阑尾疾病讲稿左涛.ppt

阑尾炎 是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变 为外科最常见急腹症病 其预后取决于是否及时的诊断和治疗 早期诊治 病人多可短期内康复 如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症 如阑尾穿孔致腹膜炎 甚至造成死亡 临床上常有转移性右下腹部疼痛 体温升高 呕吐和中性粒细胞计数增多等 阑尾的位置 阑尾的位置 位于右髂窝部 一条细长的管状器官 远端为盲端 近端为盲肠 外形呈蚯蚓状 长约5 10cm 直径0 5 0 7cm 起自盲肠根部 附于盲肠后内侧壁 三条结肠带的会合点 远端游离于右下腹腔 可寻找到阑尾基底部 其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1 3交界处 称为麦氏点 手术切口的选择点 阑尾的解剖 阑尾位置 大致可分为八种 a 盲肠右位b 盲肠前位c 回肠右位d 回肠前位e 回肠下位f 盲肠内位G 盲肠下位h 盲肠外位另外 还可见到一些少见的位置 如腹膜后位等 急性阑尾炎的病因 一 阑尾管腔的阻塞 最常见的病因 淋巴细胞增生60 1 粪石阻塞35 2 盲肠和阑尾壁的病变 肠憩室 3 其它原因 异物 炎性病变 蛔虫 肿瘤等 二 细菌感染 1 直接侵入2 血源性感染3 邻近感染的蔓延 急性阑尾炎病理类型 1 急性单纯性阑尾炎2 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑尾炎3 急性穿孔性 坏疽性 阑尾炎4 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎的转归 1 炎症消退2 炎症局限化3 炎症扩散 临床表现 一 症状 主要表现为腹部疼痛 胃肠道反应和全身反应 1 腹痛 典型的急性阑尾炎病人 腹痛开始的部位多在上腹痛 剑突下或脐周围 约经6 8小时或十多小时后 腹痛部位逐渐下移 最后固定于右下腹部 临床上称之为转移性右下腹痛 它是急性阑尾炎所独有的特征 大约80 的病人具有这一特点 2 胃肠道的反应 恶心 呕吐最为常见 里急后重 3 全身反应 病程中觉发烧 乏力 临床表现 二 体征 1 右下腹压痛 是最常见和最重要的体征 麦氏点 在脐与右侧髂前上棘连线的中外1 3交界处 2 腹膜刺激征 包括腹部压痛 肌紧张和反跳痛 3 腹部外形与动度 穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时 全腹部动度可完全消失 并逐渐出现腹部膨胀 4 腹部包块 急性阑尾炎 临床表现 二 体征 间接体征 1 结肠充气试验 急性阑尾炎 临床表现 二 体征 间接体征 2 腰大肌试验 急性阑尾炎 临床表现 二 体征 间接体征 3 闭孔内肌试验 4 肛指检查 急性阑尾炎 临床表现 三 辅助检查 1 血 尿 便常规化验 2 X线检查 3 腹部B超检查 急性阑尾炎鉴别诊断 1 需要与内科急腹症鉴别的疾病 1 右下肺炎和胸膜炎 2 急性肠系膜淋巴结炎 3 局限性回肠炎2 需要与妇产科急腹症鉴别的疾病 1 右侧输卵管妊娠 2 卵巢囊肿扭转 3 卵巢滤泡破裂 4 急性附件炎 急性阑尾炎鉴别诊断 3 需要与外科急腹症鉴别的疾病 1 溃疡病急性穿孔 2 急性胆囊炎 胆石症 3 急性美克尔憩室炎 4 右侧输尿管结石 急性阑尾炎 一 治疗原则1 急性单纯性阑尾炎 可先保守治疗 但必须仔细观察 如病情有发展应及时中转手术 2 化脓性 穿孔性阑尾炎 原则上应立即实施急诊手术 切除病理性阑尾 术后应积极抗感染 预防并发症 3 发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎 暂行保守治疗 待3 6个月后如仍有症状者 再考虑切除阑尾 保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时 应急诊引流 4 高龄病人 小儿及妊娠期急性阑尾炎 原则上应和成年人阑尾炎一样 急诊手术 急性阑尾炎 二 非手术治疗 主要适应于急性单纯性阑尾炎 阑尾脓肿 妊娠早期和后期急性阑尾炎 高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎 三 手术治疗 主要适应于各类急性阑尾炎 反复发作的慢性阑尾炎 阑尾脓肿保守3 6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者 阑尾切除的要点 1 麻醉的选择 硬膜外 全身麻醉 局部麻醉 2 切口的选择 右下腹麦氏 斜切口 横切口 右下腹探查切口 腹腔镜下阑尾切除术 3 寻找阑尾 沿结肠带向盲肠顶端寻找即可 4 处理阑尾系膜 分段丝线缝扎 再次丝线双重结扎 查无活动性出血 剪断系膜 5 处理阑尾根部 双重丝线结扎 距根部0 5cm切断阑尾 残端消毒 做一荷包或8字缝合 包裹根部 再将系膜残端与包裹端结扎 患者 应卧床休息 可用禁食水 抗生素抗感染 护胃 仰酸 给予水 电解质和热量的静脉输入等 必要时行胃肠减压 减轻胃部膨胀情况 没有诊断清楚前 绝对禁忌使用任何一种止痛剂 以免掩盖病情 影响治疗 延误手术最佳时机 加重病人痛苦 一旦急性阑尾炎诊断明确 症状典型 无手术禁忌症 有手术指征 无周身情况 合并症或客观条件下 必须行手术切除 阑尾炎的基础治疗 急性阑尾炎的并发症 术前并发症 1 腹腔脓肿 2 内 外瘘形成 3 化脓性门静脉炎术后并发症的防治 1 出血 2 切口的并发症 3 粘连性肠粘连 肠梗阻 4 阑尾残株炎超过1cm 5 粪瘘 特殊类型阑尾炎 一 小儿急性阑尾炎1 腹痛 呕吐和发热 有时发生腹泻 2 腹部压痛以右下腹为重 肌紧张不及成年人 3 手术为宜 二 老年人阑尾炎1 增多趋势 血管硬化 阑尾供血不足 易穿孔坏死 2 反应力低 症状和体征与阑尾病理变化的程度不相符 特殊类型阑尾炎 三 妊娠期急性阑尾炎1 随着妊娠过程中 子宫逐渐增大 盲肠与阑尾的位置也随着向上 外 后移位 腹痛和压痛移位 2 不易局限炎症 致弥漫性腹膜炎 子宫增大 阻碍大网膜趋向发炎的阑尾 四 阑尾寄生虫病 北方蛔虫性阑尾炎 南方血吸虫阑尾炎 开始为陈发性绞痛 以后为持续性胀痛 特殊类型阑尾炎 五 异位急性阑尾炎1 高位 肝下 妊娠末期 移动盲肠或右侧结肠下降不全 盲肠位置高近似胆囊炎 2 左侧腹部阑尾炎 全内脏反位或移动性盲肠活动度过大至脊柱左缘时 转移性腹痛和压痛等位于左下腹或中下腹部 3 盆腔阑尾炎 盲肠位置过低 阑尾超长时 阑尾远端可伸向盆腔 表现 尿频 尿急等或里急后重和粘液稀便 压痛部位接近耻骨下区 直肠指诊右侧触痛明显 特殊类型