泌尿系结石的治疗详解.ppt

热烈祝贺六安市泌尿外科分会成立暨学术会议召开 安徽医科大学第一附属医院梁朝朝 1 美国泌尿外科近况2 如何准备高级职称晋升材料3 泌尿系结石的治疗 2 如何准备高级职称晋升材料 1 简历 学历 毕业学校及时间 最高学历 从事本专业时间2 论文的准备 发表的杂志 栏目 真实性 水平 资料来源3 综述 水平 参考文献4 大中型手术病例登记 50 提交病案 5 病案号 5 带教下级卫生技术人员的经历6 到农村卫生机构服务经历 起止时间7 综合评价 1 病历的准备 5份病案 时间跨3年 住院号 内容的要求 首次病程录 病程录 术后记录 手术记录 手术种类的选择大中型手术病例登记 50例病例登记的注意点 2 论文的准备 2 3篇论文时间跨度论文内容 发表的杂志 栏目 真实性 水平 资料来源 参考文献综述的要求 选题 水平 字数 参考文献 泌尿系结石的治疗 安徽医科大学第一附属医院梁朝朝教授 1 概况 影响大约全世界人口的12 复发率高50 2 泌尿系结石的诊断 BUSKUBKUB IVUCTU 3 处理原则 1 取决于结石的大小 部位 结石的密度 继发或原发 伴随疾病等2 继发的原因 3 患肾的功能 对侧肾功能 双侧或单侧 分肾功能 1 小于0 6cm2 0 6 1 0cm3 小于2cm4 大于2cm 4 1 结石的大小 4 2 结石的位置 肾脏输尿管上段输尿管中下段膀胱 5 体外冲击波碎石 ESWL ESWL治疗泌尿系结石 具有疗效可靠 副作用小 无需麻醉 无严重并发症等优点 患者碎石前均常规行血尿常规 肾功能 胸透 心电图 腹部X线及造影检查 排除泌尿系畸形 结石下段无梗阻 有尿路感染者控制感染 目前 ESWL治疗的禁忌症是孕妇 严重的骨骼畸形 过度肥胖和主动脉和 或肾动脉瘤 对肾结石小于2cm的患者首选ESWL 结石在2 3cm先置双 J 管再ESWL 大于3cm先置双 J 管再多次ESWL 铸型结石 巨大结石 多发结石应采用PCNL ESWL或开放手术 ESWL 输尿管中上段结石小于1cm 病史短 初发病 ESWL效果好 但如遇肾积水较重 疼痛剧烈等情况时可行输尿管镜置双 J 管 ESWL治疗 输尿管结石病史长 结石嵌顿在一个地方停留时间长者 多不用ESWL治疗 而是用输尿管镜取石 欧洲泌尿外科学会2006年泌尿系结石诊治指南指出 ESWL的治疗次数不要超过3 5次 连续两次运用ESWL治疗肾结石的间隔时间应在10 14天 5 体外冲击波碎石 ESWL 碎石机参数 工作电压6 7 8kv 震波频率60 70次 min 冲击次数500 4500次 一般为2500次 其中碎石电压掌握由小到大的原则 碎石间隔时间不应少于10 15天 膀胱结石除外 5 ESWL的主要并发症 肉眼血尿 石街形成 肾绞痛 发热等 血尿是治疗后常见的并发症 可能为结石损伤输尿管黏膜所致 如果2天血尿不消失或者持续排鲜血应该注意有无肾脏损伤以及是否存在出血性疾病以便早期处理 石街 为大量结石碎片过急过快所致 如果不及时处理将会带来严重的后果 经再次震击 石街 以及使用扩张输尿管的药物 5 ESWL的主要并发症 肾绞痛是结石被击碎后的锋利的边缘 在排出体外的过程中可能对肾 输尿管黏膜产生损伤而表现出 经过使用解痉药全部得到有效控制 泌尿系感染也是治疗后的常见并发症 特别是鹿角状结石在ESWL时结石内的细菌也会随着结石粉碎释放出来 有文献报道ESWL肾盂黏膜损伤及肾盂压力高 细菌可进入血液循环 导致菌血症甚至败血症 6 输尿管镜 URS 碎石与取石 URS用于临床多年 在制造工艺和碎石方法上有较大改进 目前用于输尿管碎石 取石仍以金属硬镜或半硬式镜居多 但透光系统所用杆状透镜已改为可屈性纤维光束 以便使4 8F输尿管镜也能保持视野清晰 用于输尿管镜的有超声 USL 液电 EHL 激光 LL 气压弹道 PL 和电子动能 EKL 等器械 USL的操作杆较粗 不适用于小号输尿管镜 碎石效率不高 碎石过程可发热损伤输尿管导致狭窄 EHL的探头可小至1 7 3 5F 适用于的损伤较大 可致穿孔 7 经皮肾镜取石 PCN PCN它是指通过所制作的肾造瘘通道在肾镜直视下 利用取石器或装置清除肾盂结石 肾盏结石及输尿管结石的技术 目的是解决或辅助解决肾脏复杂性结石以及有肾盂肿瘤等并发症的结石 常需配合气压弹道碎石机或ESWL等联合治疗 7 经皮肾镜取石 PCN 传统的经皮肾镜穿刺点常为腋后线和第12肋下的交点 穿刺多到达肾下盏 故有观察角度较小 容易撬裂肾盏之弊 临床上 穿刺针到达肾中盏能最大限度地观察各个肾盏情况和取尽其他肾盏结石 选择第11肋间或第12肋下与肩胛下线至腋后线区域内与脊柱近乎垂直 与水平呈30 60 角进针穿刺肾中盏成功率高 经皮肾镜在超声引导下可以对肾脏各部位进行精确穿刺 可以选择最佳位置建立碎石取石通道 7 经皮肾镜取石 PCN 对于多发性小结石 选择合适的肾盏进行横向穿刺 一般一次穿刺即能大部分取净结石 直接穿刺结石周围的液性暗区 术中较易找到结石 降低了经皮肾镜操作的难度 并提高结石定位的准确性 PCN主要的并发症是损伤周围脏器 这可以通过在超声引导下穿刺来避免 败血症和 经尿道手术综合征 是由于手术过程中技术操作的问题引起肾集合系统压力过高所致 它可以通过恒压水泵或一个Amplatz鞘避免 15 PCN难点之一是由于肾脏解剖结构异常导致只能在有限的空间进行最初的穿刺 扩张及碎石操作 8 腹腔镜取石 因各种原因无法行ESWL及URS或治疗失败的肾外型肾盂结石及中上段较大较硬或嵌顿时间长的输尿管结石 是腹腔镜输尿管切开取石术的指征 其分经腹膜后或腹腔途径 经腹腔途径的优点是手术视野空间大 解剖标志清楚 可同时进行上 中 下段以及双侧输尿管切开取石 但手术干扰腹腔 容易导致腹腔内感染 肠粘连等并发症 而经腹膜后途径手术空间狭小 手术技术要求相对较高 只能处理一侧的肾盂 输尿管上段结石 该手术简化了手术操作 损伤小 安全有效 恢复快 具有良好的临床应用前景 8 腹腔镜取石 后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术具有损伤小 出血少 痛苦少 恢复快等优点 在治疗肾盂 输尿管上段结石时与其他治疗措施相比 具有很大的优势 可一次取净结石 无需重复或多次治疗 并可同期行腹腔镜手术治疗并发的泌尿系疾病 如狭窄 畸形等 在小儿上尿路结石的治疗上 腹腔镜技术也有良好效果 使用腹腔镜还可以手术治疗小儿肾盂鹿角形结石 同时完成肾盂成型术 9 开放手术 需要外科治疗的泌尿系结石中仅1 5 4 的病例选择