布-加综合征.ppt

布 加综合征又叫巴德 吉亚利综合征 BCS 是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞 肝静脉和下腔静脉血液回流障碍 产生肝大及疼痛 腹水 肝脏功能障碍等系列临床表现 病因 主要病因集中在血栓形成 膜性狭窄和局部压迫三方面 1 血栓形成 BCS常常发生于各种血液凝固性增加的病人 其中报道最多的是真性红细胞增多症和其他髓增生性疾病 Wanless等报告一组145例尸检资料 见真性红细胞增多症和不明原因髓增生性疾病有1 3伴有显性门静脉高压 阵发性夜间血红蛋白尿 PNH 也是BCS常见的原因之一 PNH伴发BCS的频率为12 27 3 BCS在长期口服避孕药的人群中发生较高 邻近器官炎症性病变如溃疡性结肠炎和Crohn病屡有伴发BCS 总之 各种原因所致的血液凝固性升高 均可导致肝静脉和 或 肝段下腔静脉血栓形成 至于血栓形成为何偏偏发生在这个部位 迄今尚没有满意的解释 2 膜形成 1912年 Thompson和Turnbull在国外文献中报道第1例肝段下腔静脉膜性梗阻 MOVC 1950年 Bennett再次作了报道 此后 关于BCS时的MOVC在许多国家相继作了大量报道 MOVC的发生是由于先天性病变 还是后天因素所致 目前仍有争论 以往多数学者认为 MOVC是由于发育缺陷所致的先天性病变 如Hirooka根据病理解剖发现研究下腔静脉和肝段的胚胎发育 提出组成下腔静脉各部包括部分心脏 肝总静脉 肝窦 右下主静脉的上段和下段 如果在发育过程中异常融合或堵塞 可以解释若干类型的病理变化 以后 Okuda对MOVC的先天发育学说提出了疑问 Terabagashi等报告一例狼疮抗凝因子阳性病人 经动态观察发现下腔静脉血栓形成转变了膜性梗阻 从而为MOVC的后天形成学说找到了证据 较为深入的研究表明 红细胞生成素增加 红系集落形成和狼疮抗凝因子可能在血液凝固性增加 肝静脉血栓形成 肝段下腔静脉膜性梗阻 布 加综合征中发挥重要作用 也有人提出蛋白C缺乏亦与BCS有关 3 局部压迫邻近脏器病变 包括炎症 创伤 肝占位性病变或转移性癌肿 压迫或侵犯肝段下腔静脉和肝静脉 或是肝癌沿肝静脉蔓延引起癌栓和血栓形成 造成阻塞 发病机制 1 分型 对于肝静脉和 或 肝段下腔静脉阻塞的类型 部位及形态许多人作了较为详尽的观察 按照阻塞的性质 位置 范围和程度予以分型 对于正确地治疗和选择手术方式是非常重要的 许多学者提出了各种分型意见 其中以Hirooka分型最详细 具体阐明了下腔静脉 肝静脉的病理特性 部位和相互关系 同时发现膜状阻塞有薄膜和厚膜的不同 型a 隔膜在通畅的开口上方 b 隔膜在闭塞的肝左静脉和通畅的肝右静脉之间 c 隔膜在通畅的肝静脉开口的下方 型a 隔膜在闭塞的肝静脉上方 b 隔膜在闭塞的肝静脉下方 型 腔静脉横膈部狭窄 肝静脉通畅 型 腔静脉肝段血栓性闭塞 肝静脉受累 型 腔静脉肝段狭窄 肝静脉受累 型 腔静脉肝段节段性闭塞 肝静脉受累 型 肝静脉闭塞 由于Hirooka分型过于繁杂 不便实用 汪忠镐综合各种分类方法 根据下腔静脉阻塞的特性 肝静脉受累的情况 从便于手术选择的角度将本病分为3种类型 型 下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞型 约占57 此型系高位下腔静脉隔膜样阻塞或纤维性阻塞 肝静脉未被累及 但是 肝静脉开口位于下腔静脉阻塞的远侧 因此 除下腔静脉有阻塞外 肝静脉回流亦受阻 此型在日本相当多见 下腔静脉阻塞的远侧 血流淤滞 可继发血栓形成 若血栓延伸 即可堵塞肝静脉开口和主干 型 弥漫性狭窄或阻塞型 约占38 下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞 肝后段下腔静脉节段性或弥漫性阻塞 合并左肝静脉或右肝静脉闭塞 甚至肝静脉主干全部闭塞 亚洲和远东地区所见者多属此型 型 肝静脉阻塞型 约占5 肝静脉主干或开口阻塞 下腔静脉通畅 此型多发生在西欧和北美地区 常表现为肝静脉血栓形成或血栓性静脉炎 有学者观察到 随着病程的延长 肝静脉出口附近的下腔静脉继发血栓形成 病理和病理生理 1 肝脏组织学 BCS肝脏组织学变化受多种因素的影响 首先是阻塞的程度 如为完全性阻塞 则肝内组织学改变比较均匀一致 不完全性阻塞时 组织学变化差异较大 第二是阻塞的病因 如为血液凝固性增高 各级肝静脉均可见程度不同 新旧不一的血栓形成 血管壁也可有增厚及内皮损伤 膜性梗阻时则血栓形成少见 血管壁可有不同程度的增厚 最后是阻塞的病程 急性阻塞时 中央静脉和肝窦淤血 扩张 出血 小叶中央区肝细胞萎缩 破坏或消失 淤血区旁 肝细胞可发生脂肪样变 在门静脉周围 肝细胞呈再生现象 亚急性阻塞时 则见小叶中央静脉壁增厚 呈纤维性变 肝细胞萎缩和小叶间纤维组织增生 周围肝细胞再生更加显著时 形成假小结节 慢性阻塞时 产生广泛的纤维化病灶 正常肝小叶结构遭到破坏 由纤维组织和再生小结节替代 导致肝硬化和门静脉高压症 肝静脉回流受阻 肝脏淤血肿大 肝静脉和肝窦压力升高 继而肝淋巴液形成增加 经肝包膜溢入腹腔而产生腹水 2 侧支循环 BCS时侧支循环的解剖学变化取决于阻塞的部位和性质 由于三支肝静脉主干并非均受累闭塞 肝内静脉形成侧支循环相互沟通 肝被膜静脉与隔下静脉之间产生粗大而丰富的交通血管 形成肝 体静脉侧支循环 肝脏血流亦可经肝 奇静脉侧支循环引流到上腔静脉 门 体静脉吻合支形成 尤其是胃冠状静脉 胃短静脉与奇静脉 半奇静脉的分支相吻合 形成胃底和食管下段黏膜下静脉曲张 肝背静脉代偿性扩张 尾叶充血和增生肥大而压及下腔静脉 若门静脉也有栓塞 肝脏血流停滞而发生梗死 病人短期内死于肝衰 BCS合并门静脉血栓的发生率为20 下腔静脉阻塞 除肝静脉流出道受阻外 尚有下腔静脉回流障碍 阻塞远端腔静脉扩张 血流淤滞 在腹膜后 腰静脉 肾静脉 肾上腺静脉和腰升静脉显著扩张 互相交通形成侧支循环 血流经半奇静脉和奇静脉回流到上腔静脉 胸 腹壁两侧浅静脉迂曲扩张 血流自下向上 双下肢及会阴部肿胀 浅静脉曲张 足踝部皮肤色素沉着 甚至发生营养性溃疡 临床表现 BCS最常发生在20 45岁的青壮年 性别方面 一般报道 男性发病率高 腹水和肝大是最常见的临床征象 临床表现与阻塞部位有关 肝静脉阻塞者主要表现为腹痛 肝脏肿大 压痛及腹水 下腔静脉阻塞者在肝静脉阻塞临床表现的基础上 常伴有下肢水肿 下肢溃疡 色素沉着 甚至下肢静脉曲张 病变波及肾静脉者 可出现蛋白尿 甚至表现为肾病综合征 根据病人症状出现缓急进行临床分型 1 急性期 病程多在1个月以内 此型患者临床表现非常近似急性肝炎和急性重型肝炎 骤然发作腹痛 腹胀 随即出现肝脏肿大和大量腹水 腹壁静脉扩张 伴有不同程度的肝脏功能损害 重症病人呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡 2 亚急性型 病程在1年以内 临床表现最为典型 腹水是基本特征 见于90 以上的患者 腹水增长迅速 持续存在 多呈顽固性腹水 多数病人有肝区疼痛 肝脏肿大 压痛 下肢水肿往往与腹部 下胸部及背部浅表静脉曲张同时存在 为诊断本病的重要特征 约有1 3的患者出现黄疸和脾大 3 慢性期 除部分病人由急性期转为慢性期外 多数病人呈隐袭性起病 症状和体征缓慢出现 开始感上腹不适或腹胀 随后逐渐发生肝大 腹水和腹壁静脉扩张 少数病人有轻度黄疸 病程可经历数月或数年 病期甚长者 有脾大和食管静脉曲张 甚至呕血和黑便 合并下腔静脉阻塞的病人 胸 腹侧壁静脉怒张十分明显 血流方向自下向上 双侧下肢水肿 小腿皮肤有棕褐色色素斑点 重症病人有下肢静脉曲张 甚至足踝部发生营养性溃疡 双侧下肢静脉压升高 急性BCS大多有腹痛 肝脏肿大压痛和腹水三联征 慢性患者有肝大 门体侧支循环和腹水三联征 实时超声和多普勒超声可以对85 以上的患者提示BCS的诊断 BCS的确诊有赖于肝静脉和 或 下腔静脉造影及肝活检 检查方法 1 肝功能 急性型者ALT AST升高 血清胆红素增加 血清蛋白减少 凝血酶原时间延长 部分患者有ALP升高 亚急性型肝功能可基本正常或轻度异常 慢性型的肝功能变化类似肝硬化 2 血液学 急性型血常规可有白细胞升高 部分患者有多血症 表现为血细胞比容和血红蛋白增加 亚急性及慢性者 除显性红细胞增多症外 一般无明显变化 3 腹水检查 BCS时腹水蛋白浓度常达2 5 3 0g L 也可低于此值 并发自发性腹膜炎时出现相应改变 4 超声检查 1 腹部B超 腹部B超检查是一种简便 安全 有效的方法 可以对多数病人作出正确诊断 诊断符合率可达94 4 常作为本病的首选检查方法 现按本病所累及血管描述如下 肝静脉改变 受阻的肝静脉可以是一条或多条 其表现取决于梗阻程度和范围 具体表现为 A 肝段下腔静脉阻塞 肝静脉开口以上下腔静脉阻塞 肝静脉回流受阻 肝静脉增宽 内径 1 0cm 管腔内血流淤滞 见 自发性显影 现象 CDFI 静脉血流方向及流速异常 B 膜性阻塞 常位于肝静脉开口处 有膜样 条样回声 该支肝静脉内径增宽 并见与通畅的肝静脉间有粗细不均 走行无规律的交通支 CDFI 隔膜处血流紊乱 流速增快 频谱失常 C 栓子形成 包括血栓和癌栓 肝静脉内低 中等的实质性回声 CDFI 该支肝静脉腔内无血流信号或血流逆转 D 外压性狭窄和闭塞 邻近可见压迫的肿物 未受阻的肝静脉内径正常或由于接受回流受阻的肝静脉呈代偿性扩张 腔内回声正常 血流通畅 下腔静脉改变 A 下腔静脉膜性阻塞 肝段下腔静脉内或入右心房处见 线样 及 等号 强回声 管腔内亦见 自发性显影 现象 B 栓子形成 肝静脉腔内低 中等的实质性回声 C 外压性下腔静脉变窄 系由于尾叶淤血明显增大所致 D 下腔静脉受阻的共同表现 受阻远段下腔静脉有不同程度扩张 内径 2 4cm CDFI 闭塞段内无血流信号 狭窄处血流束变窄 充盈缺损 失去正常三相波形态 代之以高速的湍流 2 多普勒超声 多普勒超声对BCS有极其重要的诊断价值 多普勒超声可准确判断有无血流信号 如果肝静脉血流信号消失 可肯定有阻塞存在 多普勒超声可准确判断血流方向 如果肝静脉呈逆向血流 也可肯定下腔静脉入口处有阻塞 肝静脉多普勒波型变化 正常时 肝静脉血流是时相性的 血流频谱随心动周期而变化 最大血流速度和最小血流速度之比常大于4 0 若这种时相性变化消失 表现为平流或稳流 则提示下腔静脉或肝静脉入口处的阻塞 但此种改变缺乏特征性 肝硬化时 81 3 可呈现类似变化 此时若有下腔静脉中下段的血液逆流 亦可作出诊断 5 CT检查 CT可鉴别肝静脉 下腔静脉回流受阻是先天性异常或继发于肿瘤 血栓或其他因素 还可发现腹水 侧支循环建立等征象 CT检查的不足是无法显示下腔静脉隔膜 而肝内侧支血管的显示也不如超声和MRI 1 CT平扫 肝大 尤以肝尾叶增大为其特征之一 这与尾状叶直接回流下腔静脉有关 肝的外周部分密度偏低 尾状叶及肝左叶中央部分密度相对较高 可见腹水 2 CT增强 增强早期见尾状叶及肝左叶中央部分迅速强化 以肝段下腔静脉为中心呈扇形分布的高密度 边缘模糊 继而表现相反 即外周部分呈延迟强化 尾状叶及肝左叶中央部分较快廓清 这与肝静脉回流受阻 尾状叶及部分由下腔静脉引流的肝脏血流代偿性增多有关 肝脏呈斑片状强化 区域性或广泛性密度不均是其特征之一 肝静脉不强化 肝静脉与下腔静脉间的连续性中断 肝段下腔静脉 肝静脉栓塞 血栓形成时显示腔内充盈缺损 肝尾叶增大可致肝段下腔静脉呈裂隙状 阻塞端以下下腔静脉扩张呈圆形 若肝内侧支循环建立可显示扩张的副肝静脉或侧支循环静脉支 可显示扩张的肝外侧支静脉 如奇静脉 半奇静脉和腰升静脉等 6 MRI检查 MRI具有多平面 血管流空效应 无创的特点 可显示肝静脉 下腔静脉走行 肝静脉 下腔静脉回流受阻是先天性异常或继发于肿瘤 血栓或其他因素 还可发现腹水 侧支循环建立等征象 不足是有时鉴别慢血流与血栓困难 不能判断血流方向 1 肝脏肿大 肝脏信号改变 T2加权图像上尾状叶信号强度低于其他组织 是由于解剖上尾状叶的血流直接引流入下腔静脉 当肝静脉回流受阻 尾状叶一般不受累或受累较轻 2 肝静脉 下腔静脉形态异常 肝静脉狭窄或闭塞 肝静脉与下腔静脉不连接 肝段下腔静脉明显狭窄或阻塞 可显示下腔静脉隔膜和阻塞段 阻塞端以下下腔静脉扩张 血流速度减慢可呈强弱不等信号 肝静脉和下腔静脉血栓形成 呈软组织高信号 矢状面 冠状面成像能显示其范围 肝内侧支血管形成 呈 逗点状 或 蜘蛛网 状 走行紊乱 3 伴发腹水 T1加权图像上肝周围低信号 T2加权图像上呈高信号 4 肝脏 椎旁间隙 腹壁静脉呈代偿性扩张低信号 奇静脉扩张 5 可清晰显示下腔静脉和右心房的解剖结构 为本病诊断提供重要的术前信息 7 血管造影 血管造影是明确BCS病变部位的最重要方法 一般可通过以下3种方法了解肝静脉及下腔静脉形态和血流动力学变化 1 经股静脉下腔静脉插管 下腔静脉完全性梗阻时 导管不能进入正常距离 向上逐渐出现阻抗 测压见下腔静脉压显著升高 如果有下腔静脉阻塞时 需同时经颈静脉上腔静脉插管作双向造影 可清晰显示膜性结构的形态和阻塞距离的长短 此时 在阻塞部位以下可见附壁血栓 更可清晰显示迂曲 扩张的腰静脉 腰升静脉 脊柱前静脉 膈静脉及心包膈静脉 亦可见血流经奇静脉 可见一支或二支肝静脉阻塞 阻塞下段扩张 或一支阻塞 另一支代偿性扩张 亦可见各支肝静脉间的分流 若没有下腔静脉阻塞 操作娴熟者导管不能进入静脉 提示肝静脉有梗阻 2 经肝静脉插管 肝静脉阻塞时最好经肝作肝静脉插管测压及造影 此时肝静脉压显著增加 注入造影剂可显示梗死部位 程度 形态 可见肝静脉间各种侧支循环将血液引流入右心房或反流入门静脉 肝内血管呈蜘蛛网状 此时若同时行下腔静脉造影 则可更清楚地了解肝静脉受累情况 即使经肝静脉插管不能成功 行肝实质造影也可明确诊断 但是 有严重出血倾向和大量腹水的病人 禁忌行肝实质穿刺造影 3 腹腔动脉和肠系膜上动脉造影及间接门静脉造影 选择性动脉造影也可明确诊断 此时常可显示狭窄的伸直的肝动脉 高密度毛细血管影和门静脉血液逆流 8 99Tc肝扫描 99Tc肝扫描诊断BCS的特征表现是肝脏增大 形态失常 示踪剂聚集于充血肥大的肝尾叶 呈 中央浓集 现象 肝右叶示踪剂呈稀疏状分布或明显减少 部分病人 脾脏中度或重度显影和增大 9 内镜检查 胃镜仅可检出食管 胃底静脉曲张 对BCS的诊断帮助不大 腹腔镜检查对BCS的诊断具有重要意义 镜下肝脏明显肿大 表面光滑 外观呈紫色 直视下活检可以明确诊断 10 肝活检 BCS时肝脏组织学均可呈现特征性变化 只要临床症状排除心源性因素 肝活检一般都可作出明确诊断 然而 该检查不能确定阻塞的性质 部位和范围 不能代替血管造影检查 有严重出血倾向和大量腹水时 行肝穿刺有一定危险 故不宜作为手术前常规检查项目 诊断与鉴别诊断 1 急性肝炎 急性型BCS须与急性肝炎区别 1 急性BCS腹痛剧烈 肝脏肿大和压痛均非常明显 而且颈静脉充盈 肝颈回流征阴性 2 腹水的出现和增长速度以及下肢水肿与肝功能变化不成比例 3 患者没有病毒性肝炎或肝毒性药物或毒物接触史 病毒性肝炎的病原学检查大多阴性 4 肝活检不是气球样变嗜酸性变和点状坏死 而是小叶中央带的出血性坏死伴肝窦明显扩张 各级肝静脉血栓形成 5 血管造影可将二者明确区别开来 2 急性重型肝炎 暴发性肝炎 以下几点有助于急性重型肝炎和暴发型BCS的区别 1 暴发型BCS可以肝脏不缩小或缩小不明显 并伴有脾脏的迅速增大和颈静脉明显充盈 2 BCS时ALT AST和血清胆红素均明显升高 没有酶疸分离现象 3 BCS时病毒性肝炎有关的病原学检查大多阴性 4 BCS时肝活检见肝内呈片状出血性坏死 累及肝腺泡各带 各级肝静脉可见附壁血栓 5 及时血管造影可明确诊断 3 肝硬化 亚急性或慢性BCS常常伴有肝硬化 肝硬化病人也可伴有BCS 因此 确定病人是否有BCS存在对治疗方法的选择至关重要 鉴别方法有 1 BCS大多没有急性肝炎病史 即使病程中曾有黄疸也大多伴有腹水 2 体格检查是鉴别肝硬化和BCS的重要方法 肝硬化时 腹壁静脉以脐部为中心呈离心性排列 引流方向也呈离心性 BCS时 在下胸部 两肋和腰背部出现静脉曲张 MOVC时血流方向由下向上 单纯肝静脉阻塞时血流方向由上向下 下肢水肿伴有溃疡形成 色素沉着或静脉曲张者支持MOVC 3 肝静脉和 或 下腔静脉造影和肝活检可以明确诊断 亚急性和慢性BCS非常近似心源性肝硬化 肝活检无助于二者的鉴别 但后者有长期右心衰或缩窄性心包炎的病史和证据 只要仔细检查心脏和侧支循环体征 鉴别诊断多无困难 并发症 1 急性期 有不同程度的肝脏功能损害 重症病人呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡 2 亚急性型 约有1 3的患者出现黄疸和脾大 3 慢性期 病期甚长者 有脾大和食管静脉曲张 甚至呕血和黑便 重症病人有下肢静脉曲张 甚至足踝部发生营养性溃疡 双侧下肢静脉压升高 治疗 药物治疗 1 支持和对症治疗 支持疗法可为明确诊断和手术治疗争取时间和创造条件 有腹水者给予利尿药 发生食管静脉曲张出血 肝性脑病者应给予相应处理 2 抗凝和溶栓疗法 对于由血栓形成所致的BCS患者应及时给予溶栓和抗凝疗法 3 病因治疗 有明确病因或诱因者应予以去除 如寄生虫感染者给予抗寄生虫治疗 如口服避孕药物所致者应及早停用 同时给以 保肝 利尿等对症治疗 如继发于真性红细胞增多症 应给以静脉放血 放射性磷或骨髓抑制性药物 如苯丁酸氮芥 环磷酰胺 白消安 马利兰 等 继发于发作性夜间血红蛋白尿者可服用大量碱剂或静注右旋醣酐 可使溶血暂减轻 肾上腺皮质激素可控制血红蛋白尿的发作 丙酸睾酮 丙酸睾丸素 也有一定效果 由良 恶性肿瘤引起者应行肿瘤切除或栓塞疗法 化疗和放疗 伴发于炎症性肠病或胶原病者可使用肾上腺皮质激素控制病情活动 手术疗法 20世纪60年代以来 有关手术治疗本症的报道日益增多 取得了比较满意的效果 与内科治疗相比较 手术疗法已展示出可喜的前景 目前已基本公认 手术解除肝静脉和 或 下腔静脉阻塞 是最理想的治疗方法 一旦明确诊断 经短期的内科支持疗法后 尽早施行手术 应根据病理类型及阻塞的部位 范围和程度选择适当的手术方法 1 门 体静脉分流术 肝静脉阻塞后 肝细胞呈进行性损害的基本原因是肝窦压力明显增高所致的压迫性坏死和肝动脉灌注减少引起缺血 门 体分流使门静脉系转变为流出道 脾静脉和肝内血液逆流 经门静脉系而流入低压的下腔静脉 从而使门静脉压和肝窦压力降低 不仅防止肝细胞进一步受损害 而且肝脏功能和组织学检查能恢复正常 或仅遗留轻度纤维样变 门 腔静脉侧侧分流术能有效地降低门静脉压力 2 膜切除术 对于单纯下腔静脉膜性阻塞或短段下腔静脉狭窄同时不伴有肝静脉阻塞的病人 首先采用Seldinger介入技术应用球囊导管扩张和必要的内支撑架安置术 当应用介入方法