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第十八章急危重症监护 遵义医学院附属医院急诊科汪松 1 掌握循环系统功能监护 呼吸系统监护 危重病的营养监测与支持熟悉脑 肾 肝 胃肠 凝血功能监测了解急危重症监护功能概述 2 第一节概述 3 一 急危重症监护的概念 急危重症监护 emergencycriticalintensivecare 是以 抢救生命 稳定生命体征 支持器官功能 为核心的急诊医疗环节 对象 各种急危重症患者包括 急性危重病 慢性病急性加重或病情恶化 4 内容 各种监护手段和方法对生命和器官功能进行适时监测目的 及时评估病情 提供生命和器官功能支持治疗分类 综合ICU EICU emergencyintensivecareunit CCU SICU PICU 5 急诊危重病监护急诊病人的病情需要不能及时入院的危重患者特点以设备齐全的抢救分区实现单个床位的完善的监护与救治功能 抢救性重症监护单位 6 急诊抢救室的监护病床 普通抢救区 7 二 急诊重症监护单元 现状 国内无统一标准和规范 医护人员缺乏相关培训 医疗设备有待完善 作用有限结构设计 应该位于急诊红区内与急诊抢救室直接相同设施 监护 治疗功能 急症的救治 不能马上入院的危重患者人员 管理 8 第二节循环系统功能监护 9 心电监护 连续性无创监测心电图 监护仪器 心电监护仪患者体位 卧位或半卧位监护内容 多导联心电图波形变化 心率 节律变化 心电图各段波形形态 10 血流动力学监护 目的 评估病人的器官血流灌注情况 临床医生通过各血流动力学指标的分析评估和判断病人脏器的血流灌注状态 11 1 动脉血压 AP 意义 常用平均动脉压间接反映灌注压 足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件 与器官血流呈正相关计算公式 平均动脉压 1 3收缩压 2 3舒张压临床治疗目标 平均动脉压 65mmHg 危重症患者 血管活性调控障碍 75 85mmHg 可能更有利 血流动力学监护 12 1 无创血压监测 监测方法 手动法 听诊法 超声多普勒法 新生儿自动无创动脉血压测定 采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪无创性桡动脉血压波形分析法 1 动脉血压 AP 13 局限 易受外界因素的影响 袖带宽度 病人活动 病人血压过高或过低 心律失常优势 较手动法准确无创性桡动脉血压波形分析法 能够连续性的监测病人的动脉血压 1 动脉血压 AP 14 2 有创血压监测 动脉内导管监测 有创血压监测动脉穿刺置管的适应证 血流动力学不稳定 如血压过高或过低 收缩压 250mmHg或 80mmHg时 时 有创血压监测的准确性大大高于无创监测 由于血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行持续监测时 在休克前期 动脉穿刺的最佳时机可能应在急诊室病人动脉搏动尚能明显触及时 需要频繁进行动脉采血时 1 动脉血压 AP 15 监护仪器 心电监护仪并发症 血管损伤 相关血管并发症和感染并发症 穿刺部位 桡动脉 最常见 股动脉 肱动脉靠近中心的血管波形较平滑 靠近远端的血管波形较高尖 桡动脉 足背动脉 1 动脉血压 AP 16 中心静脉压 CVP 意义 中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力 是右室前负荷和右心功能状态的指标 同时监测血压值或心输出量 对两者共同分析和判断能更好的指导临床工作和判断血压降低的原因 2 中心静脉压 CVP 17 正常值 2 6mmHg CVP 主要用于评估血容量结合动脉血压 尿量 肺动脉楔压 胸腔内血容量等评估病人对液体的反应性和耐受性更好 影响因素 心脏舒张功能 心室顺应性 胸内压 心脏瓣膜病等 2 中心静脉压 CVP 18 监测方法 中心静脉置管适应证 a 需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量b 用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养静脉输入通道 最常用的穿刺部位为颈内静脉和锁骨下静脉并发症 中心静脉穿刺的并发症包括心律失常 气胸 空气栓塞 动脉损伤和感染等 2 中心静脉压 CVP 19 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 意义 肺动脉楔压能够反映左房压 是反映左室前负荷和左室功能的指标 用于评估左室功能状态估计肺循环容量 指导液体复苏影响因素 心脏和血管顺应性 胸内压 心脏瓣膜情况 心室间相互作用等直接通过肺动脉楔压估计心脏前负荷和心脏充盈情况并不准确 结合其他指标和信息 20 心输出量是反应心脏功能的直接指标 心输出量与每搏输出量和心率直接相关 每搏输出量同时受心脏前负荷 心肌收缩功能等的影响 结合中心血管压力等综合分析 对于低血压 休克等病理生理状态的病因判断具有重要意义 肺动脉压 PAP 是反映肺循环压力的参数 根据肺动脉压能够判断肺血管的血流和血管阻力 肺动脉高压 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 21 测定方法 肺动脉导管适应证 血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的危重病人 用于采集混合静脉血或其他用途 临床常见 心肌梗死 心力衰竭 心血管手术 肺栓塞 呼吸衰竭 严重创伤 灼伤 各种类型休克 嗜铬细胞瘤等 并发症 心律失常 肺动脉破裂 肺梗死 感染 导管打结和球囊破裂 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 22 导管 漂浮球囊的导管 常用Swan Ganz导管 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 23 穿刺部位 经右颈内静脉穿刺插管 漂浮导管在送入过程中依次通过右心房 右心室 肺动脉直至嵌顿 3 肺动脉楔压 心输出量 肺动脉压 24 其他用于液体反应性评估的重要指标 胸腔内血容量 ITBVI 和全心舒张末期容积 GEDV 意义 ITBVI由左右心腔舒张末期容量及肺血容量组成ITBVI和GEDV能直接的反映心脏的前负荷和充盈情况 从而反映循环血量 ITBVI GEDV等指标能更好的评估输液反应性并指导临床补液 4 ITBVI与GEDV 25 5 SPV PPV SVV 5 机械通气时的收缩压变异 SPV 脉压变异 PPV 和每搏输出量变异 SVV 意义 反映了心脏对前负荷变化和扩容的敏感性 通常当呼吸变异较大时 液体反应性较好 补液治疗具有良好的效果 26 6 脉搏指示连续心排血量监测监护技术 监测方法 PiCCO pulse indicatedcontinuouscardiacoutput 监护技术 重症监护病房中测定胸腔内血容量 全心舒张末期容积 动脉血压的呼吸变异 每搏输出量变异等参数的常用方法 仪器 PiCCO监护仪还能监测 连续心输出量监测 PCCO 测定每搏输出量 SV 血管外肺水 EVLW 等 27 6 脉搏指示连续心排血量监测监护技术 优势与局限性 优势 创伤较小 同时测定多种反映心功能和循环容量的指标局限性 不能直接测定肺动脉压和肺动脉楔压 28 超声心动图检查 意义 判断心室收缩与舒张功能 心脏瓣膜功能异常的判断 心包填塞 主动脉夹层及肺栓塞等的诊断 液体反应性的评估监测方法 二维超声和彩色多普勒超声 胸心脏超声和经食道心脏超声多普勒心肌组织成像 DTI 三维超声心动图 7 超声心动图 29 7 超声心动图 优势与局限性 优势 能够直接观察心脏收缩情况 瓣膜功能情况等局限性 但不便于用作实时监测便携式超声在急诊的应用 30 其他血流动力学监测方法与设备 被动抬腿实验Vigileo FloTrac监护系统 LiDCO监护仪等 目前各种监护设备通常在综合重症监护病房中广泛运用 急诊室相对有限 临床医生应当根据病人病情 工作条件等实际情况综合考虑从而选择适当的监护方法 31 三 尿量 意义 单位时间内的尿量 评估心功能和心排出量及器官灌注状况的重要临床标志 尿量 30ml h 提示器官灌注不良 血容量不足或心功能不全 尿量 32 四 肢体温度 意义 肢体的温度和色泽反映末梢灌注情况四肢温暖 甲床和口唇红润 器官灌注良好 四肢冰凉 皮肤苍白 器官灌注较差 肢体温度 33 第三节呼吸功能监护 34 监测指标 主要包括 临床症状 体征 血气分析肺功能监测和影像学等 35 一 呼吸频率和深度 意义 肺通气功能的重要参数 用于判断肺通气 肺舒张以及气道分泌物的情况 评估方法 视 触 叩 听 一 呼吸频率和深度 36 二 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 意义 反映氧合功能的重要指标 重症监护病房和急诊室的基本监护方法 在急诊室中有着广泛应用 由于受到氧解离曲线的影响 当SpO2 70 时 SpO2与PaO2具有很好的相关性 但当SpO2 90 94 时 SpO2对PaO2的变化相对不敏感 SpO2不能很好的反映高氧血症 37 二 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 适应证 广泛应用于各种具有心肺功能障碍或潜在氧合功能障碍的病人 哮喘 心衰 COPD等 意识障碍病人或深度镇静的机械通气病人 监护方法 各种监护仪器 光化学法 无创持续监测影响因素 受到多种因素的影响 包括灌注情况 剧烈的血管收缩 严重贫血 活动 指甲油等影响信号传导的因素 血红蛋白异常等 优势 无创 操作简便 能够持续监测 减少动脉血气分析的次数 38 四 血气分析 意义 目前临床上评价肺部气体交换的最准确的方法 判断酸碱平衡类型 指导治疗以及判断预后 最常用动脉血分析 三 血气分析 39 动脉血氧分压 PaO2 通常指在海平面平静呼吸空气的情况下变化及意义 降低 通气功能障碍 肺部气体弥散功能障碍 通气血流比例异常及肺内分流等 升高 主要见于氧疗患者或过度通气患者 PaO2与吸入氧浓度密切相关 1 动脉血氧分压 40 2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2与CO2的产量和肺泡通气量相关 主要受肺泡通气量的影响 并用作肺通气功能的评估和酸碱失衡的判断变化及意义 升高 通气功能不足 提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿 根据伴或不伴PaCO2升高将呼吸衰竭分为I型和II型 II型呼吸衰竭 PaCO2 50mmHg 存在肺部气体交换障碍外以及CO2潴留和肺部通气功能障碍 降低 通气过度 提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿 41 3 动脉血氧饱和度 受PaO2及血红蛋白与氧的亲和力的影响 与血红蛋白的多少无关 42 受PaCO2和HCO3 浓度的影响用于判断酸碱失衡变化及意义 超出正常范围 失代偿性酸碱失衡 处于正常范围内 无酸碱失衡或完全代偿性酸中毒或碱中毒 4 动脉血pH 43 5 实际碳酸氢盐 AB 标准碳酸氢盐 SB 缓冲碱 BB 碱剩余 BE 阴离子间隙 AG 反映血中HCO3 水平的指标 SB是指在标准条件下测得的血中的HCO3 水平 不受呼吸因素的影响 是提示代谢性因素对酸碱平衡影响的重要指标 BE都是在标准条件下测得 与SB具有相似的临床意义AG是判断酸碱失衡的重要指标AG升高 AG 16mmol L AG增高型代谢性酸中毒及相关病因 44 静脉血气分析 采用混合静脉血指标及意义静脉血氧分压和二氧化碳分压 反映氧输送功能和氧耗持续血气分析 经皮血气监测等 其他 6 静脉血气分析 45 血气分析的基本步骤 第一步 根据pH值判断及有无酸碱失衡及严重程度 机体的代偿不会完全使pH恢复正常水平 pH值正常表示可能无酸碱失衡 也可能为混合型酸碱失衡第二步 根据PaCO2 HCO3 初步判断酸碱失衡的原发因素 结合临床表现进行判断 第三步 判断代偿情况和有无混合型酸碱失衡 代偿的时效性 呼吸性酸碱失衡 肾脏代偿 数天 代谢性酸碱失衡 呼吸代偿 数分钟内开始 第四步 通过AG对判断代谢性酸中毒类型 AG增高型酸中毒 原发性有机酸生成增多如酮症酸中毒 乳酸生成增多等第五步 结合原发疾病对酸碱失衡状态及其病因进行综合评估 46 47 四 呼气末二氧化碳测定 意义 重要的呼吸功能监测方法 PetCO2监测和CO2波形图在急诊室中有着广泛的应用 反映患者的气道状况 通气功能及循环和肺血流情况 异常的PetCO2和CO2波形提示通气功能和肺灌注的异常 还可用于代谢性酸碱失衡的判断反映通气血流比值 V Q 当V Q正常时 PetCO2接近于PaCO2 当V Q升高时 PetCO2下降 当V Q下降时 PetCO2升高 PetCO2通常较PaCO2略低2 5mmHg 而在各种危重症患者中PetCO2与PaCO2的差异变化较大 48 四 呼气末二氧化碳测定 适应证 心衰 哮喘 COPD 肺纤维化 中毒 神经系统疾病 深度镇静等病人的呼吸循环功能监测判断气管插管位置PetCO2逐渐下降 过度通气PetCO2逐渐升高 通气不足气道阻塞 零 49 四 呼气末二氧化碳测定 监护方法 一般监护仪 NICO 无创心排模块 监护仪 50 五 肺功能监测 监测内容 肺容量和通气功能指标 每分通气量 VE 用力肺活量 FVC 第一秒用力呼气容积 FEV1 峰值呼气流速 PEF 等 换气功能监测指标 肺弥散功能和通气血流比值 V Q 等 五 肺功能监测 51 五 肺功能监测 意义 肺容量和通气功能 判断气道反应性和通气障碍的病因 结合支气管激发或舒张试验进行判断 换气功能 V Q 分流指数 Qs Qt P A a O2 PaO2 FiO2 无效腔比率 VD VT 等PaO2 FiO2 监测肺换气功能的主要指标 相对容易计算 52 五 肺功能监测 53 六 呼吸力学监测 监测内容 气道压力 气道阻力 肺及胸廓顺应性 最大吸气压和最大呼气压 跨膈压的监测等气道压力 主要包括平台压 Pplat 和呼气末气道正压 PEEP 气道阻力监测 通过公式计算 六 呼吸力学监测 54 七 呼吸机波形监测 监测内容 气道压力波形 流量波形 容量波形等意义 判断患者的呼吸功能 呼吸机做功 患者呼吸做功等 指导呼吸参数调整 七 呼吸机波形监测 55 八 影像学检查 床旁胸部X线检查 直接观察肺部病变情况 操作方便 可连续对比床旁超声检查 超声引导下进行胸腔穿刺 便携式超声 八 影像学检查 56 第四节脑功能监护 57 1 临床表现 评估内容 病人神志 瞳孔大小 对光反应及眼球运动情况 病人的意识状态和中枢神经功能 Glasgow昏迷评分 58 2 脑电图 EEG 及诱发电位 EP 脑电图 脑电图记录仪将脑部产生的自发性生物电流放大后获得相应的图形 了解大脑的功能和状态 昏迷患者 麻醉监测 复苏后脑功能的恢复和预后以及脑死亡等方面的判断诱发电位 包括听觉诱发电位 视觉诱发电位 躯体感觉诱发电位 运动诱发电位等 59 3 颅内压监测 颅内压与颅内脑组织容量 脑血容量及脑脊液相关意义 用于各种急性颅脑损伤及颅内出血 严重脑缺氧导致的脑水肿等病人 有助于临床医生的早期诊断 及时评估病情 判断预后 及时调整药物正常值及目标 安静状态下颅内压的正常值为1 33 2 0kPa 80 180mmH2O 监测方法 有创监测方法 侧脑室内置管测压最为准确 无创监测方法 经颅多谱勒超声 60 4 脑血流及代谢监测 脑血流 脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力两方面相关 PaCO2 最为重要的影响因素 PaCO2升高引起脑血管显著扩张 当PaCO2在20 60mmHg的范围内变化时 PaCO2升高导致脑血流量明显增多PaO2 调节脑血管张力的重要因素 当PaO2 50mmHg时其降低引起脑血流量显著增多 61 脑灌注压 取决于平均颅内动脉压和平均颅内压的差值 通常采用平均动脉压估计颅内动脉压 动脉压当动脉血压在60 150mmHg范围内变化时 脑血流量较为稳定 动脉血压 60mmHg时脑灌注不良 监测方法 近红外光光谱法及经颅多普勒超声等间接测定 62 5 体温 脑代谢 指标 颈静脉球血氧饱和度 SjvO2 和脑血氧饱和度 rScO2 等等 意义 反映脑氧摄取 在估计脑部缺氧时具有重要意义 测定方法 脑血管饱和度监护仪 近红外光谱法 意义 超过39 物理降温 低细胞代谢及耗氧量 63 6 镇静评估 危重症病人常常需要进行镇静程度的评估 评估方法 主观评估 Ramsay评分 见表 SAS评分 肌肉活动评分法 MAAS 等 客观评估 脑电双频指数 BIS 心率变异系数及食管下段收缩性等 64 镇静目标 保证病人安静入睡又容易被唤醒镇静策略 个体化制定镇静目标 随时调整镇静药物 Ramsay评分 65 第五节肾功能监护 66 休克 严重感染 创伤等危重症病人中 常出现肾脏功能性或器质性变化肾功能监测在急性肾功能衰竭的预防和治疗中具有重要意义主要指标包括 尿量 尿液常规和尿生化检查 67 一 尿量 监测内容 每小时尿量监测和24尿量测定肾脏功能的直接反映 评估器官灌注情况变化及意义 成人尿量2500ml为多尿 68 二 尿液常规检查 1 尿外观 包括血尿 血红蛋白尿 脓尿 乳糜尿和胆红素尿等2 尿比重 反映肾脏血流灌注和肾脏功能 成人正常值为1 015 1 025增高 各种原因引起的肾灌注不足 急性肾小球肾炎 尿糖或尿蛋白含量增高等 下降 各种原因引起的尿浓缩功能障碍 如机体水负荷增加 尿崩症 肾功能衰竭等 69 3 尿生化 监测内容 尿蛋白 尿胆红素 尿糖 尿酮体等测定 变化及意义 尿蛋白 正常人的尿蛋白含量为0 80mg 24h 尿蛋白 120mg 24h时为蛋白尿 70 尿糖 血糖水平超过肾小管重吸收能力时出现糖尿 尿 血渗透压比值 反映肾小管浓缩功能 尿渗透压正常值为600 1000mOsm L 血渗透压的正常值为180 310mOsm L 尿 血渗透压比值的参考值范围为3 1 4 5 1 71 4 尿液有形成分分析 主要包括细胞和管型等变化及意义 红细胞 3个 HP 镜下血尿 肾小球源性血尿常可见异常红细胞 非肾小球源性血尿红细胞形态多正常 多见于尿路感染或损伤 当白细胞 5个 HP为镜下脓尿 提示尿路感染 72 三 肾功能监测 1 血尿素氮 BUN BUN能反映肾功能 但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标2 血肌酐 SCr 肾小球滤过率降至正常人的1 3时 血肌酐才明显上升 非早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 3 BUN SCr BUN SCr通常为10 1 有助于鉴别肾前性及肾性氮质血症 当出现氮质血症 且BUN SCr升高时 提示氮质血症为肾前性因素引起 当氮质血症伴BUN SCr下降时 提示其为肾脏本身器质性病变所致 73 4 肾小管功能监测 监测内容 肾小管重吸收功能 2微球蛋白监测 肾小管最大重吸收量监测等 肾小管的分泌功能 酚红排泌试验 肾小管对氨基马尿酸最大排泌量 TmPH 等 肾小管浓缩吸收功能 尿渗量和自由水清除率测定等 钠排泄分数 FENa 指肾小球滤过钠和尿排泄钠的百分率 正常参考值为1 目前评估肾小管功能的特异性 敏感性和准确性都较高的指标 74 第六节其他器官系统功能监护 75 一 肝功能监护 1 谷丙转氨酶 ALT 或谷草转氨酶 alanineaminotransferase AST 2 血清胆红素 3 血清血清白蛋白4 凝血功能 5 血清胆碱酯酶 ChE 血清碱性磷酸酶 ALP 等 76 二 胃肠功能监护 胃肠功能与危重患者的病情严重程度和预后密切相关评估内容及方法 评估内容 肠道蠕动功能 吸收功能 肠粘膜屏障功能 等等 胃粘膜pH值 pHi 正常范围为7 35 7 45 反映内脏血流灌注情况 可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标 77 三 凝血功能监护 危重症患者中 休克 创伤 病理产科 脓毒症等各种病因可导致的凝血功能障碍 弥漫性血管性凝血 DIC 相关指标 血浆FIB PT APTT等 78 第七节危重症的营养监测与支持 79 相关流行病学 重症监护病房 营养不良的发病率高达40 原因 社会人口老龄化 医学水平的提高使重症患者生命延长 病情更加迁延 各种慢性疾病患者往往有长期的基础疾病消耗 病理性肥胖患者增多等 80 危重症患者营养代谢特点 表现 应激代谢时糖异生和糖原分解增加 脂肪动员增加 蛋白分解增多及合成减少等 并进一步导致能量代谢障碍和器官功能障碍 营养监测与支持的意义 营养状态是影响危重症病人胃肠道功能 免疫功能 并发症发生率等的重要因素 与病人预后密切相关 营养支持是危重症医疗中的核心环节之一 合理的营养支持能够改善病人的