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1 实验诊断概论 诊断学 2 实验诊断 LaboratoryDiagnosis 通过临床实验室分析所得到的信息为疾病的预防 诊断 治疗和预后评价所应用的医学临床活动 一 实验诊断学的基本概念 3 实验诊断学 标本 血液体液分泌物排泄物脱落物 实验 化学生化免疫微生物分子生物学 结果 数据 诊断和治疗 4 实验诊断的三环节 实验室前 病人就诊 项目选择 病人准备 样本采集与运送实验室中 检测 咨询服务及结果解释实验室后 审核 发布 报告传递 标本保存 持续改进 5 为什么学习实验诊断学 桥梁学科 基础与临床诊断价值 辅助与确诊 6 实验诊断学的主要内容 临床常规检验 LaboratoryTechnology 临床血液学检验 ClinicalHematology 临床生化检验 ClinicalBiochemistry 临床微生物检验 ClinicalMicrobiology 临床免疫检验 ClinicalImmunology 临床分子生物学检验 ClinicalMolecularBiology 7 实验诊断学的应用范围 为临床医疗服务 疾病诊断和疗效观察 为开展预防工作提供依据进行社会普查开展健康咨询为科学研究提供数据 8 如何学好实验诊断学 掌握普遍性 实用性内容掌握各项检验的影响因素 参考区间 临床意义学会临床思维 9 实验诊断学的历史 实验仪器和技术方法的发展史 例如 1673年显微镜技术19世纪末染色技术 10 11 高倍镜下尿沉渣中的红细胞 12 白色念珠菌 13 外周血涂片 14 实验诊断学的现状与发展 1 检测方法与仪器的发展手工操作自动化分析定性检验定量分析常量标本微量标本单个仪器网络集成2 床旁检测快速发展3 提供临床咨询4 循证实验医学 15 手工操作自动化分析 16 细菌全自动培养和药敏鉴定系统 17 定性检验定量分析 18 床旁检测 Pointofcaretesting POCT i STAT血气分析仪 Sonoclot凝血功能分析仪 19 单个仪器网络集成 20 南方惠侨检验管理系统 21 循证医学与循证实验医学 evidencebasedmedicine EBM 与EBLM提倡对每项临床实验应作科学评价 达到最佳实验检测效果 实现对临床诊断的科学指导 22 23 1992年在英国成立Cochrane中心 IainChalmers 由UKNHSRearch DevelopmentPrograme资助1993年成立国际Cochrane协作网目前全世界有12个Cochrane中心 24 系统评价概念 Systemreview 以某一具体临床问题为基础 系统 全面地收集全世界所有已发表和未发表的临床研究结果 采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法 筛选出符合质量标准的文献 进行定性和定量合成 Meta analysis 得出综合可靠的结论 并随着新的临床研究的出现及时更新 25 全面质量控制体系实验室前质量控制实验室中质量控制实验室后质量控制 二 实验诊断的影响因素与质量控制 26 实验室前检验质量 ISO15189 2003 E 医学实验室 质量和能力的专用要求 质量和能力应能满足临床 患者 医护的需求 体现在提供服务的全过程中的每一个环节的质量有机地构成实验室的总体质量 强调了医学实验室检验前质量控制的管理要求和具体操作要求卫生部颁发的 卫医发 2006 73号 医疗机构临床实验室管理办法 第十五条 医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施 制定患者准备 标本采集 标本储存 标本运送 标本接收等标准操作规程 并由医疗机构组织实施 27 临床医生在分析前检验质量中的作用 熟悉检验科开展的诊断试验项目及其临床意义熟悉常用诊断试验项目的分析前影响因素了解常用诊断试验项目的诊断性能了解循证实验医学的最新成果 合理选择 正确指导 高效利用 28 临床护士在分析前检验质量中的作用 采集标本前准备 病人 器具 网络采集标本时注意事项 责任心 采集技术采集标本后保存与运送 保存 运送 意识 责任 规范 29 进食可改变血液成分如 葡萄糖 甘油三酯 氨基酸 羟脯胺酸 激素 胃泌素 升高2 3倍 胰岛素 钾 磷 生长激素 饮食对试验结果的影响 采集标本前准备 30 饥饿可影响试验结果 胆红素 胡罗卜素 多数垂体激素 甲状腺激素 睾酮 雌激素 应于试验前8 12小时禁食 多数试验 31 食物影响测定过程 吸收到血液中的成分可产生浑浊 颜色而干扰测定有些成分可能参与测定的化学反应产生干扰 32 试验对食物的特殊要求 葡萄糖耐量试验前三天要给患者足够的碳水化合物 肌酐清除率试验前不能进食富含肌酐的食物 如肌肉 血脂测定至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定 33 CK AST LDH 尿酸 男性 可能因排泄减少 内分泌素 卵泡刺激素 黄体生成素 泌乳素 性激素 停止运动后数日可恢复正常 运动的影响 长期运动可导致 34 短时剧烈运动后血液试验结果的改变 试验90km滑雪后40km跑步后 Cr 40 45 BUN 46 31 Hb 33 Ca2 5 7 Mg 10 HCO3 12 17 K 23 P 65 乳酸 113 35 生理节奏 昼夜周期变化举例 清晨 皮质醇 ACTH 血清铁 胆红素 入睡时 生长激素高峰 皮质醇最低午夜 蛋白质最低垂体激素 多在入睡1 2小时开始升高 在睡眠的中段达高峰 36 月周期变化性激素 女性按月经周期而变化胆固醇 月经前高 排卵时最低纤维蛋白原 月经前增高长周期影响维生素D夏天高 冬天低副甲状腺激素 钙有轻度的相同变化 37 立位 水和电解质从血管逸出 血浆蛋白 酶类 钙 铁 激素类 红细胞比积 某些药物等浓度增加 5 8 坐位 从立位到坐位 水的再平衡分布需要15分钟卧位 从坐位到卧位 水和电解质回到血管 血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低10 15 体位的影响 38 从立位到卧位时血液成分的变化 试验项目下降 Hb4 0 17 Hct6 4 9 K1 0 3 Ca4 2 7 ALT7 4 14 AST9 6 11 ALP9 5 11 IgG7IgA7IgM5甲状腺素11甘油三酯6 39 药物的影响 药物对血 尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题影响途径 药理作用对生理病理过程的影响药物的毒副作用对测定方法的影响 40 主要作用于内分泌系统 儿茶酚胺明显增加并导致葡萄糖 胰岛素的增加胃泌素增加可高于基线五倍皮质醇 5 羟色胺增加 几种药物影响举例 咖啡因 41 儿茶酚胺 胃泌素 皮质醇 生长激素 可达正常的10倍 免疫球蛋白 维生素B12 碳氧血红蛋白 WBC Hct 尼古丁 42 决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短葡萄糖 甘油三酯 GT HDL C 与饮酒量相关 ALT AST 乙醇 43 雌激素引起 HDL C 甲状腺结合蛋白 铜蓝蛋白 某些凝血因子 黄体酮引起 HDL C LDL C 口服避孕药 44 作好对患者的解释工作 消除患者的顾虑指导患者如何进行合作避免饮食 药物 运动 情绪等影响 患者准备的要点 45 南方医院常用采集血液试管所含抗凝剂 试管盖颜色抗凝剂 防腐剂用途黄色促凝剂生成血清 用于大多数化学试验橘红色促凝剂定性免疫 HIV HBV HCV EB 自身抗体等红色促凝剂定量免疫 肿瘤标志物 甲功 性激素六项等紫色EDTA K2血常规 血型 血氨 乳酸测定蓝色枸橼酸钠凝血试验 器具准备 46 临床护士的配合和操作标准化 规范化是获得 真实 标本的基本保证1 责任心 检验申请 采血管 病人的查对2 技术操作 抽血部位 抽血技术 抽血量 抽血用具 抽血过程 采集标本时注意事项 47 大静脉的血流被止血带压迫阻塞时 引起静脉滤过压升高液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出 使血液相对浓缩 影响标本质量的几个突出问题 1 应用止血带的影响 液体的丢失 48 静脉压持续升高 流到组织的新鲜血液减少 但细胞代谢继续进行 使静脉内的代谢产物增加 如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出 血钾升高 采血时令患者握拳 松拳的动作也会增加代谢速率 用止血带时紧握拳1分钟可使血钾升高1 1 5mmol L 细胞内含物的漏出 49 静脉闭锁1 3分钟内血清成分改变举例 50 前臂静脉连接紧密 采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染 因此 不能在输液同侧手臂静脉取血 2 静脉输注液体的污染 3 抗凝剂的污染 如血液污染EDTA K 会使血K升高 Ca和Mg降低 并使CK ALP活性降低 51 4 采血技术不规范 反复拍打 反复穿刺 凝血已启动凝血指标受影响 血小板聚集影响血常规分析血量过多或过少 抗凝剂与血液比例不合适影响凝血指标 血常规分析等血标本凝固 影响凝血指标 血常规分析等溶血 针头过细 负压过大影响生化 凝血 血常规分析等多数项目 52 临床支持中心在分析前检验质量中的作用 血液标本的运输 存储采血完成后 应尽量减少运输和储存时间 尽快处理 尽快送检储存时间过长可引起 细胞代谢 蒸发作用 升华作用 化学反应 酶活性失活 微生物降解 渗透作用 光学作用 气体扩散 快速 忠诚 有序 53 及时运送标本 APTT和PT室温2小时尿常规室温2小时血生化室温2小时血糖浓度室温小于1小时心肌损伤标志物小于20分钟运送真实标本 切忌丢失或洒漏标本后人为复制标本 54 尿液标本 容器的更换 55 实验室中的质量控制 室内质量控制 每分析批 单或多水平 质控图室间质量控制 区域性 全国性 全球性 56 实验室中检验质量保证措施 实验室注册登记人员资格检验项目管理质量保证仪器 试剂管理校准室内质控室间质评文件 SOP等 结果比对检验报告 57 Levey Jennings质量控制图 58 全面参加室间质评活动 外部机构 卫生部 广东省临床检验中心或WHO 协会 厂家等 采用一系列办法来客观地评价实验室的结果 其主要目的是建立实验室间的可比性 该计划是多个标本周期性地发送到实验室进行分析和 或鉴定 将每一实验室的结果与同组的其它实验室的结果或靶值进行比较 并将比较的结果报告给参与的实验室 室间质评 EQA 也称为能力验证实验 PT 59 卫生部室间质评证书 60 实验室后检验质量保证措施 检验结果网络回报 检验报告发放零时间检验结果的高效利用 结合病情 循证检验医学知识 检验质量正确看待检验与临床的解释和沟通 危急值电话通知 检验质量抱怨的沟通等检验医师的临床服务 查房 会诊 咨询等 61 明确选择实验的目的 根据实验的特性 选择适合的实验 三 实验诊断的临床应用与评价实验的选择 选择灵敏度高和特异性强的检验项目 62 诊断性试验的主要步骤 1 确立标准诊断 疾病的诊断 必须有标准诊断 即金标准 goldstandard 标准诊断是目前公认的诊断方法 如 活检 手术 尸检 特殊检查或长期随访的结果 63 2 诊断方法的对比 评价新的诊断性试验 必须与标准诊断方法进行比较新的诊断性试验 应该具备方法更为简便 更为可靠或者减少危险 减少创伤 节约费用等优点 64 3 列出四格表 不能绘制四格表的诊断性试验 无法进行评价 65 4 诊断性试验的评价 诊断试验的真实性 反映客观事物的正确程度诊断试验的精确性 可重复性或稳定性诊断试验临床实用性诊断效果和成本 效益 66 诊断性试验评价的常用指标 67 诊断试验性能评价 续表 68 诊断试验性能评价 续表 69 ROC曲线的应用 受试者工作特性曲线 ReceiverOperatorCharacteristicCurve ROC ROC曲线是用真阳性率 灵敏度 和假阳性率 1 特异度 作图所得曲线 表示灵敏度和特异度之间的关系用来决定最佳临界点 比较两种或两种以上诊断试验的价值 70 三种心肌损伤标志物在急性胸痛症状患者人群中用于诊断AMI的ROC曲线 71 四 参考区间与医学决定水平 生物参考区间 referenceinterval 介于参考上限和参考下限之间的值 包括参考上限和下限 如Glu的参考区间为3 9 6 1mmol L ALT为10 40U L 72 医学决定水平 Medicinedecidelevel MDL MDL是指不同于参考值的另一些限值 通过观察测定值是否高于或低于这些限值 可在疾病诊断中起排除或确认的作用 或对疾病进行分级或分类 或预后估计 以提示医师在临床上应采取何种处理方式 如进一步进行某一方面的检查 或决定采取某种治疗措施等等 73 ALT的MDL与临床的困惑 ALT参考区间为5 40IU L 极度升高常由病毒性 药物性肝炎或肝性休克所等大的肝损伤所致 一般在100 4000IU L之间 中度的肝细胞损伤 常由酒精性肝炎 传单 多肌炎所致 一般为30 300IU L 其MDL有3个 1 300IU L以上表示极度的肝细胞损伤 2 60IU L 40 60IU L之间并不能确定是否属于病理性改变 许多亚健康的肥胖者通常浮动在此范围内 只有当ALT 60IU L时 才可明确诊断为肝细胞损伤 3 低于20IU L则可排除许多与ALT升高有关的疾病 74 美国Statland建议的医学决定水平 75 76 危急值 概念 某些检验结果超过一定界值时 可能危及患者生命 医生必须紧急处理 措施