精神分裂症患者的护理.ppt

第七章精神分裂症病人的护理 分裂症病人言语零乱 行为怪异你们知道它是怎样产生的吗 我们应如何去护理呢 第一节精神分裂症概述 主要了解以下几点内容 精神分裂症的概念分裂症病因及发病机制临床常见类型临床表现治疗及护理 一 概念 精神分裂症概念 精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病 多起病青壮年 常有特殊的思维 知觉 情感和行为等方面的障碍和精神活动与环境的不协调 一般无意识及智能障碍 病程多迁延 约占我国住院精神病患者的50 左右 概念的分析 一组病因未明的常见精神病以精神活动的不协调为特征 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍多起病于青壮年 16 35岁 通常无意识和智能障碍常缓慢起病 病程迁延 部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退 社会功能明显受损 精神残疾 D 宋乃云 讲课课件 精神分裂症 最顽固的精神病人 高清视频在线观看 精彩短片 品善网 流畅 mp4 什么 分裂 了 精神活动 认知 情感 意志行为活动 知 情 意 意 知 情 精神分裂症是一组描述性概念 由于世界各国都对精神分裂症患者存在岐视和偏见 导致就医率和治疗率低下 发展成精神残疾的人数增加近年来国际上有学者呼吁要改变 精神分裂症 的术语名称 如日本学者提出 心绪失调 mentaldysfunction 的名称 但目前尚未被大家认同的名称精神分裂症的概念至今为止仍然是一组描述性概念 精神分裂症的发展 精神分裂症的临床表现十分多样 19世纪中叶以来 欧洲精神病学家曾将本病的不同症状分别看成为独立的疾病如 法国Morel 1857 建议将无外界原因而在青年发生的精神衰退的病例称之为早发性痴呆 德国Kahlbaum 1857 将一种具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神障碍称之为紧张症 1871年有科学家则将发生于青春期而具有荒谬 愚蠢行为的病例 称之为青春痴呆 直到20世纪瑞士精神病学家布鲁勒对本病进行了细致的临床观察 指出本病的临床特点是精神分裂 联想障碍 情感淡漠 意志缺乏和继之而来的内向型 提出了 精神分裂 的概念 加以本病的结局并非皆以衰退而告终 因此建议命名为精神分裂 精神分裂症流行病学 患病率 终身患病率 世界卫生组织 3 8 8 4 比较公认的是10 左右 1 我国1982年12地区调查 5 69 我国1993年7地区调查 6 55 美国1988年调查 13 精神分裂症流行病学 患病率分布特征 女性明显高于男性 男 女为1 1 60与家庭经济水平呈负相关与文化水平呈负相关城市高于农村 15岁以上人口城市7 11 农村4 28 发达国家高于发展中国家 精神分裂症流行病学 发病率 发病率 年确切资料很难得到0 2 0 6 之间 平均0 22 年龄与发病率多发于16 35岁 即多为青壮年起病 精神分裂症流行病学 致残率 1978年4月国务院办公厅残疾人抽样调查 精神残疾率1 8 精神分裂症残疾率1 66 精神残疾占各类疾病的4 4 男4 0 女4 8 我国目前有700万人患精神分裂症 因其长期的住院治疗 对个人 家庭 社会在人力 物力方面的压力是巨大的 精神分裂症的危害 患病率高 世界平均终身患病率为8 50 中国 1993年7地区调查 为6 55 比较公认的是10 女7 7 男5 4 城市 农村住院率最高 占精神科住院患者的2 3复发率高 首次发病治愈后2年之内 如果不维持治疗 复发率高达80 致残率高 主要构成精神残疾 家庭和社会问题 经济负担重 患者的诊疗花费和劳动能力的丧失 给家庭和社会带来沉重经济负担社会偏见大 人们对精神疾病认识不足而产生对患者的歧视 使患者及家庭背负巨大心理负担或病耻感社会问题多 因病所致的肇事肇祸行为 有时会导致严重后果 二 病因与发病机制 二 病因及发病机制 精神分裂症病因未明 许多精神病专家通过研究发现主要与以下几方面有较密切的关系 遗传因素大脑结构异常神经生化异常环境及心理社会因素 精神分裂症病人脑萎缩 遗传因素 根据临床资料调查 本病患者的家族中同病者为一般居民的数倍 且血缘越近 患病率越高 单卵双生儿的同病率为40 50 比双卵双生儿高4 5倍 精神分裂症母亲的子女中发病率明显高于对照组 对寄养子女的研究发现 精神分裂症母亲所生得子女从小寄养出去 与正常母亲所生子女生活于相同的环境中 成年后的发病率也高于对照组 同时反社会型人格 神经症性障碍的患病率也高 人群预期终生患病率为1 患病风险随血缘亲近程度逐渐增大 大脑结构异常 近年来脑结构成像研究发现 约1 4的分裂症患者在CT及MRI造影检查中 发现有轻度的脑萎缩现象 表现为脑室扩大 脑沟增宽 皮质萎缩等 最近研究发现 脑室扩大以前额角最明显 胼低体有明显的发育异常 这些变化在精神疾病的早期就已经存在 神经生化异常 近年来研究表明 某些中枢递质在调节和保护正常的精神活动方面起着重要作用 其中最受关注的是多巴胺 DA 功能亢进假说 酚噻嗪类等抗精神病药物能有效地治疗精神分裂症的症状 与其阻断中枢DA受体的功能有关 发病机制 多巴胺假说 精神分裂症病因复杂 主要机制是脑内多巴胺功能紊乱 环境及心理社会因素 欧美研究发现贫困阶层的患病率和发病率较高 有些人认为贫困阶层精神压力大 容易发病 此外 大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向 孤僻 多疑 越来越多的证据表明 社会环境不良 生活动荡 学习紧张 升学受挫 失恋 夫妻不和 意外事故等心理社会应急负荷重者 在遗传的基础上容易发病 三 临床常见表现及类型 一 临床表现 精神分裂症的表现复杂多样 其主要特点是 精神活动的分裂 大多数患者在首发前有前驱症状 如性格改变 睡眠障碍 工作能力下降 对社会 个人仪表失去兴趣 然后出现认知 情感 意志行为之间的不协调 主要表现在以下几个方面 思维障碍情感障碍意志行为障碍其它常见症状 1 思维障碍 思维障碍是精神分裂症的特征性症状 主要表现有思维联想障碍 思维内容障碍和思维逻辑障碍 1 思维联想障碍 联想过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症特征症状之一 主要表现为思维散漫或破裂 缺乏具体性和现实性 在意识清楚的情况下 患者的言语或书写在语句之间或上下文之间缺乏内在意义上的联系 表现为对答不切题 叙述事物缺乏中心思想 使人难以理解 称思维散漫 严重时语言支离破碎 内容完全杂乱无章 称破裂性思维 有的词与词之间也缺乏联系 称 词的杂拌 有的患者可在无外界原因的影响下 思维突然中断 称思维中断 或涌现出大量思维并伴有明显的不自主感 称思维涌现或强制性思维 2 思维内容障碍 妄想是最常见的一种思维内容障碍 精神分裂症的患者可以出现多种形式的妄想 内容以被害妄想 关系妄想 影响妄想 钟情妄想较为常见 如 患者坚信某些人或某些集体对他进行打击 报复和陷害 被害妄想 患者认为别人的一举一动都和自己有关 关系妄想 患者坚信自己的配偶有外遇 表现出对其配偶进行跟踪 盯梢 检查其衣物等 嫉妒妄想 被害妄想在精神分裂症的出现率为80 左右 妄想的内容与患者的经历 教育背景有一点的联系 3 思维逻辑障碍 是精神分裂症常有的症状 有的患者以一些普通的概念 词句或动作来表示某些特殊的意义 除其本人以外旁人无法理解 称病理象征性思维 如某患者走路一定走左边 声称自己是 左派 某患者经常反穿衣服 以表示自己 表里如一 心地坦白 有的患者自创新词 新字 图形 符号等 代替已被大家公认的概念 称语词新作 如 代表离婚 有的患者在推理过程中出现逻辑倒错性思维 如一位患者在解释为什么不吃荤菜时说 因为人是动物 肉类都是动物的尸体 所以我不能吃自己的尸体 如何观察思维 通过语言表达 通过书写材料与图片 通过观察行为表现 2 情感障碍 主要表现为情感淡漠 情感反应与思维内容以及外界环境不协调 是精神分裂症的重要特征 早期表现为对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡 兴趣 爱好减少 随着病情的发展 情感淡漠往往成为主导症状 患者的情感体验渐渐贫乏 对一切无动于衷 心如死灰 换不起情感的共鸣 还可表现为情感倒错 当提及悲伤之事时哈哈大笑 提及高兴之事时则痛哭流涕 有的对轻微小事则产生爆发性的情感反应等 3 意志行为障碍 最常见的是意志活动的下降或意向倒错 患者表现为动机缺乏 行为被动 退缩 意志低下 对生活无兴趣 无故旷课 不上班 不求上进 随遇而安 严重时患者终日卧床 长期不理发 不洗澡 日益孤僻离群 脱离现实 有的患者行为与环境不配合 出现意向倒错 吃一些不能吃的东西 如 污水 泥土 煤渣 或自我伤害 有的患者可表现为运动或行为障碍 如 刻板动作 模仿动作等 严重的出现紧张性木僵 腊样屈曲 空气枕头等 4 其它常见症状 1 自知力 本病的早期可有自知力存在 随着病情的发展自知力也逐渐消失 患者常常不承认自己有病而拒绝就医服药 2 感知综合障碍 对客观事物的本质能够正确认识 但对事物的个别属性出现错误的感知 如 某患者感到自己的体型发生了明显的改变 感到自己的鼻子变大 是 大象鼻子 3 幻觉 患者在没有客观事物作用于感官的状态下出现虚幻知觉 如幻听 幻嗅 幻味 幻触等 以幻听最常见 主要是言语性幻听 即在意识清晰的情况下听见说话的声音 声音 的内容可以是令患者不愉快 充满敌意 谩骂的 也可以是颂扬性的 有的幻听带有命令性或威胁性 患者的行为常受幻听的影响 可与幻听对话 或沉醉于其中 或听从于幻听 如患者听到有声音命令他 唱歌 患者就会不管在什么场合引吭高歌 4 认知功能障碍 认知功能是指感知 思维 学习等方面的能力 近年来 国外有学者统计表明 有85 左右的精神分裂症患者有认知功能障碍 因此可以认为认知功能障碍是精神分裂症的常见症状之一 主要表现为智力受损 学习与记忆的孙害及注意的损害等 二 临床类型 根据临床症状的特点 可划分为以下不同类型 1 偏执型2 单纯型3 青春型4 紧张型5 未定型 1 偏执型 偏执型也称妄想型 是最常见的类型 占国内住院精神分裂症患者的50 以上 发病多在30岁左右 缓慢起病 以妄想为主要表现 绝大多数同时存在多种妄想 妄想的内容多较离奇 荒唐 抽象 脱离现实 受妄想的支配 患者的情感 行为出现相应改变 甚至出现伤人或自伤行为 此型精神衰退不明显 自发缓解者少 若能及时治疗 预后相对较好 2 单纯型 本型较少见 多发于青少年期 起病较隐匿 早期表现类似 神经衰弱 的症状 如疲劳感 失眠等 以后逐渐出现日益加重的孤僻 懒散 被动 精神活动脱离现实生活 最终发展成精神衰退 此型患者因早期症状不明显 可被误认为患者 不求上进 性格内向 等 不易及时发现 在治疗上对抗精神病药不敏感 预后最差 易逐渐发展为慢性精神衰退 3 青春型 本型多发于青春期 常为急性或亚急性起病 以情感 思维 行为不协调为突出症状 主要表现为情感喜怒无常 变化莫测 思维散漫 零乱 内容离奇谎延 甚至破裂 行为紊乱 幼稚 不可预测 可有兴奋冲动 有的出现意向倒错 易食 有时出现幻觉 本型病程发展较快 易复发 预后欠佳 4 紧张型 本型较少见 病程多呈发作性 多发病与青壮年 症状以紧张性木僵状态为主 表现为不言不动 不食不眠 对周围环境刺激无反应 肌张力增高 出现蜡样屈曲 空气枕头 紧张性木僵可与紧张性兴奋交替出现 表现为突然起病杂东西 伤人毁物 很快又转回木僵状态 此型如能及时治疗 疗效较好 个别可自行缓解 5 未定型 本型精神症状符合精神分裂症的诊断标准 但通常存在不止一个类型的精神症状 也无法判断以哪个症状为主 故无法归入以上类型的称为未定型或未分化型 四 诊断标准 为使精神分裂症的诊断标准规范化 尽可能避免因诊断标准不一致影响临床和科研资料的可比性 2001年制定的 中国精神疾病分类与诊断标准 第三版 CCMD 关于精神分裂症的诊断标准如下 一 症状标准 二 严重标准 三 病程标准 四 排除标准 一 症状标准 在并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落等情况下 至少应符合以下症状中的两项 单纯型精神分裂症另有规定 1 反复出现的言语性幻听 2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏 3 思维被插入 思维被播散 思维中断 思维被剥夺或强制性思维 4 思维逻辑倒错 病理象征性思维或词语新作 5 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其他荒谬的妄想等 6 被动 被控制 或被洞悉体念 7 情感倒错或情感淡漠 8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的一直减退或缺乏 二 严重标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 三 病程标准 1 符合症状标准和严重症状标准至少已持续一个月 单纯型另有规定 2 若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准 当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状的标准时 分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为精神分裂症 四 排除标准 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的精神分裂症患者 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 五 治疗 在精神分裂症的治疗中 以抗精神病药物治疗为关键性治疗 急性期以药物治疗为主 支持性心理治疗 行为治疗及家庭治疗也具有重要意义 一般是在患者病情好转时与药物治疗想结合进行 病情缓解期货慢性阶段 除适量药物治疗外 环境 心理治疗和社会支持十分必要 特别是对患者的社会康复 预防期衰退 以及提高其适应社会的能力起着重要作用 一 药物治疗 经典的抗精神病药又称神经阻滞剂 主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用 按临床特点分为低效价与高效价两类 前者以氯丙嗪为代表 镇静作用强 抗胆碱能作用明显 锥体外系副作用小 对心血管及肝功能影响较大 治疗剂量较大 后者以氟哌啶醇为代表 抗幻觉妄想作用较强 镇静作用较弱 对肝脏及心血管毒性小 但锥体外系副作用大 精神分裂症患者服药依从性差 1 常用药物 1 氯丙嗪 治疗本病最常用的药物 适用于有精神运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性精神分裂症患者 成人常用量300 400mg d 老年人用药酌减 本要对有兴奋躁动 幻觉妄想等阳性症状疗效较好 2 奋乃静 用于年老 躯体情况较差的患者 适应症基本上同氯丙嗪 成人治疗剂量门诊以每日20 40mg为宜 住院患者可每日40 60mg 分2次服用 镇静作用比氯丙嗪轻 少见体位性低血压 3 三氟拉嗪 有抗幻觉妄想作用外 对行为退缩 情感淡漠等有一定疗效 无镇静作用而有兴奋 激活作用 成人治疗剂量每日20 40mg 分2次服用 4 氟奋乃静 适应证大致同三氟拉嗪 治疗剂量为每日10 30mg 长效制剂氟奋乃静葵酸酯 FD 适用于共苦疗效 预防复发的维持治疗 或有明显的精神症状而拒服药 对治疗不甚合作的患者 成人治疗剂量为25 50mg 每2周肌注1次 维持剂量为25mg 每3 6周注射1次 5 氟哌啶醇 除有迅速控制急性兴奋症状的特点外 对慢性症状亦有一定疗效 长效制剂氟哌啶醇葵酸酯 HD 一般成人剂量为每2周肌注50mg 或每4周肌注100mg 治疗适应证与疗程同FD 6 氯氮平 此药有比氯丙嗪更强的镇静作用 能迅速控制急性兴奋和幻觉妄想 且对慢性症状亦有一定疗效 成人治疗剂量每日300 400mg 分2 3次服用 该药能降低血液白细胞与粒细胞 故此治疗过程中要定期复查周围白细胞与分类 一旦发现粒细胞下降 应及时停药 2 药物治疗原则 急性期 以系统的药物治疗为主 一般疗程为2 3个月 慢性期采用药物维持治疗 维持的药物剂量 应是最低的有效剂量 可以为治疗量的1 2 1 5 或根据患者的症状而调整 维持治疗的时间 一般认为第一次发病 用药维持治疗2年 如第二次发病 维持治疗时间不少于3年 如第三次发病 则不轻易停药 应长期维持药物治疗 原则上尽可能使用一种抗精神病药物 有时可将低效价药物与高效价药物合并使用 但应以一种为主 当有抑郁症状时 可合并使用抗抑郁药物 出现锥体外系副作用时 应合并使用抗锥体外系副作用的药物 长期使用抗精神病药物 易出现迟发性运动障碍 目前尚缺乏有效的治疗方法 应尽量预防其发生 精神分裂症患者固执 不愿服药 预防措施 应尽可能用最小剂量 保持最佳效应 避免用超大剂量 可采用 药物假期 即周末停药 尽可能少用拟胆碱能药物 早期识别迟发性运动障碍 二 心理治疗和社会康复 在治疗过程中要了解与发病有关的应激因素 及时给予支持性心理治疗 同时开展家庭心理教育 减少环境中的不良刺激 以提高患者适应社会的能力 三 其他治疗 电抽搐 休克 治疗主要用以控制木僵 兴奋躁动 有自杀倾向的患者 见效较快 近年来 无抽搐电休克治疗得到了广泛应用 副作用明显减少 第二节精神分裂症患者的护理 一 护理评估 一 主观资料 应评估患者目前的精神状况 是否有思维障碍 如思维贫乏 象征性思维 妄想等 有无幻觉 错觉 有无记忆力 注意力 智能方面的改变 有无情感活动异常 情感活动与环境是否协调 有无意志行为障碍 患者的行为是否受幻觉 妄想的支配 是否有自伤或伤人的行为或想法 是否有过自杀的行为或计划 二 客观资料 1 身体状况 评估患者的生命体征 营养状况 进食 排泄 睡眠情况 日常生活自理程度等 2 对精神分裂患者的认知的评估 有无自知力的损害 3 社会心理状况评估 家庭环境 经济状况 患者在家中的地位 受教育的程度及社会支持系统等情况 4 既往史 了解患者的病前个性特点 家族史 患病史 用药史 治疗情况及辅助检查结果等 但由于多数患者缺乏自知力 很难真是准确地反映病史 因此评价要高度重视家属 朋友 同事提供的病史资料 二 护理诊断 1 营养失调 低于或高于机体的需要量 与受幻觉 妄想支配而拒食 木僵及暴饮暴食有关 2 部分自理能力缺陷 与意识行为改变 思维过程改变 木僵等有关 3 思维过程改变 出现幻觉 妄想等 与思维障碍有关 4 不合作 与自知力受损 思维障碍有关 5 有受伤的危险 与认知受损 木僵 药物的不良反应有关 6 睡眠形态紊乱 失眠或睡眠倒错 与兴奋 幻觉 妄想和环境改变等有关 7 有暴力行为的危险 伤人或自伤 与幻觉 妄想 情感障碍有关 8 社交孤立 与意志行为退缩 思维障碍有关 精神分裂症患者伴抑郁情绪 三 护理目标 患者精神症状消失 生活能自理 无暴力行为发生 恢复自知力 最大限度的回归家庭和社会 四 护理措施 一 生活护理 1 帮助患者做好日常生活护理帮助患者料理个人卫生 保持床单整洁干燥 防止褥疮 根据天气变化给患者及时增添衣物 防止受凉 对行为退缩 生活懒散着 督促并协助其按时洗刷 定时更衣 沐浴 做好晨晚间的护理 2 饮食护理 1 拒食的护理 针对拒食原因作相应处理 如对有被害妄想怀疑饭菜有毒的患者 可由工作人员先尝食以消除其疑虑 或集体用膳任其自选一份 对有罪恶妄想认为不配进食的患者 可进行劝说 或将饭菜混拌似残羹剩饭让其安心进餐 对有命令性幻听二拒食的患者 可设法分散其注意力并督促进食 对兴奋躁动的患者应单独进食 对木僵或出现锥体系外反应的患者 由护理人员协助进食 给予半流或易消化食物 以防吞咽困难发生噎食 必要时应予鼻饲或静脉输液以保证足够营养 2 乱食的护理 对不知饥饱 暴饮暴食的患者 应节制饮食 对抢食和狼吞虎咽的患者 应给予不含鱼刺 骨头的食物 并劝其细嚼慢吞 防止噎食 对精神衰退的患者 应加强管理 防止摄入不洁之物 3 睡眠形态紊乱的护理 1 失眠的护理 对失眠的患者 应了解失眠的原因 如因精神症状所致 可调整用药 按医嘱增加晚间剂量 或给予适当的安眠药 加强护理等 避免噪音 强光 睡前过度兴奋等刺激 出去躯体不适 为患者入睡提供良好条件 必要时 可遵照医嘱给予药物辅助入睡 2 睡眠倒错的护理 对睡眠倒错的患者 可减少白天睡眠机会 组织患者参加力所能及的活动 建立良好的睡眠习惯 保证患者夜间有充分的睡眠时间等 4 大小便的护理 每日观察患者的大小便情况 12小时无尿者采取诱导方法刺激排尿 必要时给予导尿 对于便秘者 应增加粗纤维饮食 多饮水 多活动 3天无大便者给予缓泻剂或灌肠促使排便 二 症状护理 1 以幻觉为主要表现患者的护理对有幻觉的患者 首先要观察其语言 行为 了解幻觉出现的时间 频率 内容 规律性等 根据患者的症状合理安排病房 对受幻觉支配而出现自伤 伤人 毁物等危险行为者 应安置在重症监护室 安排专门的护士对其护理 防止发生意外 对于沉浸在幻觉中 严重影响日常生活的患者 要给予帮助 并保证其基本需求 若患者谈及幻觉内容时 应认真倾听 给予同情和安慰 使患者感受到理解 关心和信任 愿意继续交谈下去 护士应根据幻觉出现的内容 设法诱导 改变环境 缓解症状 如患者听见病房里有人在骂他 护士可带他找那人 以消除其病态体验 有些幻觉出现有一定规律性 护士可在幻觉出现之时 安排一些娱乐活动 分散其之以理 对于能认识到是幻觉 但自身无力控制者 可知道患者在幻觉出现前 立即找护理人员寻求帮助 在幻觉缓解或病情稳定 有一定的自知力时 向患者讲解幻觉的基本知识 让其正确认识所患疾病 教会其如何自我控制 中断和对抗 特别是不要做出危险行为 2 以妄想为主要表现患者的护理 妄想症状的患者大多意识清晰 智能完整 缺乏自知力 不安心或拒绝住院治疗 戒备心强 不泄露思维内容 护士应深入病房 经常与其交谈 从关心患者的生活入手 询问患者的生活起居 了解其兴趣 爱好 尽量解决患者的合理要求 使患者感到温暖 逐步解除顾虑 取得患者的信任 建立良好的护患关系 掌握妄想内容 护理人员不可唐突询问 提及患者妄想的内容 以免引起怀疑和反感 在听取患者叙述妄想内容时 不要轻易评论 更不可与其争辩或批评 3 以木僵为主要表现患者的护理 木僵是较深的精神运动性抑制状态 患者面无表情 不言 不语 不动 身体长时间保持一固定姿势 僵住不动 但意识清楚 对周围发生的事情能感知 但毫无反应 有些患者康复后能回忆木僵中的情况 因此要执行保护性的医疗制度 避免不良刺激 不要在患者面前谈论病情及其他事情 木僵患者无自卫能力 应将患者安排在隔离病房 防止其他患者干扰和伤害 并注意观察患者的病情变化 警惕有木僵状态转入