手术部位感染预防与控制.ppt

手术的定义 在手术室 外科医师至少做一个经过皮肤或粘膜的切口 包括腹腔镜方式 而且在患者离开手术室前闭合伤口 SurgicalSiteInfections SSI s GeneralBackground SSI约占全部医院感染的15 占外科患者医院感染的35 45 1986 1996年美国手术病人感染率为2 62 15 523 593 334 1997 10 2001 9 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI 占4 22 SurgicalSiteInfections SSI s GeneralBackground SSI中2 3为切口感染 1 3为器官或腔隙感染 外科医院感染死亡病例 77 与SSI有关 其中93 为严重器官或腔隙感染12 84 的SSI于患者出院后发现 AMajorSSIisaCatastrophe 指南内容 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤 当手术切口的微生物污染达到一定程度时 会发生手术部位的感染 手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染 手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面 指南内容 患者方面的主要因素是 年龄 营养状况 免疫功能 健康状况等 手术方面的主要因素是 术前住院时间 备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒 手术室环境 手术器械的灭菌 手术过程的无菌操作 手术技术 手术持续的时间 预防性抗菌药物使用情况等医疗机构和医务人员应当针对危险因素 加强外科手术部位感染的预防与控制工作 SSI 影响因素 外科医生的困惑 围手术期应用抗菌药预防什么感染 那些情况需要预防感染 怎样选择抗菌药 什么时候开始用药 抗菌药要用多长时间 抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性 Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsand theriskofsurgical woundinfection 病例数2847 给药时机及定义早期 术前2 24h术前 术前2h术中 术后3h内术后 术后3 24h总计 病例数36917082824882846 SSI 3 8 0 6 1 4 3 3 1 5 距离手术开始时间每延长1h 术后感染率逐渐上升结论 抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时 指南内容 一 外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况 外科手术切口分为清洁切口 清洁 污染切口 污染切口 感染切口 一 清洁切口 手术未进入感染炎症区 未进入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 二 清洁 污染切口 手术进入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 但不伴有明显污染 三 污染切口 手术进入急性炎症但未化脓区域 开放性创伤手术 胃肠道 尿路 胆道内容物及体液有大量溢出污染 术中有明显污染 如开胸心脏按压 四 感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术 已有临床感染或脏器穿孔的手术 外科手术的分类 手术种类感染危险度 手术特点 预防用药 清洁清洁 污染污染 1 5 4 2 1010 20 无损伤 无炎症 手术无破坏性不涉及呼吸 消化 泌尿生殖道经胃肠道或呼吸道但无明显溢出兰尾切除进入口咽或阴道尿路胆道无感染 微小操作失误重大操作失误 自胃肠道较大溢出 一般不用 仅用于高危病人一般需要 尤其有危险因素者需要 新鲜创伤 感染入侵途径为尿路或胆道 感染 20 40 急性细菌性炎症无脓 横切清洁组织排脓 创伤有坏死组织残 抗感染治疗 留 异物 粪便污染 延误治疗 指南内容 二 外科手术部位感染的定义 外科手术部位感染分为切口浅部组织感染 切口深部组织感染 器官 腔隙感染 一 切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染 并符合下列条件之一 1 切口浅部组织有化脓性液体 2 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体 3 具有感染的症状或者体征 包括局部发红 肿胀 发热 疼痛和触痛 外科医师开放的切口浅层组织 下列情形不属于切口浅部组织感染 1 针眼处脓点 仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物 2 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染3 感染的烧伤创面 及溶痂的 度烧伤创面 指南内容 二 切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内 有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织 如筋膜和肌层 的感染 并符合下列条件之一 1 从切口深部引流或穿刺出脓液 但脓液不是来自器官 腔隙部分 2 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口 同时 患者具有感染的症状或者体征 包括局部发热 肿胀及疼痛 3 经直接检查 再次手术探查 病理学或者影像学检查 发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染 经切口引流所致器官 腔隙感染 无须再次手术归为深部组织感染 指南内容 三 器官 腔隙感染 无植入物者手术后30天以内 有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位 如器官或者腔隙 的感染 并符合下列条件之一 1 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液 2 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌 3 经直接检查 再次手术 病理学或者影像学检查 发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据 0 0 不同外科手术的SSI发生率研究 3530 32 14 Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异 2521 13 20 17 27 1510 26 10 7 63 52 930结肠切除术胆囊切除术阑尾切除术 胃 食管手术脾切除术矫形手术 2 561 520 35疝修补术剖腹产术乳腺切除术经腹子宫切除术甲状腺切除术 SSI危险指数 美国国家医院感染监测系统制定 病人术前已有 3种危险因素污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间 T 指南内容 三 外科手术部位感染预防要点 一 管理要求 1 医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范 并严格落实 2 医疗机构要加强对临床医师 护士 医院感染管理专业人员的培训 掌握外科手术部位感染预防工作要点 3 医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测 采取有效措施逐步降低感染率 4 严格按照抗菌药物合理使用有关规定 正确 合理使用抗菌药物 5 评估患者发生手术部位感染的危险因素 做好各项防控工作 指南内容 二 感染预防要点 1 手术前 1 尽量缩短患者术前住院时间 择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术 2 有效控制糖尿病患者的血糖水平 3 正确准备手术部位皮肤 彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染 术前备皮应当在手术当日进行 确需去除手术部位毛发时 应当使用不损伤皮肤的方法 避免使用刀片刮除毛发 4 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染 采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤 皮肤消毒范围应当符合手术要求 如需延长切口 做新切口或放置引流时 应当扩大消毒范围 指南内容 5 如需预防用抗菌药物时 手术患者皮肤切开前30分钟 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 需要做肠道准备的患者 还需术前一天分次 足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 6 有明显皮肤感染或者患感冒 流感等呼吸道疾病 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员 在未治愈前不应当参加手术 7 手术人员要严格按照 医务人员手卫生规范 进行外科手消毒 8 重视术前患者的抵抗力 纠正水电解质的不平衡 贫血 低蛋白血症等 2 手术中 1 保证手术室门关闭 尽量保持手术室正压通气 环境表面清洁 最大限度减少人员数量和流动 2 保证使用的手术器械 器具及物品等达到灭菌水平 3 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范 4 若手术时间超过3小时 或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的 或者失血量大于1500毫升的 手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物 5 手术人员尽量轻柔地接触组织 保持有效地止血 最大限度地减少组织损伤 彻底去除手术部位的坏死组织 避免形成死腔 6 术中保持患者体温正常 防止低体温 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求 7 冲洗手术部位时 应当使用温度为37 的无菌生理盐水等液体 8 对于需要引流的手术切口 术中应当首选密闭负压引流 并尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行置管引流 确保引流充分 指南内容 3 手术后 1 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 2 为患者更换切口敷料时 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程 3 术后保持引流通畅 根据病情尽早为患者拔除引流管 4 外科医师 护士要定时观察患者手术部位切口情况 出现分泌物时应当进行微生物培养 结合微生物报告及患者手术情况 对外科手术部位感染及时诊断 治疗和监测 手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系 备皮方法剃毛备皮5 6 脱毛或不去毛0 6 备皮时间术前24小时前 20 术前24小时内7 1 术前即刻3 1 方法 时间术前即刻剪毛1 8 前1晚剪 剃毛4 0 温度控制 200名结肠直肠手术患者对照组 常规术中加温护理 保持34 70C的平均温度直到送入PACU 处理组 积极加温 平均温度为36 60C 结果对照组 SSI 19 18 96 处理组 SSI 6 6 104 P 0 009 外科手术后感染 病原菌来源 1 空气 手术器械敷料等2 医护人员鼻部带菌3 患者自身鼻腔 皮肤 70Kg体重的人全身寄居各种微生物 眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克皮肤粘膜200克肠道1000克阴道20克 1271克内源性感染病原体来源 手术部位感染的细菌学 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的 大多数是内源性的 即来自病人本身的皮肤 黏膜及空腔脏器内的细菌 皮肤携带的致病菌多为GPC 但在会阴及腹股沟区 皮肤常被粪便污染而带有GNB及厌氧菌手术切开胃肠道时 典型的SSI致病菌是肠道GNB GPC 如肠球菌 在结肠 直肠还有厌氧菌 主要是脆弱类杆菌 最常见病原菌是葡萄球菌和肠杆菌科 E coli 肠杆菌属 克雷伯菌属等 外源性污染造成的伤口感染的主要微生物 表皮葡萄球菌 金葡菌 其他CNS 破伤风杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 内源性污染造成感染的主要病原菌G阴性杆菌及厌氧菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 梭状芽孢杆菌 消化链球菌 各种外科手术后感染的常见病原菌 手术种类清洁胆道结肠 直肠妇科 产科头 颈部 可能的病原菌葡萄球菌革兰阴性杆菌 肠球菌 厌氧菌革兰阴性杆菌 脆弱拟杆菌大肠埃希菌 拟杆菌属 肠球菌 链球菌 淋球菌葡萄球菌 口咽部厌氧菌 手术前预防用药的理由 1 降低术后感染的发病率及病死率2 避免延长住院时间3 降低费用 围手术期预防用药 目的 预防手术部位感染 切口感染 手术涉及的器官和腔隙感染 不包括与手术无直接关系 术后可能发生的全身性感染 基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药 1 2 3 4 预防用药的适应症 清洁手术 通常不需用抗菌药 仅下列情况考虑预防用药 手术范围大 时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果 如头颅 心脏 眼内手术等 异物植入手术 如人工心脏瓣膜植入 人工关节置换 永久性心脏起搏器放置等 高危人群手术 高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染 预防用药的适应症 清洁 污染手术 包括上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术或经以上器官的手术 如经口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺术 开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用药 预防用药的适应症 污染手术 胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术此类手术需预防用抗菌药物 手术前已存在细菌性感染的手术 如腹腔脏穿孔腹膜炎 脓肿切除术 气性坏疽截肢术等 属抗菌药治疗性应用 不属预防应用范畴 Which 预防用抗菌药选择 抗菌药特性 有效 覆盖手术部位的常见病原菌安全 不良反应少价格低 Which 预防用抗菌药选择 清洁手术 头颈 胸腹壁及四肢手术 感染病原菌 主要为葡萄球菌抗菌药 第一代头孢菌素 头孢唑啉最为普遍第二代头孢菌素如头孢呋辛也可采用 甲氧西林耐药葡萄球菌 MRSA 高发单位或病区的涉及重要脏器的手术 可选用万古霉素或去甲万古霉素 Which 预防用抗菌药选择 腹部 盆腔手术 病原菌 需氧菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属等肠杆菌科细菌 厌氧菌 脆弱拟杆菌等 抗菌药 哌拉西林或庆大霉素 甲硝唑或克林霉素 抑制剂合剂 氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 头霉素类 头孢美唑 第一 二代头孢菌素 甲硝唑 预防用药时机 赶在污染发生之前 严阵以待 过早给药无益 属无的放矢 应在0 5 1小时内给药 或麻醉开始时给药 保证 在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 MIC90 在手术室给药而不是在病房提前给药 选择适当时间停止 一般只需一次单剂量给药即停 除非下列几种情况 手术时间过长 如4小时以上 则需补充一次剂量 术间发现污染或已经有感染 Scher观察801例清洁 污染手术 发现若手术时间长于3h 追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率 AmSurg 1997 63 59 手术时间长短与用药对SSI的影响 手术持续时间3hr 头孢唑啉 1giv 单次0 85 6 1 头孢唑啉1giv 2次0 85 1 3 头孢替坦 1giv 单次1 7 1 3 与其它两组相比 p 0 053 5 4hr 半衰期1 5 1 9hr 半衰期 248例开放性骨折随机双盲研究表明 用药5天并不比单次用药好 抗生素头孢尼西头孢尼西头孢孟多 用药期限单次5天5天 感染发生率14 14 11 Dellinger ArchSurg 1988 123 339 短时间预防应用抗生素的优点 减少不良反应发生 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 减少护理工作量 美国外科预防用药情况 BratzlerDW HouckPM ArchSurg2005 140 174 182 回顾性分析美国2001年近3千家医院3万余手术病人的预防用药情况结果 术前60分钟内给药 55 7 使用指南中推荐的药物 92 6 术后24h内停药 41 2 结论 提高术前预防用药水平尚有很多工作要做 外科预防用药常见错误 缺乏用药指证 选用药物不正确 未在术前60分钟内给药 手术时间超过3小时未加给1剂药物术后用药时间太长 手术感染预防指南工作组的共识意见总结 原则 共识意见 一般给药方法 抗生素给药时机 必须在手术切开前60分钟内开始滴注第一剂抗生素 预防性治疗持续时间 必须在手术结束后24小时内停止抗生素的预防使用 内酰胺类过敏的筛查 在最适合采用头孢菌素作为预防抗生素的手术中 必须充分了解病史 确 定病人是否有过敏反应或抗生素严重不良反应史 对于报告有过敏反应的病人 其他试验方法 如皮肤过敏试验 可能有帮助 抗菌药物给药方法 第一剂抗生素的剂量必须根据病人的体重 校正后用药量或体质 指数的情况足量使用 如果手术持续到第一次给药后的 个半衰期 则必须在术中增加一剂抗生素 根据手术类型选择抗生素 经腹部或阴道子宫切除术 首选头孢替坦 备选头孢唑林或头孢西丁 也可单用甲硝唑 如果病人对 内酰胺类过敏 则使用克林霉素联合庆大霉素或环丙沙星或氨曲南 甲硝唑与庆大霉素或环丙沙星 或单用克林霉素 髋或膝关节成形术 使用头孢唑林或头孢呋辛 如果病人对 内酰胺类过敏 则使用万古霉素 或克林霉素 心胸和血管手术 使用头孢唑林或头孢呋辛 如果病人对 内酰胺类过敏 则使用万古霉素 或克林霉素 结肠手术 在使用口服抗生素进行预防时 使用新霉素加红霉素碱或新霉素 加甲硝唑 在使用胃肠外抗生素进行预防时 使用头孢替坦 头孢西丁或头孢唑林加甲硝唑 如果病人对 内酰胺类过敏 则使用克林霉素联合庆大霉素 环丙沙星或氨曲南 或使用甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星 外科围手术期预防 头孢美唑 先锋美他醇 单药治疗 预防需氧菌和厌氧菌的混合感染 围手术期预防 胃十二指肠手术胆道手术阑尾手术 结直肠手术 妇科手术 经腹部或阴道子宫切除术 腹盆腔感染吸入性肺炎 手术部位感染治疗原则 1 换药2 引流伤口3 明确病原体4 抗感染治疗5 营养支持治疗 下列情况不是SSI 1 软组织感染2 烧伤感染3 会阴侧切手术后感染4 各种穿刺术后感染 6 2014 4 17 中南大学湘雅医院吴安华 1 软组织感染病原学诊断临床诊断基础上 符合下述两条之一即可诊断 1 血液特异性病原体抗原检测阳性 或血清IgM抗体效价达到诊断水平 或双份血清IgG呈4倍升高 2 从感染部位的引流物或组织中培养出病原体 2014 4 17 中南大学湘雅医院吴安华 2 烧伤感染临床诊断烧伤表面的形态或特点发生变化 如 焦痂迅速分离 焦痂变成棕黑 黑或紫罗兰色 烧伤边缘水肿 同时具有下述两条之一即可诊断 1 创面有脓性分泌物 2 患者出现发热 38 或低体温 36 合并低血压 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述两条之一即可诊断 1 血液培养阳性并除外有其它部位感染 2 烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润 2014 4 17 中南大学湘雅医院吴安华 2 烧伤感染说明 1 单纯发热不能诊断为烧伤感染 因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染 2 移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据 炎症或脓液 视为医院感染 3 供皮区感染不属烧伤感染 2014 4 17 中南大学湘雅医院吴安华 3 外阴切口感染经阴道分娩 病人外阴切口感染发生于产后2周内 临床诊断符合上述规定 并下述一条即可诊断1 外阴切口有红 肿 热 痛或有脓性分泌物 2 外阴切口有脓肿 病原学诊断临床诊断基础上 细菌培养阳性 说明 1 外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术2 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染 2014 4 17 中南大学湘雅医院吴安华 4 穿刺术后的各种局部感染 20