消化系统疾病课件.ppt

急性胰腺炎 海南医学院附属医院消化内科莫青 acutepancreatitis AP 讲授目的和要求 1 了解本病的病因和发病机理2 掌握本病各类型AP的临床特点及诊断要点3 掌握本病的治疗方法和预防 内容 1 定义 2 病因 机制 3 临床表现 4 诊断 辅助诊断 诊断标准 5 治疗 胰腺酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症临床以急性上腹疼痛 恶心 呕吐 发热 血尿淀粉酶增高为特点病变轻重不等 分轻型胰腺炎 水肿型 和重型胰腺炎 坏死型 坏死型常继发感染 腹膜炎 休克等多种并发症 病死率高达10 30 30 60 称重症急性胰腺炎 不同病因通过不同机制破坏和削弱胰腺的防御功能 胰管内压 胆管 12指肠 Oddi括约肌屏障 主胰管上皮粘液性膜 胰腺实质 胰液 血液中均存在一些抑制剂 1抗胰蛋白酶 2巨球蛋白 以拮抗过早活化的蛋白分解酶 大部分酶原均以无活性的形式存在 酶原存在于腺上皮细胞内以磷脂酶包围的酶原颗粒中 胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性 防止酶原激活 防御机制 1 定义 definition 2 病因和机制 causesandmechanism 1 病因 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫 我国60 胆道疾病 胰管阻塞 胰管结石 蛔虫 狭窄 肿瘤 大量饮酒和暴饮暴食 胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛胰液蛋白变性沉淀 2 3共同开口Vater壶腹部 乙醇通过刺激G细胞分泌促胃液素 胃酸分泌增加进而使胰泌素 缩胆囊素分泌增加 感染 药物 其他 急性传染性疾病 急流腮 传单 柯萨奇病毒 Echo病毒 肺炎支原体感染等 与特异性抗体增高有关 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 硫唑嘌呤 四环素 磺胺类等直接损害胰腺组织 球后穿透性溃疡 12指肠憩室炎 血管性疾病等 内分泌与代谢障碍 妊娠 糖尿病昏迷 尿毒症偶发 甲状旁腺肿瘤 VitD 高钙胰管钙化腺液分泌 胰蛋白酶原激活 家族性高脂血症胰液内脂质沉淀 胰外脂肪栓塞 手术与创伤 胰胆或胃手术 腹部创伤 ERCP损伤胰腺 AP的病因 常见病因胆石症 包括微结石 乙醇高脂血症特发性高钙血症Oddi括约肌功能紊乱药物和毒素ERCP术后手术后外伤性 少见病因胰腺分裂胰腺癌壶腹周围癌血管炎 罕见病因感染性 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 HIV 蛔虫症 自身免疫性 SLE 干燥综合征 1 抗胰蛋白酶缺乏症 2 机制 尚未完全阐明 正常胰腺分泌的消化酶有两种形式存在 具生物活性的酶 淀粉 脂肪 核糖核酸等 无具活性的酶 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前弹性蛋白酶原 磷脂酶原 激肽释放酶原等 胰液进入12指肠 肠激酶作用 胰蛋白酶 胰蛋白酶原 继而激活各酶进行食物消化作用 自身消化基础 1 各种原因导致腺泡内酶原激活 2 胰管通透性增加致具有活性酶渗入组织 加重胰腺炎症 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质 脂肪酶 胰实质凝固性坏死 脂肪组织坏死 皂化 血管舒张通透性增加 水肿 休克 血管损伤出血 血栓形成 脂肪坏死 液化 各种酶活化后的结果 炎性介质 氧自由基 血小板活化因子 前列腺素 白三烯等 血管活性物质 NO 血栓素TXA2 胰腺血液循环障碍 炎症发生发展 协同 激活的胰蛋白酶 起始酶 激肽释放酶原 激肽释放酶 磷脂酶A2 胆酸 溶血卵磷脂 溶血脑磷脂 弹性蛋白酶原 弹性蛋白酶 胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶 缓激肽 胰激肽 激肽酶原 卵磷脂 细胞膜 水肿型 坏死型 SAP临床病理生理 SAP 大量细胞坏死及酶释放 出血感染毒素吸收化学性腹膜炎后腹膜大量渗出 液体电解质血浆白蛋白丢失 胰蛋白酶及活性肽 胰岛素缺乏糖尿病 肠麻痹 水电解质进一步丢失 相对性甲状旁腺功能不全 细胞膜损害毛细血管通透性增加 毛细血管渗出 血管扩张 血压下降 血容量减少 各种有害物质 氧自由基 TXA2 肾衰 心肺衰 休克 低钙血症 坏死型 少见 病情严重 胰实质坏死 血管损伤引起水肿 出血和血栓形成 脂肪坏死 可见钙皂呈大小不等 由于胰液外溢和血管损伤 部份病例可有腹水 胸水和心包积液 并可出现肾小球病变 急性肾小管坏死 脂肪栓塞和DIC ARDS 易出现脓肿 假性囊肿和瘘管形成 多见 约占90 表现为胰腺肿大 质地结实 胰腺周围可有少量脂肪坏死 显微镜下见间质充血 水肿和炎症细胞浸润 可见少量脂肪坏死 无明显胰实质坏死和出血 病理分型 水肿型 胰腺炎临床分型 急性胰腺炎急性复发性胰腺炎急性重症胰腺炎慢性胰腺炎 2002世界胃肠病会议SAP定义具下列一项 1 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 2 器官衰竭3 Ranson评分 3 3 临床表现 manifestation 诱因 饱餐 脂肪餐或饮酒 临床表现和病情轻重取决于 病因病理类型诊治是否及时 症状 性质 钝 刀割样 钻 绞 部位 中上腹 可向腰背呈带状放射 加重因素 进食加剧 水肿型3 5d 一般解痉药无效 腹痛 程度 轻重不一 但呈持续性 恶心 呕吐 频繁 呕吐后腹痛不缓解 常伴有腹胀 发热 中度 3 5d 坏死型持续高热 低血压或休克 仅见出血坏死性胰腺炎 有效血容量不足 血管扩张 感染 GI出血 水 电解质紊乱 呕吐频繁代碱 重者代酸 血钾镁钙 其他 急性呼吸窘迫综合症ARDS心力衰竭Heartfailure肾功能衰竭Renalfailure胰性脑病Pancreaticencephalopathy 体征 急性轻型胰腺炎 上腹压痛腹胀局部肌紧张肠鸣音减弱 急性坏死型胰腺炎 急腹征 腹肌紧张 全腹压痛 反跳痛腹水征 多呈血性 淀汾酶明显升高Grey Turner征 左腰部皮肤蓝 棕色斑Cullen征 脐周皮肤青紫色上腹包块 2 4W后出现脓肿 假囊肿时黄疸 结石 水肿胰头压迫胆总管后期出现为胰腺脓肿 假囊肿压迫肝功受损手足搐搦 低钙血症 4 并发症 complication 胰体尾部多见 局部 胰腺脓肿 2 3W 胰腺假性囊肿 3 4W 全身 多器官功能衰竭 MOF 2 败血症和真菌感染 6 胰性脑病 精神异常 幻想 幻觉 躁狂状态 8 慢性胰腺炎和糖尿病 1 消化道出血 上 应激 下 穿透横结肠 3 ARDS 肺灌注不足 肺泡毛细血管壁受损 血管扩张 通透性增加 微血管血栓形成 5 心律失常和心衰 血灌不足心肌收缩差 心搏出量下降 心肌抑制因子 中毒性心肌炎 4 急性肾功衰 1 4 死亡率达80 原因 低血容量 休克和微循环障碍 7 DIC 主要见于SAP 5 诊断 1 淀粉酶血淀粉酶 正常值3倍 高低与症状不成正比 血AMS 3 5d 尿AMS 7 14d 6 12 24 48 1w 诊断界限 h 实验室诊断 血象呈WBC 核左移 16X109 L提示炎症较重 2w 2 淀粉酶 内生肌酐清除率 100 3 血清脂肪酶 尿Am血Cr血Am尿Cr Cam Ccr X X 正常1 4 异常时可增加3倍 24 72h始增高 1 5U持续7 10d 就诊较晚者有意义且特异性较强 回顾性诊断 4 血清正铁血白蛋白 当腹腔内出血 血红素经脂肪和弹力蛋白酶作用变成正铁血红素SAP起病72h时呈 同工酶 淀粉酶 胰型淀粉酶 胰腺炎唾液型淀粉酶 腮腺炎 口腔疾病 血糖 暂时性升高持久 10mmol L提示胰腺大量坏死且预后不良 高胆红素血症 提示胆源性胰腺炎 血清钙 2mmol L 出血坏死性胰腺炎血清钙持续降低 1 5mmol L 预后不良 5 生化检查 低氧血症PaO2 60mmHgARDS 6 C 反应蛋白 是组织损伤和炎症的非特异性标志物 有助于评估与监测AP严重性 胰腺坏死时升高明显 影像学诊断 X线 排除内脏穿孔哨兵袢 结肠切割征 AP间接指征 B超 胰腺肿大 脓肿 假囊肿诊断 胆源性AP首选检查 CT 对诊断 鉴别诊断和评估病情程度有重要价值 确立诊断尤其SAP 诊断胰腺坏死最佳方法 AP分级 判断有无合并症 CT 胰腺实质密度增高或降低 体积增大 胰周浸润增强CT 清楚显示胰腺坏死区域 范围早期识别及预后判断有实用价值发病后96h可证实 坏死区 30 时 CT诊断SAP敏感性为92 特异性为100 但强化CT可能加重AP病变 MRI 胰腺弥漫性增大水肿 炎症和胰周水肿 磁共振胆胰管成像 MRCP 在诊断胰腺炎病因 尤其胆胰管汇合异常方面有帮助 急性坏死性胰腺炎CT增强扫描见 胰腺区密度不均匀 并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 急性坏死性胰腺炎CT平扫提示 胰腺弥漫型增大 边缘模糊 AP的CT严重指数 CTSI 急性胰腺炎分级A正常胰腺0分B胰腺肿大1分C胰腺及胰周炎症改变2分D胰周单个积液 蜂窝织炎3分E 2处胰周积液或脓肿4分 胰腺坏死程度 无坏死0分1 3胰腺坏死2分1 2胰腺坏死4分 1 2胰腺坏死6分 根据胰腺炎分级和坏死范围积分评定三级严重度 I级 0 3分II级 4 6分III级 7 10分7分可以作为手术治疗指征A B级无并发症 C D E级脓肿发生率34 6 CT严重指数 CTSI 急性胰腺炎分级 胰腺坏死程度 Ranson评分系统 1974年 入院后48小时内血细胞比容下降 10 尿素氮上升 1mmol L血钙4mmol L估计失液量 6L 入院时年龄 55岁血糖 11 2mmol L白细胞 16X109 LAST 250U LLDH 350U L 结果判断 3分为轻症患者 3分为重症患者 5分提示预后差 注 评分标准 共11条 每条1分 6 诊断依据和鉴别诊断 诊断依据 典型临床表现 实验室检查 急性出血坏死性胰腺炎早期诊断困难 诊断标准 1 水肿型 症状 体征 血尿AM B超 CT2 重症急性胰腺炎 除水肿型胰腺炎症状外 局部并发症 坏死 脓肿 假性囊肿临床表现 腹膜炎刺激征 肠梗阻体征 Grey Turner征 Cullen征 腹水器官衰竭 休克收缩压 177 mol L胃肠出血 500ml 24hDIC低钙血症 鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 特点 PU病史 突发腹部剧痛 腹肌紧张 压痛 反跳痛 肝浊音界消失 X线有游离气体 1 2 胆石症及急性胆囊炎 特点 胆绞痛 位于右上腹可放射至右肩部 Murphy征 B超 X线可明确诊断 3 急性肠梗阻 特点 阵发性腹痛 腹胀 呕吐 肠鸣音亢进 无排气 肠型 X线见液气平面 4 心肌梗塞 特点 老年人 冠心病史 突然发病有时限于上腹部疼痛 心电图提示心肌梗塞表现 心肌酶谱升高 Ams Amu大致正常 7 治疗 内科治疗 记录 T R P BP 尿量等动态腹部检查 腹肌紧张 压痛程度 腹水有否血象 WBC计数血尿 Am电解质 血清Ca2 K 血气 PaO2 监护 综合性治疗措施 尤为重症胰腺炎 原则 减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自身消化防治各种并发症的出现 积极补液 3000ml d包括糖 盐 电解质 维生素 右旋糖酐 维持有效血容量严重者给予白蛋白 鲜血 血浆加强早期营养支持 维持水 电解质平衡 解痉镇痛 减少胰腺外分泌 禁食 原则上必需 3 7d 重者7 10d以上必要时胃肠减压 仅用于缓解胃潴留 肠麻痹 质子泵抑制剂 奥美拉唑等 生长抑素14肽 思他宁 250 g iv 250 g h VD类似物8肽 奥曲肽 100 g iv 25 50 g h VDx3 7d降钙素 胰升糖素 哌替啶 慎用或禁用阿托品 山莨菪碱 丹参注射液 16 20ml d 抑制血小板聚集 降低血粘度右旋糖酐 500ml d 可补充血容量 更能改善微循环 稀释血液 改善器官灌注 防止高凝状态的发生 改善胰腺的微循环 抗生素 轻型或非胆源性胰腺炎 无须用抗生素或预防性措施重型或胆源性胰腺炎 应及时 早期 合理配伍应用抗生素 选择抗生素要求 1 在肝胆系统其浓度要高2 可透过血胰屏障 脂溶性强 3 联合足程应用 亚胺培南或喹诺酮类 甲硝唑 亚胺培南0 5 2 0g d或第三代头孢曲松钠 头孢哌酮钠 头孢他啶4 6g d 病情稳定2g d 维持至体温正常后1周 喹诺酮类药 环丙沙星 氧氟 左氧氟200 400mg d抗厌氧菌药 甲硝唑500mg 次 8h 替硝唑1 6 d抗真菌药 两性霉素B 氟康唑 感染最可能的来源是结肠 75 为肠道细菌 细菌主要为G 细菌 厌氧菌 真菌 常见大肠杆菌 克雷伯杆菌 肠球菌 抑制胰酶活性 尽早服用清胰汤 柴芍承气汤 可清除氧自由基 清除肠菌及肠菌移位 具有抗菌作用 中国特色 腹腔大量积液 急性肾衰 多脏器功能衰竭处理 抑肽酶 胰血管舒缓素 10 20万U VD bid 乌司他丁 磷脂酶A 10 30万U VD qd 加贝酯 蛋白酶 血管舒缓素 凝血酶 弹力纤维酶等 100 300mg VD qd 6 10d 血液滤过或腹膜透析 中医中药 ARDS 甲基泼尼松龙40 80mg 次 iv 1 3 dX5 7d 机械通气胰性脑病 限制补液 给脱水剂 醒脑静脉注射 内镜治疗 1 胆源性胰腺炎 尤其胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎 2 胰腺坏死继发严重感染 抗生素不能控制 腹腔引流 坏死组织清除 3 病程后期 胰腺脓肿 后腹膜残腔感染 肠麻痹坏死 胆源性AP 老年人不宜手术者 外科治疗 EST Banks预后标准 心脏休克 心动过速 130bpm 且心率不齐 ECG异常肺呼吸困难 PaO2 60mmHg或ARDS肾脏尿量 50ml h BUN Cr 代谢血钙 PH 白蛋白 血液HCT DIC神经系统应激性增加 意识障碍 器官表现 预后及预防 1 急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症2 水肿型1周内恢复 不留后遗症坏死型病情重而凶险 病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全 极少数演变为慢性胰腺炎3 影响预后的因素 年龄大