外科病人的营养代谢PPT课件.ppt

1 外科病人的营养代谢 NutritionalMetabolismofSurgicalPatient 2 概述营养素 营养物质 Nutrition 是指食物中对人体有营养的部分 即营养的七大要素 碳水化合物 脂肪 蛋白质 无机盐 微量元素 维生素及水 3 第一节人体的基本营养代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位1 必需氨基酸 essentialaminoacids EAA 赖 苏 色 苯丙 缬 蛋 亮 异亮2 非必需氨基酸 nonessentialaminacids NEAA 条件必需氨基酸 半胱氨酸和酪氨酸在体内分别能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成NEEA和EAA在临床营养中同等重要 4 蛋白质的合成与分解 影响蛋白质合成因素氨基酸的输入胰岛素 生长激素作用加强 影响蛋白质分解因素胰高血糖素 皮质激素 肾上腺素细胞因子 IL 1 IL 6 TNF正常情况下蛋白质合成的基本条件充足的热量和氨基酸 5 蛋白质的需要量 正常机体蛋白需要量0 8 1 0g kg d 氮0 15g kg d 应激 创伤时需要量增加到1 2 1 5g kg d 氮0 2 0 25g kg d 6 二 能量储备及需要 1 糖原 蛋白质及脂肪是机体的能量储备 2 热量来源 15 来自氨基酸合成 85 来自碳水化合物和脂肪 3 蛋白质作为能源消耗 必然使器官功能受损 4 每天基本需要量 7531 8368KJ 1800 2000kcal 按公斤体重计算所需热量为104 6KJ 25kcal kg d 7 营养代谢 热卡 为了维持一般体重或理想体重 usualoridealbodyweight IBW 每日需要的热卡量约为30 35kcal kgIBW 使体重轻度增加的热卡需要量为40Kcal kgIBW 如果存在额外丢失 如瘘管引流 或额外消耗 败血症或其他高代谢状态时 每日所需的热卡量可能更高 但热卡过负荷 也可导致诸多代谢并发症 8 非蛋白质热卡 non proteincalorie NPC 由糖类 脂肪代谢所产生的热量称NPC三大物质生理能量碳水化合物4 0kcal g脂肪9 0kcal g蛋白质4 0kcal g 9 体温上升1 热量增加12 大手术后增加20 30 败血症增加40 50 烧伤增加100 营养代谢 热量 10 三 营养状态的评定 1 人体测量 标准体重 三头肌皮皱厚度 上臂周径测定 2 三甲基组氨测定 反映蛋白质分解量 3 内脏蛋白测定 血清清蛋白 转铁蛋白 前清蛋白 4 淋巴细胞计数 反映机体免疫状态 5 氮平衡试验 11 氮平衡计算可按下列公式计算 氮平衡 氮摄入 氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量 g 24小时尿中尿素氮 g 氮平衡 正氮平衡 负氮平衡研究表明 当提供足量的非蛋白质热卡 NPC 时 每天12 16克的氮能满足大部分患者对氮的需要 1克氮 6 25克蛋白质 12 检查项目正常值营养不良轻度中度重度三头肌皮皱厚度男 10mm40 50 30 39 13mm上臂中部肌周长男 20 2cm40 50 30 39 18 6cm肌酐 身高指数 160 80 40 59 2 0001200 2000900 1200 15 营养指标的正常值和营养不良时的数值 13 第二节饥饿 创伤后的代谢变化 一 饥饿时的代谢变化 1 内分泌及代谢变化 早期糖原分解 后期糖异生及脂肪动员 2 机体组成的改变 蛋白脂肪分解 组织器官功能下降 体重减轻 14 二 创伤 感染后的代谢改变机体对创伤 手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同 表现为高代谢和分解代谢 其程度与创伤和感染两者可互为因果关系 表现为神经内分泌反应及机体代谢方面的改变 15 创伤或感染时机体代谢的特点 机体能量消耗增加 创伤或感染时 能量消耗增加20 40 大面积烧伤病人对能量的需求可高达50 100 糖异生及脂肪动员增加 胰岛素反应不足 处理葡萄糖的能力降低 补充外源性葡萄糖对机体蛋白质的节省作用不如禁食时明显 16 水电解质及酸碱平衡失调 创伤或感染前期 血浆白蛋白和肌蛋白分解加速 产生能量和氨基酸 蛋白质合成 分解 尿氮增加 负氮平衡 此期称为分解代谢期 5 适当供能 有利于代谢 17 6 创伤或感染后期 经治疗 病情好转 由于神经 内分泌系统的重新调节 重要器官功能恢复正常 如能供给足够的能量和蛋白质 氨基酸 体内蛋白质的合成 分解 由负氮平衡转为正氮平衡 此期称为合成期 18 第三节肠外营养 定义 系指通过静脉途径给予适量的蛋白质 氨基酸 脂肪 碳水化合物 电解质 维生素和微量元素 以达到营养治疗的方法 是经静脉向病人供给每天所需的全部营养物质 的一种方法 它可提供营养素 热量 防止或减少体内蛋白质消耗 促进康复和正常的生长发育 19 一 适应证 Indication 1 手术前后营养不良的患者 2 消化道营养不能满足机体需要 如严重烧伤 严重感染和败血症 3 消化道需要休息或消化不良 如溃疡性结肠炎 局限性回肠炎 长期腹泻等 20 4 不能从胃肠道正常进食 如高位肠瘘 食管胃肠道先天性畸形 小肠过短等 5 肿瘤患者放 化疗反应过重 6 特殊病情 肝衰 肾衰 坏死性胰腺炎 21 二 肠外营养制剂 1 葡萄糖 是主要的能源物质 有节省蛋白质的作用 2 脂肪乳剂 是重要的能源 3 复方氨基酸 分为平衡型和特殊型 含有人体合成蛋白质所必需的8种必需氨基酸和部分非必需氨基酸 是最理想的氮源 22 4 电解质 K Na Cl Ca Mg P5 维生素 A B C D E K等6 微量元素 锌 铜 锰 铁 铬 碘硒等7 生长激素 23 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调作用 提供能量 4Kcal 1g 能被所有组织利用是蛋白质合成代谢所必需的物质是脑神经系统 红细胞等所必需的能量物质价廉安全剂型 10 25 及50 葡萄糖注射液 肠外营养要素 葡萄糖 24 作用 促进蛋白合成 减少机体蛋白质消耗剂型 用于补充营养的平衡型 疾病适用型和小儿氨基酸三类 肠外营养要素 氨基酸 25 11氨基酸注射液 833复方结晶氨基酸注射液 氨复命 11S注射液 复方氨基酸注射液 14AA 14复方氨基酸注射液 823 复方氨基酸注射液 17AA 复方氨基酸注射液 17AA 1 复方氨基酸注射液 18AA 普洛氨 复方氨基酸注射液 18AA 凡命 复方氨基酸注射液 18AA 乐凡命 复方氨基酸注射液 18F 18AA 复方氨基酸注射液 18AA 复方氨基酸注射液 18AA 用于补充营养的平衡型氨基酸制剂 26 1用于肾病的氨基酸制剂 复方氨基酸注射液 9AA 复方氨基酸注射液 18AA N 绿参安 2用于肝病的氨基酸制剂 复方氨基酸注射液 3AA 支链氨基酸3H注射液 复方氨基酸注射液 6AA 肝醒灵 14氨基酸注射液 800复方氨基酸注射液 17AA H 绿甘安 复方氨基酸注射液 20AA 3用于创伤 应激 的氨基酸制剂 复方氨基酸注射液 15 复方氨基酸注射液 15AA 复方氨基酸注射液 18 B 疾病适用型氨基酸制剂 27 小儿用氨基酸注射液 18AA 小儿用氨基酸注射液 18AA 小儿用氨基酸制剂 28 作用 提供热量 9Kcal 1g 减轻蛋白质消耗无利尿副作用按照脂肪酸碳链的长短 常用的脂肪乳剂可分为长链甘油三酯 LCT 和中链甘油三酯 MCT 两大类 碳链为8 l2的MCT具有代谢速率快 基本不沉积在组织内 较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点 MCT乳剂特别适用于危重病人和肝功能不良者 由于MCT中不含必需脂肪酸 EFA 而且大量输入会产生毒性 因此用于临床的是LCT与MCT各占50 的物理混合制剂 肠外营养要素 脂肪乳 29 剂型 普通脂肪乳 长链甘油三酯 LCT 10 20 30 中长链脂肪乳 LCT MCT 减轻肝脏负担 适合长期肠外营养或肝功能不全者治疗型脂肪乳 3脂肪酸 有阻断炎症反应 保护重要器官功能 具有促进蛋白合成 改善氮平衡的作用 30 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性 脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30 50 某些情况下可达到60 以上 成人常用剂量为1 2 1 5g kg day 为了保证必需脂肪酸的摄入 长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0 2g kg d 如果是中长链混合脂肪乳剂的话 总量需加倍 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上 最好能够24小时均匀输注 第1天应用脂肪乳剂时 特别是应激期患者 输注速度应尽可能慢 如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0 1g kg h 而输注含MCT LCT的脂肪乳剂时应低于0 15g kg h 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡 脂肪乳 肠外肠内营养操作 规范 2006版 31 三 全营养混合液 混合营养液是由各种营养成分按比例配制而成 各营养素各司其职 有利于合成代谢 混合后高浓度的葡萄糖被稀释 可用于外周静脉 还可避免输注过快引起的负反应 并且可以根据情况调整含量 32 33 34 预灌注标准全合一营养液 由两个密封条隔成三个独立的腔室 在严格无菌的生产环境下 将葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂分别置于三腔之中 在临床使用时 只需将两个密封条撕开 即可完成全合一营养液的混合过程 应用于患者首先上市的两个规格 1440ml 1920ml 已经能够满足大部分病人肠外营养的需要 配方合理 符合低氮低热卡趋势 如患者有部分胃肠道功能可与口服或肠内营养联合应用周围静脉输注 方便临床应用 全营养混合液 卡文 Kabiven PI 通用名 脂肪乳氨基酸 17 葡萄糖 11 注射液 35 四 全胃肠外营养所用的营养液的要求 1 每日供氮和热量的要求 氮为0 2 0 24g kg d 热量为40 45Kcal kg d 2 氮 g 和热量之比为 1 150 200Kcal 3 含有适量的电解质 维生素和微量元素 36 4 脂肪乳剂的补充 5 胰岛素的应用 胰岛素 葡萄糖 1U 8 10克 6 必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般为1 2 静脉全营养液的配方参见课本第167页表11 2 37 五 肠外营养的输入途径 根据使用葡萄糖的浓度不同 胃肠外营养的补给途径分为 1 周围 浅静脉营养 2 中心 静脉营养两种 根据营养液含量和治疗目的不同分为 1 部分静脉营养 蛋白节省疗法 2 全静脉营养 38 39 40 CPN 适用于长期PN支持者 不受输入浓度 速度限制 可持续滴注 保证机体需要 但需严格的技术与物质条件 并发症较多 PPN 适用于用量少 支持时间不超过两周者 技术操作简便 对护理和设备要求较低 并发症少 但较易发生血栓性静脉炎 肠外营养的输入途径 41 经周围静脉中心静脉置管术 PICC 42 静脉输液港是一种较新的输液管路技术 简称输液港 是一种全植入的 埋植于人体内的闭合输液系统 可在人体内存留使用5年甚至更长的时间 静脉输液港 43 六 并发症 Indication 1 代谢性并发症 1 补充不足 电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏等 2 糖代谢紊乱 低血糖 高血糖 高渗性非酮性昏迷 肝功能损害 3 本身引起的并发症 胆囊内胆泥和结石 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 44 2 技术性并发症 因输注操作有误引起 气胸 血胸和血肿最多见 血栓 神经损伤及导管折断是常见的并发症 空气栓塞是最严重的并发症 45 3 感染性并发症 主要是导管性脓毒症 与置管技术 导管使用及护理有关 表现为寒战 高热 重者可致感染性休克 预防措施是严格遵守无菌操作 插管专用 使用全封闭系统 导管定期护理等 由于静脉输液方式的改进 无菌观念加强及抗生素的有效使用 经中心静脉全营养液的治疗时间得以延长 败血症的发生率已明显减少 46 七 肠外营养的检测 1 全身情况 有无脱水 水肿 发热 黄疸等 2 血清电解质 血糖及血气分析 开始每天测定 以后每周1 2次 3 肝肾功能 美1 2周1次 4 营养指标 47 第四节肠内营养 凡胃肠道功能正常 或存在部分功能者 营养支持应首选肠内营养 其过程符合生理 肝可以发挥解毒作用 维持胃肠道功能 肠内营养无严重并发症 简易安全 经济是其最大优点 48 一 肠内营养制剂 1 整蛋白为主的制剂 2 蛋白水解产物 或氨基酸 为主的制剂 3 其他 要素饮食 自制饮食等 49 有粉剂和溶液两种 浓度24 能量1kCal ml根据病情需要肠内营养制剂分二类 以整蛋白为主的制剂 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白 碳水化合物源为麦芽糖 糊精 脂肪源为 玉米油可大豆油 溶液的渗透压约320mmol L 适用于胃肠功能正常者 肠内营养制剂 50 以蛋白水解产物为主的制剂 蛋白质源为乳清蛋白水解产物 肽类可结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖 糊精 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯 渗透压为470 850mmol L 适于胃肠道功能不良者 肠内营养制剂 51 二 肠内营养的实施 1 途径 1 鼻胃管 2 十二指肠或空肠管 3 胃造瘘 4 空肠造瘘2 采用缓慢 匀速 持续输注的方法 52 三