高血压心脏病合并难治高血糖病例解析.ppt

高血压 糖尿病 心脑血管疾病的关联 糖尿病视网膜病变神经病变 肾病 肥胖高血压高脂血症糖耐量受损代谢综合症 胰岛素抵抗 低胰岛素血症 高胰岛素血症 心脑血管疾病 难治性高血糖 难在何处 难 肥胖 刀枪不入难 低血糖 CVD风险 用药进退两难难 难 高血压 糖尿病 冠心病糖尿病降血糖治疗发生的低血糖 诱发急性CVD事件体重增加 加重急性CVD事件医源性高胰岛素血症 增加长期CVD风险 性别 男年龄 55岁糖尿病22年 FBG 16mmol L 高血压病史3年反复胸闷 憋气1月余就诊FBG 15 16mmol L入院时间 2012 03 07入心外科2012 03 20转内分泌科 病例1 体格检查 身高 175cm体重 85kg腰围96cmBMI 27 8kg m2BP140 80mmHg 糖尿病治疗 8年前因FBG 15 16mmol L胰岛素治疗 方案 优泌林30R14u 14u 早 晚餐前30min 2年后方案 诺和灵30R剂量逐渐达40u 40u 早 晚餐前30min 二甲双胍 0 25gQd 午餐 平时监测血糖 空腹 10mmol L左右餐后2h 17 19mmol L 外科围手术期血糖 mmol L 术前 术后 转入内分泌科后治疗方案 第1阶段 转入内分泌科后治疗方案 第2阶段 半年后随访 降糖方案 利拉鲁肽1 2mg 来得时22 无低血糖血糖 空腹 7 8mmol L 餐后2h 10mmol L血压血脂正常体重 由85kg降至71kg未发生心绞痛 每日步行1 2km 病例特点分析 不良习惯 饮食控制不佳 嗜烟酒 少运动合并高血压 高脂血症 脂肪肝 一派胰岛素抵抗 大血管病变 频发心绞痛 冠状动脉三支病变重 CABG术后 颈动脉斑块形成 4 小血管病变 糖尿病肾病 4期 治疗方案思考 CABG术后一周 高血糖增加不利于心脏保护4针胰岛素可有效控制血糖 迅速解除高糖毒性 保护胰岛 细胞 剂量易于调整 治疗方案思考 胰岛素用量大 血糖控制仍不满意 肥胖者应改善胰岛素敏感性以利胰岛素发挥降糖作用需加口服降糖药改善胰岛素敏感性 减少胰岛素用量 不进一步增加患者体重 对预防心血管并发症有益二甲双胍为首选 惜合并肾功不全无法选用TZD可能加重心衰选用有顾忌GLP 1类似物改善 细胞功能 减少胰岛素用量 减少低血糖发生更大的益处在于体重减轻 对难以减重更为有利 A1C6 5 7 5 Monotherapy 2 3Mos 2 3Mos 2 3Mos DualTherapy MET GLP 1orDPP4orTZD SUorGlinide A1C7 5 9 0 DualTherapy 2 3Mos 2 3Mos TripleTherapy MET GLP 1orDPP4 TZD GLP 1orDPP4 SU TZD A1C 9 0 NoSymptoms DrugNaive UnderTreatment INSULIN OtherAgent s Symptoms INSULIN OtherAgent s INSULIN OtherAgent s TripleTherapy AGI GlucosidaseInhibitorDPP4DPP 4InhibitorGLP 1IncretinMimeticMetMetforminSUSulfonylureaTZDThiazolidinedione A1CGoal 6 5 MET GLP 1orDPP4 SU TZD GLP 1orDPP4 TZD MET GLP 1orDPP4 TZD GlinideorSU TZD GLP 1orDPP4 MET AGI MET DPP4 GLP 1 TZD AGI MET GLP 1或DPP4 TZD GlinideorSU INSULIN OtherAgent s 美国临床内分泌医师协会 胰岛素联合GLP1不违反指南的推荐 GLP 1治疗2型糖尿病 有效控制血糖 低血糖发生率低降低体重降低收缩压改善血脂谱降低心血管风险标志物的水平轻度肾功能不全患者无需调整剂量使用在动物模型中 GLP 1 改善心肌缺血的恢复情况 CASE2 男性 56岁因 口干 多尿 多饮伴消瘦一月 入院 患者入院随机血糖 23 6mmol L 饮水每日5 6升 一月内体重减轻5公斤血压 160 98mmHg体重 80kgBMI 28 2kg m2 冠脉CT检查 冠状动脉三支病变前降支弥漫性病变近端最狭窄处90 回旋支狭窄最重处70 右冠状狭窄最重处40 治疗过程 第一阶段 诺和灵R 20u d增至46u d诺和灵N 8u d增至18u d 治疗过程 第二阶段 加用西格列汀 100mgQd诺和灵R 24u d 诺和灵N 10u d 治疗过程 第三阶段 逐渐停用胰岛素西格列汀 100mgQd 病例分析 新诊2型糖尿病 严重高血糖 应首选胰岛素强化治疗合并心血管三支病变 应该避免低血糖予胰岛素4针治疗血糖好转但是未达标 后联合西格列汀 血糖得到更好的控制 无低血糖完全停用胰岛素 单一口服西格列汀 血糖接近正常 1 无论肥胖非肥胖初诊血糖过高宜首选胰岛素治疗2 肥胖者胰岛素治疗后血糖仍差应该加用二甲双胍 但因患者需择期行冠脉 造影 介入治疗而不能3 磺脲类及格列奈类顾虑低血糖及体重增加的问题4 TZD类顾及体重增加水肿心衰5 肠促胰岛素类似物GLP类似物患者需一天6次注射DPP 4 治疗方案思考 DPP4抑制剂中度降血糖 不增加体重 不增加低血糖风险 无胃肠道不适不良反应 价格适中 本例胰岛素短期治疗后单用DPP4抑制剂血糖完全正常它可能很适合于某些病例胰岛素短期强化治疗 停胰岛素后仍有轻中度高血糖 特别是已经伴有冠心病者 的后续治疗 2012年ADA EASD最新立场声明 药物选择要综合考虑五大因素 重视试验证据 重视个人经验 尊重患者意愿InzucchiSE etal Diabetologia 2012Apr20 药物选择顺序 疗效 HbA1c 低血糖体重不良反应花费 病例3 男64岁 多尿 多饮10年10年前空腹血糖15 16mmol L格列吡嗪 二甲双胍空腹血糖7 8mmol L餐后血糖13 14mmol L 9年前诺和灵30R9 7uBid 拜唐苹50mgtid空腹血糖7 8mmol L餐后血糖14 15mmol L 冠心病病史20年2011年3月在我院前降支 回旋支植入支架高血压病史40年 1年前空腹血糖3mmol L诺和灵R10 12 4u 拜唐苹50mgtid空腹血糖波动在2 4mmol L餐后血糖波动在10 14mmol L需要白天两餐之间加餐2012年因冠心病入我院心内科 HbA1c8 1 FBG在3mmol L左右餐后血糖波动在11 7 27 6mmol L 现病史 体格检查 H170cmW67kgBMI23 2kg m2Wc80cmBP110 70mmHg糖化血红蛋白8 1 馒头餐试验 2012 7 253AM静脉血糖2 80mmol LC肽3 58ng ml胰岛素106 68mU l2012 7 260AM静脉血糖2 88mmol LC肽3 63ng ml胰岛素129 84mU l 第一步治疗 第二步治疗 测IAA 三次 均为强阳性 诺和灵R10 12 4u 诺和灵R10 12 4u 格华止0 5tid拜唐苹50mgtid 格华止0 5tid拜唐苹50 100 50mg 格华止0 5tid拜唐苹50 100 50mg 治疗选择考虑 长期应用胰岛素近期高血糖伴反复夜间低血糖胰岛素水平高 IAA 应考虑外源注射胰岛素产生抗体引起的低血糖停用胰岛素 改为口服药治疗 低血糖得到控制 几点提示 新糖尿病 新 老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取蜜月期出现 不用药血糖好 不低血糖 心脏病 长期糖尿病 长期胰岛素治疗要积极用胰岛素增敏药物 MF 以最小计量胰岛素让血糖达标 基础胰岛素 DPP4抑制剂是安全降糖的选择预混胰岛素日总剂量大时不宜早晚餐前剂量1 1高度肥胖糖尿病合并心脏病者可单用GLP1受体激动剂或联合使用胰岛素以利减重 已经多次注射胰岛素者争取只保留基础胰岛素 联合其他药物 有低血糖又有高血糖者 第一个任务是消灭低血糖 以策安全 几点体会 糖尿病合 高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者 是冠心病最重要危险因素高度肥胖可致血压血糖难以控制现行降血压治疗 在除少数高度肥胖者外 一般可使得血压得到控制但是高血糖控制非常困难 最重要障碍是胰岛素抵抗和低血糖减肥及改善胰岛素敏感性治疗对血糖 血压控制都有利GLP1受体激动剂 二甲双胍既减重又降糖 DPP4抑制剂不增体重 不诱发低血糖 有低血糖又有高血糖者 第一个任务是消灭低血糖 以策安全 140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者随机分到二甲双胍组 68例 二甲双胍500m