2026年《中国慢性肾脏病临床管理指南(2026版)》

2026年《中国慢性肾脏病临床管理指南(2026版)》本指南适用于18岁及以上成人慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）的筛查、诊断、分期评估、一体化治疗及全病程管理，不适用于儿童CKD、肾移植术后及急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）慢性化阶段的特殊管理。为便于临床应用，推荐意见采用GRADE分级体系，标注方式为【推荐级别，证据等级】，其中1级为强推荐（获益明确大于风险，或风险明确大于获益），2级为弱推荐（获益与风险的平衡存在不确定性）；证据等级分为A（高质量，研究结果一致性高，偏倚风险低）、B（中等质量，研究结果存在一定异质性或偏倚风险）、C（低质量，研究结果异质性大或偏倚风险高）、D（极低质量，多为观察性研究或专家意见）。一、CKD定义、分期与风险分层（一）定义CKD指肾脏结构或功能异常持续≥3个月，且对健康造成损害，具体诊断标准满足以下任意1项即可确诊：①白蛋白尿[尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g，或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h]；②尿沉渣异常（红细胞、白细胞、管型等异常增多）；③肾小管相关病变（如肾性糖尿、肾小管酸中毒等）；④肾组织学异常（肾活检病理提示肾小球、肾小管间质或肾血管病变）；⑤影像学检查提示肾脏结构异常（如多囊肾、肾萎缩、尿路梗阻等）；⑥肾移植病史；⑦估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。（二）分期本指南沿用国际通用CKD分期框架，结合中国人群肾功能评估特点，采用eGFR与白蛋白尿联合分期，以评估进展风险与预后：1.肾小球滤过率（GFR）分期：G1期（eGFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，肾功能正常或升高）、G2期（eGFR60-89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，肾功能轻度下降）、G3a期（eGFR45-59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，肾功能轻中度下降）、G3b期（eGFR30-44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，肾功能中重度下降）、G4期（eGFR15-29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，肾功能重度下降）、G5期（eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，肾功能衰竭）。2.白蛋白尿分期：A1期（UACR＜30mg/g，正常或轻度升高）、A2期（UACR30-299mg/g，中度升高）、A3期（UACR≥300mg/g，重度升高）。本指南推荐eGFR计算优先采用中国本土化的CKD-EPI联合公式（血清肌酐+胱抑素C），其在我国人群中的准确性较单纯肌酐公式提高12.7%，可减少CKDG3期的误诊率【2B】。若无法检测胱抑素C，可采用基于中国人群校正的CKD-EPI肌酐公式。（三）风险分层基于GFR分期与白蛋白尿分期结合以下风险因素，将CKD患者分为低危、中危、高危、极高危4个层级：风险因素包括高血压、糖尿病、高尿酸血症、自身免疫病、CKD家族史、长期使用肾毒性药物、肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟、代谢综合征。低危为G1-G2期合并A1期且无上述风险因素；中危为G1-G2期合并A2期、G3a期合并A1期伴或不伴1-2项风险因素；高危为G1-G2期合并A3期、G3a期合并A2期、G3b期合并A1期伴或不伴多项风险因素；极高危为G3b期合并A2-A3期、G4-G5期所有白蛋白尿分期。2020-2024年全国慢性肾脏病监测网络（CCMN）调查数据显示，我国18岁以上成人CKD患病率为11.2%，较2012年全国调查上升0.4个百分点，其中G1-G2期占比83.7%，G3期占13.2%，G4-G5期占3.1%；人群知晓率为14.9%，治疗率为7.8%，控制率仅为2.3%，基层规范管理率不足30%。本指南推荐采用中国本土化CKD进展风险预测模型评估患者10年内进展至终末期肾病（ESRD）的风险，该模型纳入年龄、性别、eGFR、UACR、收缩压、空腹血糖、血尿酸、是否使用RAAS抑制剂共8项指标，C统计量为0.82，优于国际通用模型的0.76，更适用于中国人群【1B】。二、筛查与高危人群识别（一）高危人群界定符合以下任意1项者为CKD高危人群，需强化筛查：①糖尿病患者（1型、2型）；②高血压患者；③自身免疫病患者（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、ANCA相关性血管炎等）；④有CKD家族史者（一级亲属患CKD）；⑤高尿酸血症患者（血尿酸≥420μmol/L男性/≥360μmol/L女性）；⑥长期服用肾毒性药物者（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、含马兜铃酸类中药等）；⑦65岁以上老年人；⑧肥胖（BMI≥28kg/m²）或代谢综合征患者；⑨有急性肾损伤病史者；⑩泌尿系结石、尿路梗阻反复发作者。（二）筛查指标与频率1.推荐所有成年人群常规体检时纳入UACR与eGFR检测，每3-5年筛查1次【2B】。2.CKD高危人群每年至少筛查1次UACR、血清肌酐（计算eGFR），其中糖尿病、高血压患者每6个月筛查1次【1A】。3.首次筛查发现eGFR下降或UACR升高者，需在3个月内复查，排除感染、脱水、剧烈运动、发热、月经污染、药物等一过性因素影响，复查仍异常方可确诊CKD【1B】。（三）筛查方式优化基层医疗机构是CKD筛查的核心阵地，本指南推荐将CKD筛查纳入基本公共卫生服务项目，针对65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者等重点人群，结合家庭医生签约服务开展筛查。可采用干化学试纸法进行尿白蛋白初筛，阳性者进一步行UACR检测，以提高筛查效率、降低成本【2C】。三、诊断与评估流程（一）病因诊断CKD确诊后需首先明确病因，结合病史、实验室检查、影像学检查及肾活检病理综合判断：①原发性肾小球疾病：如IgA肾病、膜性肾病、微小病变性肾病、局灶节段性肾小球硬化等；②继发性肾小球疾病：如糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等；③肾小管间质疾病：如慢性间质性肾炎、药物性肾损害、尿酸性肾病、梗阻性肾病等；④肾血管疾病：如肾动脉狭窄、高血压肾小动脉硬化、肾静脉血栓等；⑤遗传性肾病：如常染色体显性多囊肾、Alport综合征、Fabry病等。对于不明原因的CKD、UACR≥500mg/g、伴血尿且不排除肾小球源性的患者，若无禁忌证，推荐行肾活检穿刺术明确病理诊断，指导治疗、判断预后【1B】。（二）并发症评估CKD确诊后需全面评估并发症，尤其是G3期及以上患者，并发症包括：①肾性贫血；②矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）；③水电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒等）；④心血管疾病（冠心病、心力衰竭、心律失常、脑血管病、外周血管病等）；⑤感染（肺部感染、泌尿系感染、透析相关感染等）；⑥营养不良-慢性炎症综合征（MICS）；⑦消化系统疾病（胃黏膜病变、便秘等）；⑧神经精神病变（周围神经病变、认知功能下降、焦虑抑郁等）。（三）肾功能与进展评估除eGFR与UACR外，可结合以下指标评估肾脏损伤程度与进展风险：①尿沉渣红细胞计数与形态：肾小球源性血尿提示肾小球病变活动；②尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白：反映肾小管损伤；③肾脏超声：评估肾脏大小、形态、皮质厚度，双肾长径＜9cm、皮质变薄提示慢性化程度重；④血清肌酐动态变化：每年eGFR下降≥5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹提示快速进展。四、一体化治疗与管理CKD的治疗核心为延缓疾病进展、减少并发症、提高生活质量、降低死亡率，需采取病因治疗、生活方式干预、药物治疗、并发症管理相结合的一体化策略。（一）生活方式干预1.饮食管理（1）钠盐摄入：所有CKD患者每日钠盐摄入≤5g（折合钠≤2000mg），合并高血压、水肿的患者可进一步降至3-4g【1A】。限制腌制食品、加工肉类、酱类、含钠添加剂的摄入，鼓励使用天然香料调味。循证证据显示，严格限盐可降低CKD患者进展风险31%，降低收缩压4-6mmHg。（2）蛋白质摄入：非透析CKDG3a-G5期患者，推荐蛋白质摄入量0.6-0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，其中优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼、大豆蛋白等）占比≥50%，避免高蛋白饮食（＞1.2g·kg⁻¹·d⁻¹）【1A】；维持性血液透析、腹膜透析患者蛋白质摄入量为1.0-1.2g·kg⁻¹·d⁻¹，合并高分解代谢（感染、手术、创伤等）者可增至1.2-1.4g·kg⁻¹·d⁻¹【1A】。非透析患者在低蛋白饮食基础上，可补充α-酮酸制剂0.12g·kg⁻¹·d⁻¹，以减少营养不良风险、延缓肾功能进展【2B】。（3）钾摄入：CKDG3b-G5期、合并高钾血症病史、使用RAAS抑制剂/非甾体类MRA/SGLT2i等升钾药物的患者，推荐低钾饮食，每日钾摄入＜2000mg【2B】。避免高钾加工食品，新鲜蔬菜焯水可去除30%-50%的钾，根茎类蔬菜去皮浸泡可减少钾含量。（4）磷摄入：CKDG3a-G5期合并高磷血症的患者，每日磷摄入＜800mg【1B】。优先限制含无机磷添加剂的加工食品（如碳酸饮料、加工肉制品、方便食品），无机磷吸收率达90%以上；动物源性有机磷吸收率为40%-60%，植物源性有机磷吸收率为20%-50%，无需严格限制天然食物中的磷，以避免营养不良。（5）水摄入：无水肿、尿量正常的CKD患者无需严格限水，保证每日尿量1500-2000ml即可；合并水肿、少尿或无尿的患者，每日入量为前一日尿量+500ml（不显性失水量），发热、高温环境下可适当增加【2C】。2.体重管理CKD患者BMI维持在18.5-24.9kg/m²为宜【2B】。肥胖患者可在临床营养师指导下进行减重，每月减重0.5-1kg，避免快速减重导致的急性肾损伤【2C】。3.运动干预推荐CKD患者每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），或等效的高强度间歇训练，配合每周2-3次抗阻运动，避免剧烈运动【1B】。循证证据显示，规律运动可降低CKD进展风险22%，降低心血管死亡风险30%，改善营养状态与生活质量。运动需循序渐进，根据患者耐受程度调整，避免在肾功能不稳定、合并严重心血管疾病时进行高强度运动。4.戒烟限酒所有CKD患者必须戒烟，包括避免二手烟暴露【1A】。吸烟可使CKD进展风险增加45%，心血管死亡风险增加57%。CKD患者不推荐饮酒，如有饮酒习惯，男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g【2C】。（二）病因治疗针对不同病因采取特异性治疗：①糖尿病肾病：严格控制血糖、血压，优先使用有肾脏获益的降糖与降压药物；②高血压肾损害：严格控制血压在靶目标范围内，优先选择RAAS抑制剂；③原发性肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病等）：根据病理类型与疾病活动度，合理使用糖皮质激素、免疫抑制剂、新型靶向药物；④继发性肾病（狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎等）：积极控制原发病活动，使用糖皮质激素、免疫抑制剂诱导缓解与维持治疗；⑤梗阻性肾病：及时解除尿路梗阻，避免肾功能进一步损伤。本指南针对常见原发性肾小球疾病更新以下推荐：1.IgA肾病：经肾活检确诊的原发性IgA肾病，G1-G3a期、UACR≥1000mg/g、经RAAS抑制剂最大耐受剂量治疗3-6个月后UACR仍≥500mg/g的患者，可使用布地奈德迟释制剂16mg每日1次口服，疗程6个月，以降低蛋白尿、延缓肾功能进展【1B】。对于合并快速进展性肾小球肾炎、病理提示新月体形成＞50%的患者，可给予糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂治疗【2C】。2.原发性膜性肾病：表现为肾病综合征（UACR≥3500mg/g、血清白蛋白＜30g/L）的患者，推荐利妥昔单抗作为一线免疫治疗方案，375mg/m²每周1次共4次，或1000mg间隔2周共2次，可显著提高长期缓解率，减少复发与激素不良反应【1A】。对于利妥昔单抗不耐受或无效的患者，可选用糖皮质激素联合环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂【2B】。（三）延缓CKD进展的核心药物治疗1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），推荐用于合并高血压、UACR≥30mg/g的CKD患者，无论病因【1A】。使用方法：从小剂量起始，每2-4周递增至最大耐受剂量或目标剂量，优先选择长效制剂。用药后需监测血清肌酐与血钾，肌酐升高幅度＜30%无需停药，升高＞30%需减量或停药并排查诱因；血钾＞5.5mmol/L需减量，＞6.0mmol/L需停药并给予降钾治疗【1B】。不推荐ACEI与ARB联合使用，避免增加高钾血症与急性肾损伤风险【1A】。2.非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）对于eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、UACR≥30mg/g的CKD患者，尤其是合并2型糖尿病者，在ACEI/ARB最大耐受剂量基础上，可联合非奈利酮治疗，起始剂量10mg每日1次，根据血钾与eGFR调整至20mg每日1次，以延缓CKD进展、降低心血管事件风险【1A】。FIDELITY研究中国亚组数据显示，非奈利酮可使主要肾脏终点风险降低24%，心血管死亡风险降低16%，高钾血症发生率为11.2%，多为轻度可控。3.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对于CKDG1-G4期（eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）、UACR≥30mg/g的患者，无论是否合并2型糖尿病，均推荐使用SGLT2i，以延缓CKD进展、降低心血管死亡及心衰住院风险【1A】。使用剂量根据eGFR调整：eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者使用全量，30-44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者使用半量，20-29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者需在专科评估后使用低剂量，eGFR＜20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹不推荐起始使用【2B】。用药前需纠正容量不足，用药期间监测尿量、血压、肾功能与泌尿生殖道感染情况，告知患者注意个人卫生，出现感染及时治疗。EMPA-KIDNEY研究显示，恩格列净可使CKD患者主要肾脏终点风险降低28%，全因死亡风险降低19%，非糖尿病亚组获益与糖尿病亚组一致。4.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）对于合并2型糖尿病的CKDG1-G5期（包括透析患者），推荐使用GLP-1RA，以改善血糖控制、减少蛋白尿、降低心血管事件风险【1A】。FLOW研究显示，司美格鲁肽可使2型糖尿病合并CKD患者的主要肾脏终点风险降低24%，其获益主要来自蛋白尿减少与eGFR下降速度减慢。GLP-1RA的使用不受eGFR限制（重度肾功能不全患者需警惕胃肠道不良反应导致的容量不足），常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻，多为一过性，从小剂量起始可提高耐受性。（四）并发症管理1.肾性贫血诊断标准：男性血红蛋白（Hb）＜120g/L，非妊娠女性Hb＜110g/L，排除失血、溶血、营养不良、骨髓造血障碍等肾外因素。治疗靶目标：Hb维持在110-130g/L，不超过130g/L【1A】，避免Hb波动幅度过大（每月变化＞10g/L）。治疗措施：（1）铁剂补充：定期评估铁状态，非透析CKD患者转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%且血清铁蛋白＜100μg/L、透析患者TSAT＜20%且血清铁蛋白＜200μg/L时，需补充铁剂【1A】。非透析患者优先口服铁剂（琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等），若口服不耐受、吸收障碍或铁状态未达标，可给予静脉补铁（蔗糖铁、羧基麦芽糖铁等）；透析患者优先选择静脉补铁【1A】。（2）红细胞生成刺激剂（ESA）：铁剂补充后Hb仍未达标者，可使用ESA治疗，起始剂量根据Hb水平、体重调整，每2-4周监测Hb，调整剂量避免增速过快【1A】。（3）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：为口服类贫血治疗药物，疗效不受炎症状态影响，适用于所有肾性贫血患者，包括非透析与透析患者【1A】。罗沙司他5年长期随访数据显示，其纠正贫血的疗效与ESA相当，心血管安全性相似，未增加肿瘤与血栓风险。使用期间需监测血压、肝功能、血钾，禁用于严重肝功能不全、近期血栓事件患者【2B】。2.慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）监测频率：CKDG2期每年检测1次血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）；G3a-G3b期每6个月检测1次；G4-G5期每3个月检测1次；透析患者每月检测血钙磷，每3个月检测iPTH【1B】。治疗靶目标：血钙维持在正常范围下限（2.10-2.37mmol/L）【2C】；血磷：G3a-G5非透析患者维持在正常范围（0.81-1.45mmol/L）【1B】，透析患者维持在1.13-1.78mmol/L【1B】；iPTH：G3期iPTH＞正常上限2倍时启动干预，G4-G5期维持在正常上限的2-9倍【2C】。治疗措施：（1）饮食限磷与磷结合剂：首先通过饮食限制磷摄入，血磷仍未达标者使用磷结合剂。含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）为一线用药，价格低廉，但易导致高钙血症，合并高钙血症、血管钙化的患者推荐使用非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧等）【1A】。磷结合剂需随餐服用，与食物中的磷结合。（2）活性维生素D及其类似物：iPTH升高的患者，可使用骨化三醇、阿法骨化醇或帕立骨化醇，从小剂量起始，监测血钙磷与iPTH调整剂量，避免高钙血症【2B】。（3）拟钙剂：西那卡塞可用于透析患者合并严重继发性甲旁亢（iPTH＞800pg/ml），可单独或联合活性维生素D使用，降低iPTH水平【1B】。（4）手术治疗：对于药物治疗无效的严重继发性甲旁亢（iPTH＞1000pg/ml、伴高钙血症/高磷血症、顽固性皮肤瘙痒/转移性钙化），可考虑甲状旁腺次全切除术或全切+自体移植术【1A】。3.高钾血症诊断标准：血清钾＞5.0mmol/L，其中5.0-5.4mmol/L为轻度，5.5-5.9mmol/L为中度，≥6.0mmol/L为重度。治疗：（1）急性重度高钾血症（血钾≥6.0mmol/L或伴心电图异常/肌无力）：紧急处理，首先给予10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉推注（2-5分钟）稳定心肌细胞膜；随后给予10%葡萄糖液500ml+胰岛素10-12U静脉滴注促进钾离子内流，或雾化吸入β2受体激动剂；联合使用排钾利尿剂（呋塞米20-40mg静脉推注，适用于尿量正常者）、口服新型降钾药物（环硅酸锆钠30g顿服）；血钾＞6.5mmol/L伴少尿无尿者，紧急行血液透析治疗【1A】。（2）慢性高钾血症长期管理：首先调整饮食、停用不必要的升钾药物，推荐长期使用新型口服降钾药物（环硅酸锆钠）维持血钾在正常范围，起始剂量10g每日1次，根据血钾调整为5-10g每日1次，可提高RAAS抑制剂等肾保护药物的使用率，减少高钾复发【1A】。不推荐长期使用聚苯乙烯磺酸钠，其胃肠道不良反应发生率高。4.代谢性酸中毒诊断标准：血清二氧化碳结合力（CO₂CP）＜22mmol/L或动脉血pH＜7.35。治疗靶目标：CO₂CP维持在22-29mmol/L【1B】。治疗措施：首先调整饮食，减少酸性代谢产物生成，随后给予口服碳酸氢钠，起始剂量0.5-1.0g每日3次，根据CO₂CP调整剂量。严重代谢性酸中毒（CO₂CP＜13mmol/L）需静脉补充碳酸氢钠，同时监测血钾【1A】。循证证据显示，纠正代谢性酸中毒可延缓CKD进展，降低死亡率。5.心血管疾病CKD患者心血管疾病患病率为普通人群的2-3倍，是首位死亡原因（占比＞50%），需强化管理：（1）血压管理：CKD合并高血压患者血压靶目标为＜130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至＜140/90mmHg【1A】。降压药物优先选择ACEI/ARB、SGLT2i，联合钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪样利尿剂，必要时加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、中枢性降压药等，避免使用含利血平、可乐定的复方降压制剂【1A】。（2）血脂管理：CKDG1-G5非透析患者为心血管极高危人群，推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）＜2.6mmol/L【1A】。首选他汀类药物，若他汀不耐受或LDL-C未达标，联合依折麦布或PCSK9抑制剂【1A】。维持性透析患者不推荐常规起始他汀类药物，透析前已使用的可继续【2B】。（3）血糖管理：合并2型糖尿病的CKD患者，糖化血红蛋白（HbA1c）靶目标一般为＜7.0%，老年、合并严重并发症、低血糖风险高的患者可放宽至7.0%-8.5%【1A】。降糖药物优先选择SGLT2i、GLP-1RA等有肾脏/心血管获益的药物，根据eGFR调整二甲双胍、磺脲类等药物剂量，避免低血糖【1A】。6.感染防控CKD患者感染风险为普通人群的3-5倍，肺部感染、泌尿系感染、透析相关感染最常见。推荐所有CKD患者每年接种流感疫苗【1A】，每5年接种23价肺炎球菌疫苗【1A】；透析患者、乙肝表面抗体阴性者需接种乙肝疫苗，完成接种后1-2个月检测抗体，滴度＜10mIU/ml需补种【1B】。发生感染时及时使用有效抗生素，避免使用肾毒性药物，根据eGFR调整药物剂量与给药间隔【1A】。7.营养不良-慢性炎症综合征（MICS）诊断标准：满足以下3项中至少2项：①营养不良（BMI＜18.5kg/m²，或血清白蛋白＜35g/L，或前白蛋白＜300mg/L，或主观整体营养评估（SGA）提示轻中度及以上营养不良）；②慢性炎症（C反应蛋白＞10mg/L，或白介素-6＞5pg/ml）；③肌肉量减少（四肢骨骼肌质量指数男性＜7