枸橼酸盐透析液临床应用体会.ppt

枸橼酸盐透析液临床应用体会 北京首都医科大学附属复兴医院冯克民 在八十年代后期 由于传统纯醋酸盐的诸多缺点 逐渐被碳酸氢盐透析液取代 但是目前应用的碳酸氢盐透析液均保留了3 8mmol L醋酸盐和醋酸盐 原因 配制纯碳酸氢盐pH值为8 6 此时CO32 与透析液中的Ca2 Mg2 结合 形成不可溶性沉淀 醋酸盐加入使pH保持在6 8 7 5 防止形成沉淀形成 但是 这少量的非生理性的无机酸还是会在透析中产生许多并发症 认识醋酸 人体血浆中不存在醋酸成分 碳酸氢盐透析液中的醋酸成分达 mmol l 仍然是非生理性的高浓度 醋酸是通过肝脏代谢的醋酸盐在转化为碳酸氢盐过程中是会消耗氧和能量的 醋酸盐的副作用 含醋酸透析液的缺点 慢性高磷血症 血液透析中的醋酸盐将完全转化为碳酸氢盐 但转化代谢过程中可导致细胞内无机焦磷酸盐和无机盐蓄积 而细胞内高磷在常规血透中无法清除 透后6小时又释放入血 引起透后高磷血症 既而引起甲旁亢 代谢性骨病 异位钙化 含醋酸透析液的缺点 刺激单核细胞释放炎症性细胞因子 醋酸会刺激微炎症反应 诱导IL 1 IL 6 TNF等因子的产生 与透析病人的发热 头疼 低血压 肌肉酸痛 失眠等近期症状以及腕管综合症 骨营养不良 关节纤维化等远期症状有关 含醋酸透析液的缺点 其他 降低细胞免疫功能低氧血症糖和脂质代谢紊乱瘙痒 枸橼酸盐血液透析优点 更好的生物相容性更安全的抗凝特性更好的血液动力学特点更少的透析长期并发症改善T淋巴细胞的功能提高细胞免疫力防止细胞内磷潴留 中文名称 枸橼酸又名柠檬酸化学名称 2 羟基丙烷 1 2 3 三羧酸分子式 C6H8O7分子量 192 14英文名称 citricacid人体正常的肌肉代谢也可以生成枸橼酸 枸橼酸盐转化为草酰乙酸与乙酰辅酶A而参与三羧酸循环 枸橼酸在体内的代谢时间大约5 6分钟 认识枸橼酸 什么是柠檬酸盐透析液 柠檬酸盐透析液是一种新型的酸浓缩液 碳酸氢盐溶液中每3mmol L的醋酸将被1 75 0 8mmol L的柠檬酸盐代替 浓缩液中不含醋酸盐 美国配方保留0 3mmol L的醋酸盐 透析液使用枸橼酸防止出现碳酸钙沉淀 枸橼酸透析液在国外的应用情况 显著增加Kt V降低 2 G 在肝衰竭中的应用 肝素是无害的吗 作为一个有效的透析治疗 非常重要的一点是找到适当的抗凝血剂 以保障正常的体外循环 同时降低出血风险 通常情况下 肝素和低分子肝素被用于常用抗凝血剂 然而长期使用肝素也会导致一些副作用的产生 因此 在透析治疗过程中应尽量减少肝素使用剂量 在特殊情况下例如血小板减少症 手术前后 出血性疾病 肝功能衰竭等情况甚至应该完全避免使用肝素 肝素的副作用 柠檬酸盐透析液的抗凝作用 枸橼酸在体内的代谢时间少于 分钟 由于枸橼酸的特性 枸橼酸对钙离子有很好的络合能力 使得透析液的离子浓度降低 从而降低血液离子钙的浓度 这正是枸橼酸盐透析液在离体外周血液抗凝的作用原理 目前 在 等领域 枸橼酸抗凝已经得到广泛的应用 但是 在维持性血液透析领域 仅在少数透析中心得到应用 从目前的结果来看 是十分有前景的 柠檬酸盐透析时钙离子浓度问题 使用柠檬酸盐透析液时柠檬酸浓度很低 即使在进行高通量透析过程中 也无需时刻对游离钙离子的浓度值进行监察 亦无需额外对回流血液中钙离子进行管理 柠檬酸在机体内最终代谢为碳酸氢根 与醋酸相比 有着更短的半衰期 在结束透析 分钟内 枸橼酸将代谢完毕 钙离子水平就恢复正常水平 抗凝血作用也随即结束 所以不会长期影响钙离子水平和凝血状态 柠檬酸透析液的优势 降低出血风险以及下机后穿刺点压迫时间 研究表明 病患从普通碳酸氢盐透析 2 4mmol l醋酸 转为使用柠檬酸盐透析后 其透析治疗中肝素使用剂量得以逐渐减少 并且在所有使用柠檬酸盐透析液的治疗中 在肝素使用剂量下降50 的情况下 所有透析治疗都没有出现凝血问题 下机后穿刺点压迫时间由大于15分钟而缩短为数分钟并降低出血风险 根据Ahrenholz和Winkler的研究 病患从普通碳酸氢盐透析转为使用柠檬酸盐透析 其透析治疗中肝素使用剂量得以逐渐减少 并且在使用柠檬酸盐透析法的治疗中 在肝素使用剂量下降50 的情况下 所有透析治疗都在没有出现凝血问题 方法与患者使用高通量透析治疗的患者其他条件不变 治疗时间长度 血流量 透析液流量 以及透析器类型 第1 2周 当前使用的透析治疗 以当前使用的肝素剂量为基准第3 6周 改为使用柠檬酸盐 其他条件保持不变第7 10周 继续使用柠檬酸盐 并将肝素剂量减少50 第11 14周 继续使用柠檬酸盐 保持肝素剂量减少50 的状态 并将肝素剂量 连续 也减少50 从而达到肝素总剂量减少50 柠檬酸盐对凝血参数的影响 由于柠檬酸盐中只含有1 75 0 8mmol l的柠檬酸 因此其抗血凝活性只能在透析过程中得以彰显 而不将它当作全身性的抗血凝剂来使用 正如前文提到的Gabuttietal 对由普通碳酸氢盐透析法转为使用柠檬酸透析法的病患总计共375例透析治疗实验的观察结果显示 透析治疗前与透析治疗后对抗凝血酶 复合物 TAT 复合物 以及F1 F2凝血酶原片段值进行测量 其值没有显著变化 相似的结果出现在Leimbachetal 对7例病患治疗前后活化凝血时间测定 ACT 值的观测结果中 Ahrenholzetal 进一步证实了以上结论 并特别指出在他的实验中 当降低肝素使用剂量50 的情况下 ACT值下降 并且实验中没有出现体外循环凝血现象 生理盐水冲洗与枸橼酸盐在无肝素透析中的比较 改善血流动力的稳定性 James等设计并实践了对375例的透析治疗实验 实验中 为每位病患安排分别使用普通碳酸氢盐透析液 柠檬酸透析液治疗 实验结果显示 使用柠檬酸盐透析液显著降低病患心脏收缩压 平均能降低收缩压10mmHg 同时提高心脏搏出量 对PTH的影响 日本的米哈玛医院对使用枸橼酸透析液治疗的患者分PTH高值组和低值组做了临床观察 观察结果 使用枸橼酸透析液后PTH高值组有下降趋势 低值组有上升趋势 改善生物相容性的影响 过氧化物酶 MPO 被当作是一种氧化应激的标记 同样也是肾脏疾病以及体外治疗的炎症参数 过氧化物酶可由不同渠道诱发血管并发症 抑制NO 依赖性血管舒张由巨噬细胞持续增加摄取低密度脂蛋白而产生内源性NO氧化酶抑制剂对于血液透析病患来说 血浆MPO水平与其动脉粥样硬化 血管并发症 以及死亡率紧密相联 肝素刺激并促使动脉粥样硬化血管内MPO的释放 亦可使得白细胞在不论是否刺激膜材料的情况下被激活 在使用普通肝素或低分子肝素抗凝作用下 由透析治疗开始时 MPO以及血小板因子4均得以立即释放 使用区域柠檬酸抗凝可完全阻止MPO的释放 对于急重症如急性白血病患者 在血液透析治疗中使用区域柠檬酸抗凝可使死亡率大大降低 因为这样做使得患者的肾功能得到较好的恢复 透析清除率更高 透析清除率更高 提高透析充分性 个月的平均Kt V 谁更应该用柠檬酸透析液 下列患者群更适合使用柠檬酸透析液 术前或术后的病人高凝 栓