外科病人的体液失调 PPT课件.ppt

外科病人的体液失调 水 电解质 酸碱代谢平衡与失调 外科学 生命的源泉 掌握 理解 了解 学习目标 脱水 钾失调 酸碱失调 绪论 体液的调节 本章的学习目标 第一节概述 外科学 成都中医药大学第三附属医院侯朝铭副教授副主任医师 两个十八岁的男学生 因为探险准备不足 被困在山洞中 而他们带的干粮仅能维持一天 确在第七天被发现时仍然存活 这是一个真实的故事 一 水在体内的含量与分布1 男性 60 女性 55 新生儿 80 2 体液60 细胞外液 20 细胞内液 40 组织间液15 血浆5 体液的正常代谢与调节 二 体液中主要电解质含量 mmol L 血浆间质液细胞内液阳离子Na 14214510K 44 1159Ca 2 52 4 1Mg 114总计149 5152 5209阴离子Cl 1041173HCO3 2427 17蛋白质14 0 145其它7 58 4154总计149 5152 5209 体液的正常代谢与调节 三 渗透压1 渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力 其大小与溶质微粒的数量有关 与溶质微粒的大小无关 晶体渗透压为主 胶体渗透压为辅 2 晶体渗透压 由钾 钠 葡萄糖 尿素氮等晶体所产生的渗透压 与水在细胞内外的转移有关 3 胶体渗透压 由血浆蛋白等胶体所产生的渗透压 与水在血管内外的转移有关 体液的正常代谢与调节 三 渗透压4 血浆晶体渗透压 mmol L 2 Na K 葡萄糖 尿素氮 mmol L 2Na 10 晶体渗透压 Na 正常值 280 300mmol L5 血浆胶体渗透压 mmHg 白蛋白 5 54 球蛋白 1 43 g dl 正常值 25 27mmHg 体液的正常代谢与调节 四 水的生理功能1 调节体温 水比热大 蓄热量大 可防止体内化学反应产生的热使体温过度升高 通过出汗将热散发 2 溶解作用 水是良好的溶剂 体内很多化学反应需在水中进行 3 运输作用 水的流动性很大 可运输营养物质到细胞 同时将细胞代谢产物运出 4 润滑作用 胸腔 腹腔 关节腔内的水 可起到润滑作用 体液的正常代谢与调节 五 水与电解质的摄入与排出入量出量饮水1000 1500ml尿量1000 1500ml食物含水700ml粪便100 ml内生水300 ml皮肤500 ml呼吸400 ml总计2000 2500ml2000 2500ml钠5 10克尿4 5 9克钾3 4克尿3 4克皮肤 粪便少许 体液的正常代谢与调节 六 体液的调节1 一般先通过下丘脑 垂体后叶 ADH调节渗透压 2 然后 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统调节血容量 3 但是 当血容量严重不足时 机体将以牺牲渗透压为代价 首先动用醛固酮系统维持血容量 体液的正常代谢与调节 第二节体液代谢的失调 成都中医药大学第三附属医院侯朝铭副教授副主任医师 外科学 表现容量失调 浓度失调 成分失调 一 水代谢紊乱 高渗性脱水 Na 原发性1 脱水等渗性脱水 混合性 急性低渗性脱水 Na 继发性 慢性2 水过多 水中毒 二 电解质紊乱 高钾血症 低钾血症 高钙血症 低钙血症等 分类 高渗性脱水 外科学 概念 失水多于失钠 血清钠离子浓度大于150mmol L 细胞外液呈高渗状态 病因 一 水摄入不足 二 水丢失过多1 高热 2 出汗 3 烧伤暴露疗法 4 利尿等 病理生理 一 细胞外液渗透压升高 口渴中枢兴奋 二 细胞外液渗透压升高 ADH 水重吸收 尿量减少 三 细胞内水 细胞外 1 相对稳定的血液循环 2 脑细胞的脱水 神经和精神的症状 一 轻度1 失水相当于体重的2 4 2 口渴 最早的 主要的 典型的 唯一的症状 二 中度1 失水相当于体重的4 6 2 极度口渴 唇舌干燥 眼眶凹陷 皮肤弹性差 尿少 三 重度1 失水相当于体重的 6 7 2 中度的表现 烦躁 躁狂 幻觉 谵妄 昏迷 临床表现 一 病史 二 临床表现 三 辅助检查 1 尿比重 2 血钠 150mmol L 渗透压 310mosmol L3 血液浓缩 HCT 血细胞比容 RBC WBC PLT HGB Hb 红细胞体积减小 诊断 一 去除病因 脱水是症不是病 二 补充水分 已失量 口服 静脉1 补什么 5 葡萄糖注射液 5 GS 0 45 氯化钠注射液 0 45 NS 2 补多少 以下公式均可 补水量 ml 血Na 升高值 体重 kg 4 先给1 2至2 3 补水量 ml 体重 kg 失水的比例 先给1 2至2 3 治疗原则 三 外科补液 1 日需量 生理需要量 基础需要量 水 2000 2500ml 5 GS1500 2000ml NaCl 4 6g0 9 NS500ml 4 5g KCl 3 4g10 KCl30 40ml2 已失量 已丧失量 如前计算所得 3 日失量 继续丧失量 如果出汗500ml 则补5 GS500ml 治疗原则 低渗性脱水 外科学 概念 失水少于失钠 血清钠离子浓度小于135mmol L 细胞外液呈低渗状态 一 消化液持续性 长期 丢失 二 大创面的慢性渗液 三 排钠利尿剂 肾排出Na 过多 四 补液时电解质摄入不足 补水未补盐 病因 一 细胞外液渗透压下降 ADH 尿多 血容量 二 醛固酮 Na 重吸收 三 细胞外水 细胞内 病理生理 血容量不足 血液循环不稳定 低钠性休克 一 轻度 1 血钠130 135mmol L 2 缺Na 0 5g kg体重 3 疲乏 头晕 手足麻木 尿Na 减少 二 中度 1 血钠120 130mmol L 2 缺Na 0 5 0 75g kg体重 3 轻度症状 恶心 呕吐 脉搏细数 血压不稳 浅静脉萎陷 视力模糊 站立性晕倒 尿少 尿中Na Cl 极少 临床表现 Na 神经肌肉的应激性 Mg 休克 三 重度 1 血钠 120mmol L 2 缺Na 0 75 1 25g kg体重 3 神志不清 肌痉挛性抽痛 腱反射减弱或消失 木僵 昏迷 常发生休克 临床表现 一 病史二 临床表现三 辅助检查1 血钠 135mmol L 渗透压 290mmol L2 尿Na Cl 尿比重 1 010 3 血液浓缩 HCT 血细胞比容 RBC WBC PLT HGB Hb 诊断 一 去除病因二 补液 补钠 1 补什么 轻 中度 等渗盐水 容量 重度 高渗盐水 3 5 NaCL200 300ml 等渗盐水 治疗原则 扩充血容量 二 补液 补钠 2 补多少 补钠量 mmol 血Na 下降值 体重 kg 0 6 先给一半 1gNaCl 17mmolNa 补钠量 mmol 体重 kg 失钠量 治疗原则 三 外科补液 1 日需量 生理需要量 基础需要量 水 2000 2500ml 5 GS1500 2000ml NaCl 4 6g0 9 NS500ml 4 5g KCl 3 4g10 KCl30 40ml2 已失量 如前计算3 日失量 如果腹泻500ml 则补0 9 NS500ml 治疗原则 等渗性脱水 外科学 概念 失水和失钠成等比例 血清钠离子浓度在正常范围 135 150mmol L 细胞外液呈等渗状态 这是外科最常见的脱水类型 一 消化液急性丧失 二 体液丢失在第三间隙 腹腔 肠腔 软组织 病因 细胞外液 血容量 水 钠重吸收 醛固酮分泌 病理生理 一 轻1 当容量丢失相当于体重的2 4 2 乏力 神差 恶心 厌食 少尿 皮肤弹性差 干燥 二 中1 当容量丢失相当于体重的4 6 2 血容量不足症状 三 重1 当容量丢失大于体重的6 7 以上 2 代谢性酸中毒 临床表现 一 病史二 临床表现三 辅助检查1 血钠135 150mmol L 正常范围 渗透压290 310mmol L 正常范围 2 血液浓缩 HCT 血细胞比容 RBC WBC PLT HGB Hb 诊断 一 去除病因二 补液 1 补什么 等渗盐水 容量 2 补多少 补液量 L 丧失体重的百分比 体重 kg 先给一半 根据CVP BP P 尿量调整 治疗原则 三 外科补液 1 日需量 生理需要量 基础需要量 水 2000 2500ml 5 GS1500 2000ml NaCl 4 6g0 9 NS500ml 4 5g KCl 3 4g10 KCl30 40ml2 已失量 已丧失量 如前计算3 日失量 继续丧失量 如果胃肠减压液1500ml 则补0 9 NS1500ml 治疗原则 血钾异常 外科学 1 体内钾98 在细胞内 溶血 大手术 严重创伤 挤压伤 急性肾功能衰竭 后2 天不补钾盐 不会发生低钾血症 2 体内钾2 在细胞外 约60mmol 血清钾3 5 5 5mmol L 3 每天进入体内40 80mmol L 排出60mmol 肾脏排出80 以上 血钾异常的原因 进入 排出 分布的异常 低钾血症 外科学 血清钾离子浓度小于3 5mmol L 引起以肌细胞功能障碍为主的病症 概念 一 摄入不足 1 长期进食不足 2 补液未补钾 TPN 二 排出过多1 长期利尿 2 持续消化液丢失 三 分布异常1 糖尿病病人用胰岛素 2 代谢性碱中毒 病因 一 神经肌肉兴奋性 1 最早的临床表现是肌无力 2 软弱无力 吞咽困难 腱反射 淡漠嗜睡 二 消化道症状 口苦 腹胀 恶心 呕吐 肠麻痹 三 心脏 节律异常和传导异常 早搏 室早 室颤 四 低K 性碱中毒 反常性酸性尿 临床表现 Na K 神经肌肉的应激性 Mg Ca 一 病史及临床表现二 血K 3 5mmol L三 ECG改变 1 早期表现 T波低平 2 典型表现 U波的出现 S T段降低QT间期延长 正常 U波出现 U 诊断 T T T 一 去除病因二 补钾盐 1 能口服则口服 安全 2 口服 6 8g 日 治疗原则 三 静脉补钾的原则 注意事项 护理措施 1 只能静脉点滴 严禁静脉推注 2 每天总量小于3 6g 3 输注浓度 40mmol L 0 3 3 4 输注速度 20mmol h 80d min 5 见尿补钾 成人 尿量 40ml h 小儿 见尿 6 监测 每小时测P R BP 尿量 必要时监测电解质和动态心电 P HR 是血钾升高的标志 治疗原则 高钾血症 外科学 血清钾离子浓度大于5 5mmol L 概念 这是一种在短时间内可以危及病人生命的体液失衡 一 摄入过多 1 补充过多过快 2 大量输库血 二 排出障碍1 保钾利尿剂 2 肾功能不全 三 分布异常1 组织损伤 2 酸中毒 病因 一 一般无特殊表现 二 肢端感觉异常 三 微循环障碍 皮肤苍白 冷 发绀 四 心肌兴奋性 心跳缓慢 不齐 停搏 临床表现 一 病史二 临床表现三 辅助检查1 血K 5 5mmol L 2 ECG改变 T高尖 QT延长 QRS增宽 PR延长 T QRS间期延长 正常 T波高尖QT间期延长 诊断 T 一 预防为主二 停止补K 三 对抗高K 心脏毒性 Ca 抗心律失常10 葡萄糖酸钙注射液20ml静脉推注 缓 四 降低血K 1 葡萄糖 胰岛素 碱性药物 K 细胞内2 利尿 补液3 结肠透析 离子交换树脂 山梨醇口服或保留灌肠4 腹透 血透 治疗 第三节酸碱代谢平衡与失调 成都中医药大学第三附属医院侯朝铭副教授副主任医师 外科学 一 酸 凡在水中能释放出H 的物质称为酸 二 碱 能与H 结合的物质称为碱 酸给出质子后变成碱 而碱接受质子后变成酸 HClH Cl H HCO3 H2CO3 基本概念 一 肺的呼吸 H HCO3 H2CO3 H2O CO2 调节酸碱平衡的三个途径 二 血液的缓冲系统1 缓冲对 由一弱酸及其盐组成 遇强酸缓冲为弱酸 遇强碱缓冲为弱酸盐 碳酸 碳酸氢钠 NaHCO3 H2CO3 磷酸二氢钠 磷酸氢二钠 Na2HPO4 NaH2PO4 血浆蛋白酸 血浆蛋白根 Pr HPr 血红蛋白 Hb HHb HCl NaHCO3NaCl H2CO3 H2O CO2 NaOH H2CO3NaHCO3 H2O 调节酸碱平衡的三个途径 二 血液的缓冲系统2 正常人体通过一系列的调节作用 使体液的酸碱度总是保持在一个相当稳定的范围内 即在pH 7 35 7 45之间的能力 根据酸碱平衡公式 Hnderson Hasselbach方程式 正常动脉血中 HCO3 24pH 6 1 log 6 1 log 0 03 PaCO2 0 03 4020 6 1 log 7 401 调节酸碱平衡的三个途径 3 酸碱平衡紊乱 减少 代谢性酸中毒增多 代谢性碱中毒HCO3 pH HCO3 pH PCO2代偿性 PCO2代偿性 pH pK log增多 呼吸性酸中毒减少 呼吸性碱中毒PCO2 pH PCO2 pH HCO3 代偿性 HCO3 代偿性 HCO3 H2CO3 调节酸碱平衡的三个途径 三 肾脏对酸碱平衡的调节 肾脏排出H 及重吸收HCO3 H2OH2CO3CO2HCO3 H NaHCO3HCO2 Na H2O CO2 NaHCO3 NaHCO3 Na HCO3 H HCO3 CO2 H2O 血液肾小管细胞肾小球过滤液 调节酸碱平衡的三个途径 肾脏排出磷酸盐 H2OH2CO3CO2HCO3 H NaHCO3HCO2 Na H2O CO2 NaHCO3 Na2HPO4 Na NaHPO4 H NaHPO4 NaH2PO4 血液肾小管细胞肾小球过滤液 调节酸碱平衡的三个途径 三 肾脏对酸碱平衡的调节 肾脏分泌氨 H2OH2CO3CO2HCO3 H HCO3 Na 谷氨酰胺NH3 H2O CO2 NaCl Na Cl H NH3 Cl 血液远端肾小管细胞肾小球过滤