妊娠与血液病精PPT课件.ppt

妊娠与血液病 妊娠相关疾病 贫血 anemia 是指外周血单位体积血液中的血红蛋白 Hb 量 红细胞 RBC 计数及血细胞比容 HCT 低于可比人群正常值的下限 其中以血红蛋白最为可靠 也是临床上诊断贫血最常用的实验室指标 年龄 性别和长期居住地的海拔高度均可影响血红蛋白浓度 国内诊断贫血的标准一般定为 成年男性血红蛋白 120g L 红细胞 4 5 1012 L及血细胞比容 0 42 成年女性血红蛋白 110g L 红细胞 4 0 1012 L 血细胞比容 0 37 妊娠中后期因血浆量增加 血液发生生理性稀释 故孕妇贫血的诊断标准定为 血红蛋白 100g L 红细胞比容 0 30 妊娠相关疾病 叶酸缺乏 摄入量不足 食物供给不足是叶酸缺乏最主要的原因 叶酸广泛存在于多种食物 但因对热敏感 过度烹饪将造成其破坏 乙醇影响叶酸的代谢 酗酒特别是伴有肝硬化者易于发生叶酸缺乏 婴幼儿叶酸缺乏多因喂养不当所致 吸收不良 病因包括小肠炎症 肿瘤 肠切除术后 热带口炎性腹泻及麦胶性肠病等 需求量增加 见于生长快速的婴幼儿 妊娠 慢性炎症及感染 恶性肿瘤 慢性溶血性疾病 甲状腺功能亢进和白血病等情况 药物影响 氨甲蝶呤是直接的叶酸拮抗剂 其他影响叶酸代谢或吸收的药物有苯妥英钠 扑痫酮 苯巴比妥 卡马西平 柳氮磺吡啶及氨苯蝶呤等 妊娠相关疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 paroxysmalnocturnalhemoglobinuria PNH 是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病 临床上以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征 本病目前尚无特效疗法 主要是支持和对症治疗 尽量避免感染等诱发因素 妊娠有可能加重溶血和血栓形成并发症 妊娠相关疾病 在妊娠期妇女 需排除妊娠期血小板减少症及妊高征合并血小板减少 妊娠高血压综合征 在妊娠高血压综合征先兆子痫或子痫 病人可出现许多类似于TTP的症状 但该病预后相对较好 发病可能与轻度的血管内凝血有关 妊娠相关疾病 脾切除的禁忌症为 年龄小于2岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术者 女性携带者的产前诊断十分重要 如诊断妊娠胎儿为血友病患儿 应及时终止妊娠 妊娠相关疾病 真性红细胞增多症 polycythemiavera PV 简称真红 是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病 其外周血总容量绝对增多 血液粘滞度增高 常伴有白细胞和血小板升高 脾大 病程中可出现出血 血栓形成等并发症 临床特征有皮肤粘膜红紫 肝脾大及血管性与神经性症状 起病隐袭 病程进展缓慢 采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采术 therapeuticredcellapheresis 可迅速降低血细胞比容和血液粘度 改善临床症状 单采一次即可使血红蛋白降至正常范围 如联合化疗 则可维持疗效 但应补充与去除红细胞等容积的同型血浆 本治疗适用于伴白细胞或血小板减少或妊娠的患者 妊娠相关疾病 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrombocytopenicpurpura TTP 是一种弥散性血栓性微血管病 最初由Moschcowitz在1924年描述 临床上以典型的五联征为特征 即血小板减少 微血管病性溶血性贫血 多变的神经系统症状和体征 肾损害和发热 该病多见于30 40岁左右的成人 女 男为2 1 TTP病因不明 不能揭示有任何潜在性疾病的基础 但有报道存在遗传易感性倾向 同胞间易患 在下述情况如 感染 药物 癌症 胶原 血管病变 妊娠等状态 可出现类似于TTP或HUS的临床过程 上述因素导致发病的机制在于 感染诱导的血管内皮细胞损伤 抗内皮细胞抗体或循环免疫复合物引起免疫性血管病 妊娠相关疾病 血管性血友病 vonWillebranddisease vWD 是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病 一般而言 vWD出血症状较轻 许多病人实际上可无症状 随年龄增长 疾病严重度可随之减轻 妊娠可使vWD的出血症状减轻 妊娠相关疾病 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是一种临床综合征 以血液中过量蛋白酶生成 可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征 临床主要表现为严重出血 血栓栓塞 低血压休克 以及微血管病性溶血性贫血 DIC的发生率占同期住院病人的1 1000左右 产科并发症 羊水栓塞 死胎滞留 胎盘早剥 妊娠毒血症 妊娠相关疾病 高凝状态 hypercoagulablestates 和易栓症 thrombophilia 实质上为同义语 系指由于体内存在持续性血栓形成刺激因素或天然抗凝机制缺陷 导致体内凝血因子含量增高 活性增强 从而引起血液凝固性增高 使得血栓形成风险增大的一种状态 获得性因素在高凝状态的获得性因素中 主要包括抗磷脂抗体 恶性肿瘤 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 骨髓增生性疾病 肾病综合征 癌肿化疗 长期卧床 手术后状态和妊娠等 妊娠合并贫血 贫血是妊娠期最常见的合并症 约50 的孕妇合并贫血 以缺铁性贫血最常见 贫血对妊娠的影响 对孕妇的影响 孕妇的低抗力低下 对分娩 手术和麻醉的耐受能力差 并发症发生率增高 感染对胎儿的影响 轻 中度贫血对胎儿影响不大 重度贫血时可造成胎儿生长受限 胎儿窘迫 早产或死胎 妊娠期贫血的诊断标准 WHO的标准 外周Hb 110g L 红细胞比容 0 33 我国的标准 Hb 100g L 红细胞计数 3 5 10 12 L 或红细胞比容 0 30 妊娠期贫血程度 轻度 RBC 3 0 3 5 10 12 LHb91 100g L 中度 RBC 2 0 3 0 10 12 LHb61 90g L 重度 RBC 1 0 2 0 10 12 LHb31 60g L 极重度 RBC1 0 10 12 LHb 30g L 一 缺铁性贫血 缺铁性贫血 irondeficiencyanemia 是妊娠期最常见的贫血 占妊娠期贫血的95 妊娠期缺铁的发生机制 铁的需要量增加是缺铁的主要原因 孕妇每日需铁4mg 每日饮食中含铁10 15mg 吸收率仅有10 1 1 5mg 妊娠后半期铁的最大吸收率达40 仍不能满足要求 如不补充铁剂 易耗尽体内储存铁而造成贫血 一 诊断依据 病史 有月经过多等慢性失血性疾病史 有长期偏食 孕早期呕吐 胃肠功能紊乱等 临床表现 轻者无明显症状 重者可有乏力 头晕 气短 食欲不振 腹胀 腹泻 皮肤粘膜苍白 皮肤毛发干燥 口腔炎 舌炎 实验室检查 血象 外周血涂片为小细胞低色素刑贫血 符合上述诊断 白细胞及血小板计数在正常 血清铁浓度 能灵敏反映缺铁的状况 正常成年妇女血清铁为7 27umol L 若 6 5umol L 可诊断为缺铁性贫血 骨髓象 红系造血呈轻度或中度活跃 以中晚幼红细胞再生为主 骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小 尤以细胞外铁减少明显 二 预防 妊娠前积极治疗失血性疾病 以增加铁的储备孕期加强营养 进食含铁丰富的食物产前检查时 常规检测血常规 妊娠4个月起 常规补充铁剂 硫酸亚铁0 3g 日 三 治疗 治疗原则 补充铁剂 去除导致缺铁的原因 补充铁剂 以口服给药为主 硫酸亚铁0 3gTid 同时服维生素C0 3g及10 稀盐酸0 5 2ml 促进铁的吸收 对重度贫血 不能口服者 可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射 应从小剂量开始 第一日50mg 无副反应 第二日增至100mg 每日一次 输血 当Hb 60g L 接近预产期或短期内需剖宫产术者 应少量多次输血 输浓缩红细胞更好 产时产后处理 中重度贫血产时应配血备用 缩短产程 预防产后出血 产后抗感染治疗 二 巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血 megaloblasticanemia 是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血 外周血呈大细胞型贫血其发病率国外 0 5 2 6 国内 0 7 一 病因 叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶 缺乏可使DNA合成障碍 全身细胞受累 尤以造血系统最明显 特别是红细胞系统 来源缺乏或吸收不良 偏食 慢性消化系统疾病 烹调方法不当 妊娠期需要量增加 正常妇女每日需要叶酸50 100ug 孕妇每日需300 400ug 排泄增多 叶酸在尿中排泄增多 二 对孕妇及胎儿的影响 严重贫血时 妊娠期并发症增多胎儿畸形胎儿生长受限死胎 三 临床表现与诊断 贫血 妊娠中 晚期出现 起病较急 为中 重度贫血 表现乏力 头晕 心悸 气短等 消化道症状 恶心 呕吐 腹泻 舌炎等 周围神经炎症状 手足麻木 针刺 冰冷等异常感觉 其它 水肿 表情淡漠等实验室检查 外周血象 为大细胞性贫血 红细胞的比容降低 MCV 100fv MCH 32pg 大卵圆形红细胞增多 中性粒细胞核分叶过多 网织红细胞减小 血小板减小 骨髓象 红细胞系统呈巨幼细胞增多 占骨髓细胞总数的30 50 核染色质疏松 可见核分裂 血清叶酸值 6 8mmol L 3ng ml 红细胞叶酸值 227nmol L 100ng ml 提示叶酸缺乏 若叶酸正常 应测孕妇血清维生素B12值 若 74pmol L提示维生素B12缺乏 实验室检查 四 防治 加强孕期营养指导 改变不良饮食习惯 多食富含有叶酸的食物 有高危因素的孕妇 应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0 5 1mg 连续8 12w 补充叶酸 叶酸5mg口服Tid 或每日肌注叶酸15mg 直至症状消失 如效果不理想 应检查有无缺铁 同时补充铁剂 有神经系统症状者 应同时补充B12 维生素B12 100ug每日1次肌注 连续两周后改为每周2次 直至Hb恢复正常 Hb 60g L时 可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞 分娩时避免产程延长 预防产后出血 预防感染 三 妊娠合并再生障碍性贫血 PAAA 指既往无贫血史 仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血 是一种罕见而又严重的疾病 系多种病因引起的以骨髓造血组织显著减少为特点的造血功能衰竭 临床上以全血成分减少为主要表现的一组综合征 PAAA的分娩问题较为棘手 产后出血 感染是患者死亡的主要原因 胎儿易发生宫内缺氧 胎儿生长受限 FGR 早产及死胎 再障与妊娠的关系 再生障碍性贫血 再障 有约50 患者为病因不明的原发性再障 部分患者继发于化学物质 药物 电离辐射 病性肝炎 还有些患者可能为自身免疫因素引起 再障合并妊娠可互相产生不利影响 但是妊娠是否为再障致病原因 目前尚无统一观点 多数人认为妊娠不是再障的病因 但妊娠很易使再障趋势加重 故对孕妇不利 由于妊娠期血液稀释 贫血更明显 容易发生贫血性心脏病等病症 甚至导致心衰 病情恶化 白细胞及血小板减少等 再障孕妇还易感染和出血 容易发生妊娠高血压综合征 使病情进一步加重 概况 国内报道再障在综合医院的发病率为0 02 0 14 青壮年占发病率的67 8 80 再障主要症状为贫血 出血及感染 其中出血及感染是对母体的最大威胁 妊娠期母体血液循环系统的一系列生理性变化及血液的稀释 使骨髓增生低下的再障孕妇在孕期病情容易加重 再加上妊娠的影响 易造成再障治疗不利 从而使分娩并发症的发生机会增多 PAAA的诊断 可根据病史 临床表现和实验室检查作出初步诊断 但确诊仍需骨髓穿刺涂片检查 亚太传统医药 2010年03期妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 处置 妊娠合并再障的治疗主要是纠正贫血 应使Hb维持在60g L以上 可采用多次少量输送新鲜血 在预防感染 出血方面与非妊娠者相同 慢性再障一般不用皮质激素 皮质激素可致胎儿畸形 新生儿肾上腺皮质功能不全和产妇妊高征等 亚太传统医药 2010年03期妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 处置 一般也不用雄激素治疗 以免发生女婴男性化 资料显示 妊娠期再障病情均有加重 因此早孕者应人工流产 以减少母体与日俱增的负担 但中 晚期妊娠者 因引产的危险性与自然分娩相近 故应积极治疗 争取尽快改善病情 良好分娩 只要血色素在60g L以上 一般胎儿发育尚好 亚太传统医药 2010年03期妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 处置 终止妊娠 大多数学者存在争议 认为PAAA出现于妊娠早期时应终止妊娠 如已到妊娠中期 由于引产的出血和感染的危险性比自然分娩要大 且终止妊娠不能减少PAAA孕产妇的死亡率 因此可在积极支持治疗的同时继续妊娠 但对于急性PAAA的治疗效果不佳 尤其是造血细胞严重减少者 易出现母儿并发症 严重威胁母儿生命 应考虑终止妊娠 亚太传统医药 2010年03期妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 处置 选择合适分娩方式 长期以来 对并发血液系统疾病的孕产妇的剖宫产问题一直持谨慎态度 核心问题是出血 凝血以及由此引起的切口出血 术后感染等问题 周郅隆认为 PAAA一般可经阴道分娩 重症患者或有其它产科指征者需进行剖宫产 亚太传统医药 2010年03期妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 处置 对症处理 血液制品的妥善应用 是可推荐的有效治疗方法 由于PAAA是临床症状严重的疾病 对母儿危害极大 需对孕期贫血高度重视 一旦确诊 需住院治疗 亚太传统医药 2010年03期妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 共识 不是所有的PAAA患者必须终止妊娠在妇产科与血液科的共同监护下 严格做好围产期监护 分娩及新生儿护理 积极防治并发症 可减少孕产妇及围产儿死亡率 经过积极治疗 适时剖宫产终止妊娠 对母儿相对安全 亚太传统医药 2010年03期妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 四 妊娠与白血病 造血系统恶性肿瘤患者伴妊娠的机会很少 淋巴瘤和慢性粒细胞白血病发生妊娠的机会相对较多 随着急性白血病缓解率的提高和存活期的延长 其伴发妊娠的可能性也在增加 母体患白血病 娩出的胎儿可正常 白血病细胞能否通过胎盘传给胎儿尚有争论 首都医药 2009年22期 妊娠与白血病 在早孕期 孕妇的急性白血病一旦诊断明确 应立即劝告孕妇及时进行治疗性流产和强抗白血病治疗孕中期和孕晚期 强烈化疗很少引起胎儿的不良反应 强烈化疗后期有健康婴儿分娩在临床上也屡有报道 故中晚孕期孕妇一旦诊断明确即应给予联合化疗但部分学者主张 患急性白血病晚孕期孕妇也应尽可能分娩后给予化学治疗 同时妊娠本身是否影响白血病的预后目前尚无统一意见国外学者认为妊娠本身并不影响白血病的预后 由于孕期诊断晚 延误治疗 分娩或流产造成出血 感染可使病情加重 影响患者的预后 故国内学者认为合并妊娠的白血病患者与未合并妊娠的白血病患者相比 多数预后不良 首都医药 2009年22期 据报道 妊娠过程对白血病本身的进展及预后无明显影响 妊娠合并白血病患者的生存期与其他白血病患者类似 2 4 妇女孕期分泌17 羟皮质酮及孕酮较非孕期有所增加 有一定程度的对抗白血病的作用 因此有些患者在孕期可出现暂时的缓解 如果发现后立即给予积极治疗 完全缓解率也近似于非妊娠白血病患者 而且 胎盘有一定的屏障作用 可防止白血病细胞进入胎儿体内 所以先天性白血病罕见 根据Shapira等随访29例妊娠合并急性白血病患者分娩的儿童 各随访至6 29岁 平均18 7岁 身心及神经系统的发育均正常 其中12例还正常的生育了下一代 但是另一方面 根据一些孕晚期复发的报道 妊娠可能提高完全缓解的白血病患者的复发率 这可能与妊娠期间体内激素水平及免疫状况等改变有关 也可能与胎盘生长因子刺激休眠的白血病细胞有关 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 妊娠对白血病的影响 白血病对妊娠的影响白血病对孕妇和胎儿都有不同程度的不良影响 白血病本身可造成孕母全身状况低下及胎盘功能不足 导致自然流产 胎儿宫内生长受限 死胎 早产等 发生率相当于正常妊娠的3 4倍 本资料中有2例发生胎死宫内 1例足月低体重儿 说明白血病可以对胎儿造成影响 妊娠合并白血病患者更易发生病理性妊娠 如妊娠期高血压 子痫前期 胎盘早剥等 白血病导致贫血 功能正常的粒细胞和血小板减少 增加了流产 分娩期及产褥期出血 感染甚至败血症 脑出血 脑栓塞 DIC 多脏器功能衰竭等风险 孕早期化疗可增加胚胎丢失和胎儿畸形率 孕中晚期化疗可导致短暂的骨髓抑制 增加死胎 早产 新生儿出生低体重等的发生率 化疗本身会造成孕妇骨髓抑制 肝肾损害等 甚至导致孕产妇死亡 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 妊娠合并白血病的化疗国内外学者们一致认为 孕中晚期采用联合化疗是比较安全的 但在孕早期是否应用化疗药物尚存争议 部分学者认为即使应用一种化疗药物 也可使胎儿先天异常发生率增高 甚至可达17 而部分学者认为 经密切观察宫内接触化疗药物的儿童的生长 发育及智力等情况 即使孕早期也不必都终止妊娠 争取积极化疗 可增加母婴存活机会 现普遍认同的观点是 若继续妊娠 在条件允许的情况下 化疗最好在妊娠8周后开始 同时避免长期使用肾上腺皮质激素类药物 根据苏尔云等统计的自1957年至2005年国内报道的152例妊娠合并急性白血病患者的治疗情况来看 妊娠期化疗57例 仅占37 5 孕晚期发病者67例 13例接受化疗 仅占19 4 而这些化疗的患者中 化疗周期短 使用药物剂量明显少于标准方案 多数将患者的化疗推至产后 导致整体病死率很高 而急性白血病的化疗剂量与疗效显著相关 故对于妊娠合并白血病的患者 应当适时积极的化疗 方能达到满意的结局 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 妊娠合并白血病的分娩问题 分娩时机 孕妇状况较差不能耐受产程或手术刺激时 应避免分娩 待症状减轻2 3周后可考虑分娩 妊娠35周后 不应当再行化疗 因为化疗药物会残留在胎儿体内 因新生儿的肝脏 肾脏发育不成熟 可对其造成损害 若临近分娩时发病 化疗可待分娩后进行 以减少孕母出血 感染的风险 分娩方式 妊娠合并白血病并非剖宫产指征 因胎儿多偏小 可经阴道分娩 尽量避免手术操作 但并非严格要求经阴道分娩 若出现胎儿宫内窘迫 胎盘早剥或孕母生命体征不平稳短期内不能分娩等情况 可在积极备血液制品条件下完善手术治疗 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 妊娠合并白血病的分娩问题 分娩前准备 视病情备好抢救设备 备成分血及凝血物质等 并与相关科室取得联系 按照Celsing等的病例报道 术前合并有DIC时 应补充新鲜冰冻血浆 血小板 纤维蛋白原 因子等凝血因子 改善凝血功能 将能获得良好结局 产时处理 由于合并白血病者易出现胎儿宫内窘迫 产程中应严密观察胎心变化 常规给氧 临产前应给予地塞米松增强机体对分娩的应激机能 经阴道分娩者 胎头娩出后应用宫缩剂 积极做好预防产后出血的工作 并做好新生儿抢救的准备 胎盘娩出前注意留取脐带血 了解白血病对胎儿的影响 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 妊娠合并白血病的分娩问题 分娩后注意事项 监测出血情况 防止产后出血 经阴道分娩者 产后仔细检查产道 若有损伤及时缝合 避免产道血肿的发生 剖宫产分娩者 术中注意止血 严密操作 避免腹腔内出血 腹直肌下血肿 伤口愈合不良等并发症的发生 适当放置引流条 管 产褥期还要积极预防感染 感染灶多位于产道和呼吸系统 若产后出现高热 应及时做细菌培养及药敏试验 应用敏感的广谱抗生素 产后应尽早化疗 因此 建议人工喂养 并做好避孕 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 新生儿处理原则妊娠合并白血病患者分娩的新生儿 均应按高危新生儿处理 早期普查 新生儿出生后 查血象及染色体 若并发新生儿白血病 应及时治疗 产前如应用大剂量皮质激素 新生儿出生后应口服强的松2 5mg 每日2次 1周后逐渐减量 7 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 妊娠合并白血病患者的母婴预后 很大程度上取决于妊娠期白血病能否取得完全缓解 应根据孕母病情及妊娠时间 合理 积极的化疗 可保证母儿均得到理想的结局 不过 根据本临床观察及随访 无论产时病情如何及并发症出现 经过分娩的患者 多于产后不久病情恶化 预后较差 根据国内的报道 妊娠过程中发现白血病的患者 较白血病治疗后再妊娠者的预后差 而且 流产 早产 围产儿死亡率较高 中国妇产科临床杂志 2010年04期妊娠合并白血病21例临床分析北京大学人民医院妇产科白月婷 妊娠合并血小板减少症 妊娠合并血小板减少症 Thrombocytopeniainpregnancy PT 是孕期常见的出血性疾病 可由多种疾病引起 处理不当可引发围产期出血 胎死宫内 新生儿血小板减少症 新生儿颅内出血等 妊娠相关性血小板减少症 PAT 妊娠期高血压疾病 PIH 妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 吉林医学 2012年28期妊娠合并血小板减少80例临床分析王芙蓉 妊娠合并血小板减少症 PT 是妊娠期常见的合并症 有文献报道其发生率为6 6 11 6 本研究显示我院发病率为5 31 PT可由多种原因引起 其中妊娠相关性血小板减少症 PAT 约占75 系妊娠期生理性变化 发病机制不明 多数学者认为可能与孕期血小板消耗增多有关 PAT患者常具有以下特点 血小板减少程度轻 临床症状不明显 多发生于妊娠中晚期 一般不增加母儿出血风险 产后