2014年三季度护理安全分析总结会讲义.ppt

三季度护理安全会议精神 不良事件的分类 按事件的严重程度分4个等级 中国医院协会分类 警告事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 未造成后果事件 虽然发生的错误事实 但未给病人机体与功能造成任何损害隐患事件 由于及时发现错误 未形成事实 不良事件发生频率的冰山示意图 跌倒 坠床伤害程度分级 一级 不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度 如擦伤 挫伤 不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等 二级 需要冰敷 包扎 缝合或夹板固定等医疗处理 护理处置或病情观察的伤害程度 如扭伤 大或深的撕裂伤等 三级 需要医疗处置及会诊的伤害程度 如骨折 意识丧失 精神或身体状态改变等 此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长 硝酸甘油 1 在用药过程中必须要避光 因为硝甘类药物容易光解生成氰化物 2 必须用输液泵 严格控制滴数 根据血压调节 3 泵入的通道必须是单独的 不能与其他任何药物混合 4 选择好的血管或深静脉 在泵入过程中加强巡视和观察 防止渗漏 垂体后叶素 适用于支气管和肺出血 食管或胃底区域静脉曲张破裂出血 也可用于产后子宫出血 现也可用于脑血管出血 可用于尿崩症 本品为动物脑垂体后叶中提得的水溶性成分 含缩宫素和加压素 抗利尿素 前者收缩子宫肌 收缩血管而起止血作用 后者则起抗利尿和升高血压作用 静脉滴注 输液泵 时应注意滴速 一般为每分钟20滴 滴速过快或静脉推注均易引起腹痛或腹泻 给药时应注意患者的血压 在处理产后子宫出血的情况时 应在胎盘娩出后给药 高血压患者 冠心病患者 心力衰竭者均忌用 紧急情况下也可以将本品5 10u加在5 葡萄糖液20ml中 徐缓推注 同时严密观察是否有不良反应出现 四 典型案例分析 案例1 某护士在配液过程中误将52床潘某的钠钾镁钙葡萄糖注射液袋子上贴上写着51床颜某的标签 而责任护士去给52床潘某加液时 没有核对标签上写的床号 姓名 只看了药液名称 就输上了 患者发现自己所输入的钠钾镁钙葡萄糖注射液标签上不是写的自己的床号 姓名 立即夹闭输液管 给输液袋拍照并向总值班投诉 原因分析 那几个环节出了问题 配液护士 换液护士未落实查对制度 手写卡签字迹不醒目 有的甚至潦草 无法辨认 存在安全隐患 强调 卡签必须打印 案例2 8月15日护士给急2床输注奥美拉唑 10分钟后患者家属发现输液袋卡签上的名字是37床谢江红的 立即找到当班护士询问 当班护士马上核对输液卡 病历才发现是把卡签贴错了 药没有输错 报告护士长 与患者及家属解释后取得谅解 错在哪里 案例3 7月26护士冉某把26床的脂溶性维生素挂给23床 过了15分钟家属发现药输错了 立即告诉当班护士重新更换药物 报告主管医生 经过解释道歉 患者及家属没有追究 目前 临床普遍存在提前将液体挂到病人床旁 换液时 护士认为挂液体时已经查对 过度自信 不再查对姓名 床号 药物便更换液体 存在很大的安全隐患 再次强调 四查十对是护理前辈用经验和教训总结出来的 必须人人严格执行 案例4 某精神科患者近日病情波动 8月12日上午科室讨论疑似 恶性综合症 停止一切抗精神病药物 8月13日上午 护士长发现当班护士正在为病人肌注 氟哌啶醇10mg 立即查看医嘱发现是办公室护士没有将治疗单上的该项目停止 造成为病人多注射3次共30mg 哪些环节出了问题 责任护士对患者的治疗及病情动态情况不了解 办公室护士未落实医嘱查对制度 科室护士长 责任护士没有落实医护联合查房 参加疑难病例讨论 案例5 某患者左下肢深静脉血栓 医嘱启用低分子肝素钠2500单位皮下注射q12h 7月14日上午患者液体输完后 责任护士将患者输液卡收捡 药放在冰箱里 上夜护士接班时无治疗卡 故未给注射该药 次日责任护士询问患者昨天晚上注射情况 患者回答说昨天晚上未打针 立即查找原因并报告主管医生 与医生一起向患者解释沟通并道歉 取得谅解 责任护士工作不细心 也未向患者交待夜间还需用药 没有口头和书面的交接班 夜班护士对患者病情不知晓 护士长对科室夜间还有治疗的病人有没有交接班规定 案例6 某科11床家属询问办公室护士口服药甲硝唑片没有收到 办公室护士立即追查 查清已将口服药交给责任护士分发 便询问责任护士 责任护士正在分发口服药 但未将口服药本带至床旁 错将11床口服药发给14床 查清后责任护士向11床 14床患者解释并承认错误 得到谅解 近期 发生多起口服药错误事件 发错药 患者错误 药疗指导错误 用法 用量错误 等 各科室必须落实发药流程 并严格执行查对制度 案例7 某病区护士长审核入院评估单时见有 青霉素 过敏史 查看医生既往史记录过敏史为 无 立即与责护和病人及家属核对 确认有注射青霉素后皮肤起水泡现象 但责护知晓此情况后既未再次与主管医生沟通 也未进行标识 存在安全隐患 有药物过敏史的病人 护士应在哪些地方进行标识 病人一览表 体温单 腕带 床头卡 案例8 医嘱某患儿低分子肝素钠40u静脉推注 低分子肝素钠2500u 支 用2ml水稀释后吸出一毫升 稀释至12 5ml 本是1ml 100u 被试用期护士误算成1ml 10U给患儿静脉推注 推注完毕后带教老师核对时发现剂量有误 立即报告护士长及值班医生 值班医生立即予以血凝酶0 5u静推 硫酸鱼精蛋白3mg缓推 患儿制动观察 未造成后果 科室加强低年资护士 规培护士对专科常用药 特殊药物知识的培训 特别是药物剂量的换算 科室制定特殊药物换算表 保障用药安全 带教老师应放手不放眼 尤其是对关键环节的把关 案例9 某病员趁其丈夫不备将病房的门反锁后自行吞服下氯氮平约200多片 该药从家中带来 事发前一日护士扫床 发现该药 要求交由工作人员保管 病员坚决不允许 其陪护也阻止工作人员说 只是 胃药 不要拿走 免得影响病员的情绪 护士巡视病房时发现及时呼救并多人合力撞开门后 给予催吐 洗胃 静脉输液等 患者脱险 患者入院时 护士应严格清理违禁物品 药品 特别是精神科 并加强病人心理状态的评估 防范意外事件的发生 案例10 19 00 患者左上肢前臂静脉留置针输注脂肪乳 发生渗漏 致左上肢前臂内侧渗漏面积约15cm 8cm 立即给予50 葡萄糖 硫酸镁 地塞米松 维生素B12 利多卡因外敷 患者及家属未投诉 近期 发生多起较大面积的渗漏 特别是监护室 各班护士应加强巡视 尤其是使用大分子物质 高浓度 刺激性强的药物时 强调血管的选择 静脉导管的选择及巡视 案例11 03 05分患者欲自行前往厕所下床时跌倒 前额部着地 见左侧眼眶上2cm长伤口 出血量约10ml 给予无菌敷料按压止血并包扎 我院跌倒事件较其他医院多 各科室 各年龄 各时段均可发生 重点集中在精神科及各科室的老年病人 加强评估及做好健康宣教是防范的关键 护理评估存在的问题 评估内容不全面 如 一名四肢无力 贫血 有跌倒 坠床史的病人 护士在风险评估时未评估 评估错误 如 患者便秘被评为大便正常 与医疗记录矛盾 缺乏动态评估 如 某病人入院2天后 在原有疾病的基础上补充诊断糖尿病 降糖治疗 但未再进行风险评估 精神科病人跌倒 坠床风险 疾病因素 兴奋 冲动 行为紊乱 幻觉 抑郁 定向力障碍等 药物因素 过度镇静 躯体虚弱无力 体位性低血压 视物模糊 头昏等 心理因素 自身对风险认识不足 老年病人跌倒 坠床风险 视力 听力下降 前庭功能 本体感觉 平