岁左右女性占大多数 男 女 1 3 5 也有报道为1 10 糖尿病并发的周围神经病变双卡综合征CTS术后的物理治疗 94 95 96 97 98 3臂丛神经损伤臂丛神级损伤有逐年增加的趋势与交通事故的发生呈正相关 电生理必须评定五条大神经 腋神经 肌皮神经 桡神经 正中神经 尺神经 同时也要评定肩胛上神经 99 评定的项目如下 是否有神经损伤 损伤了几条神经 损伤的平面在哪里 根 干 束 支 损伤的程度与预后 100 对于臂丛神级损伤 肌电图报告均有详细的描述与结论 有两点需要注意的是 1检查时间最好在神经损伤15天后 2报告结论若有臂丛神级损伤 节前性 表明是根的撕脱伤 手术需谨慎 101 根 root C5 T1 分支 branches 1 Nervetoserratusanterior longthoracicN 胸长神经C5 6 72 Nervetorhomboideus dorsalscapularN 肩胛背神经C5 102 Undueseparationoftheheadfromtheshoulder 产伤 肩部受伤 麻醉期2 瘫痪的肌肉 三角肌 肱二头肌 肱肌 肱桡肌 部分的冈上肌 冈下肌 旋后肌 Erb s点 臂丛的损伤LesionsoftheBrachialPlexusErb sparalysis麻痹 uppertrunk policeman stiphand or porter stiphand 103 Undueabductionofthearm2 瘫痪的肌肉 intrinsicM ofthehand 手内肌T1 ulnarflexorsofthewristandfingers 尺侧屈腕和屈指肌C8 3 Clawhand 爪形手 hyperextensionatthemetacarpophalangealjtandflexionattheinterphalangealjt Klumpke sparalysis麻痹 lowertrunk 104 1 Dislocationofhumerus肩关节脱位2 涉及到的神经 musculocutaneousN 肌皮神经 lateralrootofmedian正中神经的外侧根3 瘫痪的肌肉 肱二头肌 喙肱肌 除了手肌之外由正中神经支配的肌肉 4 不能屈腕 屈肘 前臂桡侧感觉缺失 Injurytolateralcord外侧束的损伤 105 1 Subcoracoiddislocationofhumerus肩关节喙突下脱位2 涉及到的神经 ulnerN 尺神经 medialrootofmedian正中神经的内侧根3 瘫痪的肌肉 尺神经所支配的肌肉 正中神经支配的5块手肌 4 爪形手 手和前臂尺侧感觉缺失 Injurytomedialcord内侧束的损伤 106 107 4脊柱手术的SEP动态监测目前 绝大多数的脊柱手术都是在全身麻醉的情况下完成的 术中了解神经功能的状况是非常重要的 以前往往是采取唤醒实验的方法 唤醒实验有其明显的局限性 随着诱发电位技术的发展 术中肌电监护越来越受到重视 在发达国家术中监护具有法律效应 否则病人被认为是暴露在危险之中 108 监护手段包括SEP MEP BAEP等 SEP优点 运用较早 最广泛 比较成熟的一种 操作简单 不需禁用肌松剂 重复性强 不干扰手术 能进行定量和连续监护在许多常规手术中仍不失为一种有价值的手段 109 我院脊柱监护开展在湖北省也是最早的单位之一 在刘宪华任骨科主任期间就提议开展了最早的脊柱侧弯矫正术的术中SEP监护 也是骨科与康复科合作的一个典范 骨科SEP脊柱手术监护有逐年增多的趋势 这也是一个大趋势 康复科在设备与专业人员都有储备 110 4 1SEP的原理人体布满了各种感受器 声 光 电