消化道出血教学查房.ppt

病例简介 患者毕连全男性68岁主因呕血伴意识模糊20分钟于2013 1 12 18 35入住ICU 入院时T35 6P98BP70 45 意识模糊 贫血貌 双侧瞳孔正大等园 对光反射灵敏 辅助检查白细胞9 1 10 L红细胞2 18 104 L血色素71G L 19 10患者出现大量呕血 量约300毫升 19 30消化科会诊 给予三腔两囊管压迫止血 20 00患者出现呼吸浅快 颜面青紫 SP0280 给予气管插管 气管插管距门齿23厘米 呼吸机辅助呼吸 模式A C才 潮气量400毫升 呼吸频率13次 分 吸氧浓度60 同时留置锁骨下静脉置管 20 10给予AB型RH 性红细胞10单位静点及多巴胺原液5毫升 小时持续泵入 20 30患者出现躁动 给予安定10毫克静注 躁动缓解后行床旁胃镜硬化治疗 20 40患者P77BP121 66 继续给予止血补液治疗及AB型RH阳性红细胞2单位静点 22 35呼吸机模式调为SIMV PSV 呼吸频率12次 分 氧浓度50 压力支持5厘米水柱 23 30拔除三腔管1 13 1 40应用咪唑安定 晚间病情平稳晨6 00T36 2P102BP118 74SPO2100 6 20停用呼吸机 插管内給氧3升 分 6 30复测白细胞12 3红细胞3 88血色素121尿量500毫升7 00拔除气管插管 鼻塞吸氧 10 20患者P90BP120 70SPO298 嗜睡状态 呼之能应 收入消化内科继续治疗 诊断 急性上消化道出血失血性休克慢性乙型肝炎肝硬化门静脉高压食道胃底静脉曲张 上消化道出血的病因及表现 上消化道出血病因 上消化道大量出血的病因很多 常见者有消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张和胃癌 在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因 以免造成漏诊与误诊 病因归纳一下几点 消化道位置及胃镜放大 上胃肠道疾病 1 食管疾病食管炎 反流性食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管消化性溃疡 食管损伤 2 胃十二指肠疾病消化性溃疡 急性胃炎 非甾体消炎药如乙酰水杨酸 保泰松 吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害 慢性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 急性胃扩张 十二指肠炎 胃手术后病变 胆汁反流性吻合口炎与残胃炎 缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂 残胃癌 3 空肠疾病空肠克隆病 胃肠吻合术后空肠溃疡 门静脉高压 引起食管 胃底静脉曲张破裂 1 结节性肝硬化 血吸虫病性肝纤维化 胆汁性肝硬化等 2 门静脉阻塞 门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 3 肝静脉阻塞综合征 Budd Chiari综合征 上消化道出血 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血胆管或胆囊结石 胆道蛔虫病 胆囊或胆管癌 术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2 胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿溃破 3 动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破裂 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 1 血液病白血病 血小板减少性紫癜 血友病 弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 2 尿毒症 3 血管性疾病动脉粥样硬化 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 Rendu Osier Weber病 弹性假黄瘤等 4 结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎 5 应激性溃疡败血症 创伤 烧伤或大手术后 休克 肾上腺糖皮质激素治疗后 脑血管意外或其他颅脑病变 肺气肿与肺原性心脏病 急性呼吸窘迫综合征 重症心衰等引起的应激状态 上消化道出血的多种诱因 在上消化道出血中 以胃和十二指肠溃疡为诱因的比例最高 而导致此病发生的原因又多与人们平时的生活习惯有关 比如不遵医嘱长期大量服用可的松 阿司匹林 消炎痛等 这些药物会促使胃酸分泌旺盛 导致胃黏膜屏障损害 引起急性溃疡的形成 或使已有的溃疡活动化而诱发大出血 另外 处于严重烧伤 损伤 大手术之后的病人 由于人体处于应激状态 肾上腺皮质分泌大量皮质激素 而导致胃酸分泌增加 黏液减少 引起胃黏膜损伤 导致胃或十二指肠急性溃疡 此外 胃切除术 门脉高压症 糜烂性胃炎 胃癌 肝肿瘤等也可引起出血现象 诱因 高龄病人上消化道出血的危险大 出血导致的死亡可达10 以上 上消化道主要包括食管 胃 十二指肠 空肠上段 胆道等 出血的临床表现为呕血或便血 如果成年人一次失血量在500毫升以上 超过全身总血量的20 时 就可出现休克 专家认为 造成上消化道大量出血的原因与情绪紧张关系密切 因此 注意调节情绪 保持心情愉快 注意劳逸结合 不要让身体长期处于疲劳状态 是防止上消化道出血的关键 临床表现 上消化道出血的临床表现 1 呕血与黑便其是上消化道出血的特征性表现 上消化道出血者均有黑便 但不一定有呕血 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便 在幽门以下者可仅表现为黑便 2 失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时 由于循环血量急剧减少 静脉回心血量相应不足 导致心排血量降低 常发生急性周围循环衰竭 病人可出现头昏 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥和休克等一切组织缺血的表现 3 发热大量出血后 多数病人在24小时内出现发热 一般不超过38 5度 可持续3 5天 4 氮质血症可分为肠源性氮质血症 肾前性和肾性氮质血症上消化道大量出血后 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 引起血中尿素氮浓度增高 5 血象的变化上消化道大量出血后 均有急性失血性贫血 辅助检查 1 X线钡剂检查 仅适用于出血已停止和病情稳定的患者 其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高 2 内镜检查 3 血管造影 4 放射性核素显像 近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位 其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描 以探测标记物从血管外溢的证据 可直到初步的定向作用 上消化道出血诊断与治疗 诊断标准 上消化道大量出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计 上消化道大量出血诊断的确立 呕血 黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb RBC Hct 红细胞比容 下降 注意 一 排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口 鼻 咽喉部出血进食引起的黑粪 二 判断上消化道还是下消化道出血 每日出血5 10mlOB 50 100ml黑粪胃内储积血量在250 300ml可引起呕血一次出血量400 500ml可出现全身症状短期出血 1000ml 可出现周围循环衰竭表现 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血 黑粪次数增多或转为暗红色 伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb RBC Hct持续下降 网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索胃镜检查 首选 病变部位 病因 出血情况 出血后24 48h内进行X线钡餐检查其他检查 选择性动脉造影 ECT 吞线试验及小肠镜检查 小肠出血 出血的病因诊断 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者 60岁 严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血 如食管静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治疗 一般急救措施积极补充血容量止血措施 卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等 一般急救措施 紧急输血体征 改变体位出现晕厥 血压下降 心率加快失血性休克血红蛋白 70g L或血细胞比容 25 药物止血 缩血管药物 血管加压素 生长抑素扩血管药物 硝酸甘油联合用药 血管加压素 硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗 喷洒药物 硬化剂注射 套扎外科治疗介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 食管静脉曲张内镜下套扎治疗 抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂内镜治疗 激光 热探头 高频电凝 微波 注射疗法 上止血夹手术治疗介入治疗 血管栓塞治疗 其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 护理评估 护理评估 判断是否出血 出血量的评估 1 内容 2 出血量的评估 脉搏 3 1 2 血压 4 一般出血量在5 500ml 日大便色不变 但隐血试验可以为阳性 50 100ml 日以上出现黑便 胃内储积血量在250 300ml可引起呕血伴柏油样便 但以呕血 便血的量作为统计失血量的资料 往往不太精确 从大便颜色和隐血检验估计出血量 失血在400ml以下 失血量少 血容量轻度减少 可由组织液及脾贮血所补偿 循环血量在1h内即得改善 故可无自觉症状 失血在400ml以上 出现头晕 心慌 冷汗 乏力 口干等症状 失血在1200ml以上 出血量大 有晕厥 四肢冰凉 尿少 烦躁不安 急性失血达2000以上 除晕厥外 尚有气短 无尿 从症状估计出血量 脉搏的改变是失血程度的重要指标 当大量出血时脉搏快而弱 脉搏每分钟增至100 120次以上失血估计为800 1600ml 脉搏细数甚至扪不清时 失血已达1600ml以上 有些病人出血后 在平卧时脉搏 血压都可接近正常 但让病人坐或半卧位时 脉搏会马上增快 出现头晕 冷汗 表示失血量大 如果经改变体位无上述变化 测中心静脉压又正常 则可以排除有过大出血 脉搏 血压的变化同脉搏一样 是估计失血量的可靠指标 当急性失血800ml以上 占总失血量的20 收缩压可正常或稍升高 脉压缩小 尽管此时血压尚正常 但已进入休克早期 应密切观察血压动态改变 急性失血800 1600ml时 占总失血量的20 40 收缩压可降至70 80mmhg 脉压小 急性失血1600ml以上时 占总失血量的40 收缩压可降至50 70mmhg更严重的可降至0 血压 有时一些严重的消化道出血的病人 胃肠道内的血液尚未排除体外 仅表现为休克 此时应注意排除心源性休克 急性心梗 感染性或过敏性休克 以及非消化道的内出血 宫外孕或主动脉瘤破裂 若发现肠鸣音活跃 肛检有血便 则提示为消化道出血 血压 血红蛋白测定 红细胞计数 血细胞压积可以帮助估计失血的程度 但在急性失血的初期 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制 上述数值可以暂时无变化 一般需组织液渗入血管内补充血容量 即3 4h后才会出现血红蛋白下降 平均在出血后32h 血红蛋白可被稀释到最大程度 如果病人出血前无贫血 血红蛋白在短时间内下降至7g以下 表示出血量大 在1200ml以上 大出血后2 5h 白细胞计数可增高 但通常不超过15 109 L 血象 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续 因为一次出血后 血红蛋白的下降有一定过程 而出血1000ml 柏油样便可持续1 3天 大便匿血可达1周 出血2000ml 柏油样便可持续4 5天 大便匿血达2周 有下列表现 应认为有继续出血 判断是否出血 1 反覆呕血 黑粪次数及量增多 或排出暗红以致鲜红色血便 2 胃管抽出物有较多新鲜血 3 在24h内经积极输液 输血仍不能稳定血压和脉搏 一般状况未见改善 或经过迅速输液 输血后 中心静脉压仍在下降 4 血红蛋白 红细胞计数与红细胞压积继续下降 网织细胞计数持续增高 5 肠鸣音活跃 该指征仅作参考 因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃 判断是否出血 如果病人自觉症状好转 能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安 脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降 则可以认为出血已减少 减慢甚至停止 判断是否出血 护理措施 1 安静卧床 保温 防止着凉或过热 一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张 血压下降 避免不必要的搬动 呕血时应立即将病人头偏向一侧 以免血液呛入气管而造成窒息 2 给予精神安慰 解除病人恐惧心理 3 立即建立一条静脉通路 同时争取时间尽快用输血器进行输液 开始输液宜快 下述征象提示血容量已补足 意识恢复 四肢末端由湿冷 青紫转为温暖 红润 肛温与皮温差减小 1 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常 脉压差 30mmHg 尿量 30mL h 中心静脉压恢复正常 一般用生理盐水 林格氏液加乳酸钠 低分子右旋糖酐或其他血浆代用品 同时做好血交叉试验 准备输血 护理措施 护理措施 急性失血后血液浓缩 血较黏稠 应静脉输入5 10 葡萄糖液或平衡液等 失血量较大 如减少20 血容量以上 时 可输入血浆等胶体扩容剂 必要时可输血 紧急时输液 输血同时进行 输血量及速度 可依据出血的程度而定 如进行加压输血时 护士应密切守护 严防输血终了 空气随之进入血管造成栓塞 4 止血措施 1 按医嘱给止血药 缩血管药物 如垂体加压素 特利加压素 生长抑素以及 受体阻滞剂 它们直接或间接地引起内脏血管收缩 减少门静脉血流 从而降低门静脉压力 血管扩张剂 如硝酸盐类 哌唑嗪 可乐定等 通过扩张肝内和侧支血管 降低门静脉阻力 还可通过刺激压力感受器 反射性地收缩内脏血管 减少门静脉侧支血流 从而降低门静脉压力 第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用 由于其降门静脉压力作用有限 故必须与上述两类药物合用 才能起到预防出血的作用 护理措施 护理措施 常用止血药生长抑素 生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌 使内脏循环血流量降低 从而减少门静脉血流量 降低门静脉压 奥曲肽 善宁 半衰期较长 常用量为100g静脉缓注 继以25 50g h持续静脉滴注 也可用善宁1mg 每8小时皮下注射一次 连用3天 可减少其不良反应 2 去甲肾上腺素16mg溶于200mL生理盐水内 口服或经三腔二囊管的胃管注入 20 30min后 抽取胃内容物 观察有无出血 如出血未止 可每4小时口服或经三腔二囊管的胃管注入1次 有动脉硬化的老年患者慎用 护理措施 3 凝血酶局部应用除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗干净 凝血酶可直接作用于出血局部达到止血目的 否则凝血酶遇到血液迅速凝固 反而影响血液的抽 或排出 影响止血 4 食脉曲张破裂出血 用垂体后叶素时 稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入 速度不宜过快 护理措施 三腔二囊管压迫止血压迫12h后口服20 30mL石蜡油 豆油或香油 30min后 将食管囊 自然 放气 松解牵引 胃囊不要放气 观察 定时抽吸胃管有无血液 如有出血继续牵引 观察24h如无再出血 口服20 30mL石蜡油30min后 抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管 放置时间不宜超过3 4d 此法操作简易 可达到暂时止血的效果 但局部偶可发生压迫性坏死 护理措施 内镜止血在纠正休克的同时 内镜止血应作为首选 或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上 应尽早在出血后24 48h内进行 如心率 120次 min 收缩压 90mmHg或较基础收缩压降低程度大于30mmHg 血红蛋白 50g L等 应先迅速纠正循环衰竭 待血红蛋白上升至70g L后再行检查 护理措施 5 饮食护理在呕血 恶心 呕吐和休克的情况下应禁食 待上述症状缓解后 溃疡病病人应给牛奶 蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食 以后再改变饮食种类和增加食量 食管下端静脉曲张破