慢性肾脏病贫血临床实践指南.ppt

讨论内容 CKD贫血临床实践指南制定背景贫血的治疗目标贫血的铁剂治疗贫血的促红素治疗 CKD患者GFR与贫血的相互关系 CKD分期与贫血 促红素主要由肾皮髓质交界处少量间质成纤维细胞产生 肝脏少量产生 CKD1 2 GFR 60ml min时 无贫血发生 CKD3 GFR30 59ml min时 5 发生贫血 CKD4 GFR15 29ml min时 62 发生贫血 CKD5 GFR 15ml min时 90 以上发生贫血 对CKD贫血的认识与对策 160年前 人类发现贫血与肾功能衰竭有关 上世纪50年代 Reissmann首次证实人体存在刺激红细胞生成的激素样因子 1957年Jacobson发现红细胞刺激因子来源于肾脏 1983年有科学家分离出人类促红细胞生成素基因 并克隆成功 1989年美国FDA批准重组人类促红素应用于临床 肾性贫血临床实践指南 2001年NKF DOQI 肾性贫血临床实践的倡议方案 2007年K DOQI CKD贫血临床实践指南 2012年KDIGO CKD贫血临床实践指南 改善全球肾脏病预后组织 KDIGO 使命 通过促进全球的协作 合作和整合计划 制定贯彻实施临床实践指南 进而改善肾脏病患者的治疗和预后 制定指南的原因 临床研究结果量多 更新快 知识同步难度大 临床实践方式随意 诊疗效果欠理想 诊疗费用不堪重负 贫血的治疗目标 成年CKD患者不建议Hb 115g l 2C 尽量避免Hb 130g l 1A 儿童CKD患者Hb在110 120g l 2D 确定CKD贫血治疗目标的依据 贫血显著降低CKD患者生活质量和生存率 组织氧供与氧耗下降 心排血量增加 心脏扩大 心室肥厚 心绞痛 心力衰竭 认知能力和思维能力下降 月经失调 性功能下降及免疫应答障碍 确定CKD贫血治疗目标的依据 贫血是左心室肥厚的独立危险因素 两者成负相关 Hb每降低10g l 左心室肥厚的风险增加6 心力衰碣的风险比为1 28 发作性心力衰竭的风险比为1 20 死亡的风险比为1 14 确定CKD贫血治疗目标的依据 促红素治疗后CKD患者症状与体征改善贫血部分纠正贫血完全纠正 Hb100 120g l Hb120 140g l 生活质量提高生活质量显著提高心排血量减少心排血量进一步减少左心室肥厚减轻左心室肥厚进一步减轻认知能力改善认知能力明显改善营养状况改善营养状况提高 确定CKD贫血治疗目标的依据 伴有CVD的血透患者经促红素治疗 Hb 140g l组较Hb 100g l组死亡和心肌梗塞危险性增加 至使该研究中断 在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血 Hb提高至135 145g l时 脑血管事件发生率明显高于Hb95 115g l的患者 确定CKD贫血治疗目标的依据 CKD患者贫血治疗的目标值 应该是在提高生活质量和降低不良事件及死亡率之间的界定 CKD患者贫血的铁剂治疗 KDIGO建议在未接受过铁剂治疗的成年CKD患者 当转铁蛋白饱和度 TSAT 30 铁蛋白 500 g l时 静脉使用铁剂 2C 同样条件下的儿童患者 当TSAT 20 铁蛋白 100 g l时 推荐口服铁剂治疗 1D CKD患者贫血的铁剂治疗 2006K DOQI指南建议 血透患者TSAT 20 铁蛋白 200 g l 非血透患者TSAT 20 铁蛋白 100 g l时 补充铁剂 CKD患者贫血的铁剂治疗 CKD患者铁缺乏是贫血的重要病因 缺铁的原因包括铁摄入不足 透析丢失 1 3g 年 及各种情况造成的失血 判断缺铁的指标 TSAT反映红细胞生成时可利用铁的充分性 铁蛋白反映组织内铁储备的状况 两个指标的结合 能够较全面地显示机体铁代谢的水平 CKD患者贫血的铁剂治疗 一项RCT研究显示 TSAT在30 50 和铁蛋白730 g l的血透患者 较TSAT在20 30 和铁蛋白297 g l患者 促红素应用剂量减少40 另一项研究显示 经补充铁剂后铁蛋白达到469 g l患者 比铁蛋白299 g l患者促红素剂量减少28 CKD患者贫血的铁剂治疗 临床治疗实践中发现 口服铁剂并不能很好的改善缺铁状态 促红素可表现为治疗反应低下 原因之一是消耗铁过多 铁蛋白水平不低 显示组织内储存铁不缺乏 但TSAT不足 总体表现为铁的绝对或相对不足 铁代谢紊乱 CKD患者贫血的铁剂治疗 铁调素 hepcidin 调节铁代谢的重要激素 在肝脏合成和分泌 肾脏排泄 铁负荷增加 感染或炎症 促进铁调素水平升高 通过抑制小肠对铁的吸收 阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排泌 调节血清铁的水平 病理情况下 引起绝对或相对血清铁缺乏 CKD患者贫血的铁剂治疗 铁调素生理及病理生理代谢途径 CKD患者贫血的铁剂治疗 CKD患者贫血时 血浆铁调素的水平是下降的吗 CKD患者贫血的铁剂治疗 CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响PCKD2 4ACKD2 4PCKD5DGFR ml min 43 8 26 234 3 14 8 sTFR nmol L 27 1 7 525 1 12 222 9 14bTSAT 22 2 13 623 2 8 637 7 23b cFerritin ng ml 149 3 455152 9 137321 303b cbP 0 05versusPCKD2 4 cP 0 05versusACKD2 4 dP 0 05versusPCKD5D ZaritskyH etal ClinJAmSocNephrol 2009 4 6 1051 56 CKD患者贫血的铁剂治疗 32例成年CKD患者 ACKD 和26例儿童CKD患者 PCKD 与对照组比较 铁调素明显升高 且随着患者肾功能的减退 血清水平不断升高 ZaritskyH etal ClinJAmSocNephrol 2009 4 6 1051 56 CKD患者贫血的铁剂治疗 CKD患者血浆铁调素水平增加 CKD患者贫血的铁剂治疗 CKD时高铁调素水平的病理生理作用 抑制小肠对铁的吸收 抑制网状内皮系统和肝脏对铁的释放 促进炎症因子水平的增高 TNF IL 6及CRP等 上述结果导致CKD患者形成难治性缺铁 促红素低反应性及炎症状态 CKD患者贫血的铁剂治疗 CKD患者早期补铁 静脉输注铁剂具有更好的效果 但应注意不良反应 关注CKD患者血清铁调素的水平 开展控制铁调素水平的研究 如铁调素拮抗剂 HIF稳定剂等 CKD患者贫血的促红素治疗 KDIGO建议 1 初始期治疗Hb 100g l的成年CKD患者不建议应用促红素 2D 2 维持期治疗Hb 115g l时 不建议应用促红素 2C 3 所有成年CKD患者 不建议刻意应用促红素将Hb升高至130g l 1A 4 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者 应用促红素时应提高警惕 1B 5 对获得性促红素反应低下者 建议避免反复增加剂量超过稳定剂量的2倍 2D CKD患者贫血的促红素治疗 促红素受体不仅存在于祖红细胞上 也存在于血小板母细胞 血管内皮细胞 平滑肌细胞 中枢神经细胞和肿瘤细胞上 生理剂量时主要作用于祖红细胞 促进红细胞集落分化 网织红细胞的释放和Hb的合成 超生理剂量时除促红作用外 通过作用于其他组织上的受体 带来不良后果 如血压升高 血管病变 血栓栓塞 癫痫或促使肿瘤生长等 超生理剂量促红素所致不良反应 EPO 血管平滑肌钙内流血管紧张素II活性内皮素活性血栓烷素活性前列环素活性ADMA活性NO活性 血管平滑肌增殖血管内皮细胞增殖新生血管增殖 血小板增生血小板活性E选择素P选择素vWFPAI 1 高血压 血管病变肿瘤生长 血栓性病变 促红素 CKD患者贫血的促红素治疗 促红素的不良反应 1 高血压 慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率约23 2 血管通路栓塞 用促红素将HD患者贫血纠正至正常 自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞