青光眼局部应用的降眼压药物.ppt

眼科药物及其合理应用 临床眼病药物治疗 临床上诊治的病例有些单用一种药物就可获得较好的效果有些则需要3 4种眼药才得到基本控制而有些却是将所用药物停止后反而痊愈如何给不同眼病患者处方合理的治疗药物 合理用药的药理基础 深入理解各种眼科药物药理作用机制药物的特点可能的不良反应药物的 市场 来源 合理用药的临床基础 血眼屏障 血房水屏障和血视网膜屏障 大多数眼病局部给药是最为有效治疗眼局部用药的影响因素给药剂量 药物吸收率 组织中的结合 分布和转运 循环药量 生物转化 排泄等 眼局部药动学 药物由眼表进入眼内组织 药物最好均具备脂溶性和水溶性眼表给药时 进入眼内的途径 大部分通过泪膜 角膜转运部分通过血管 淋巴管吸收再分布小部分通过结膜 巩膜直接弥散 眼局部药动学 泪膜角膜眼内存在两个屏障角膜上皮细胞 内皮细胞间紧密连接通过细胞膜转运 膜性屏障 眼表结构示意 常用局部眼药剂型 滴眼液最常用的眼药剂型 方便 舒适标准滴眼液30 50 L 滴结膜囊容量最多10 L泪液的更新16 min如何科学地滴眼药 滴眼药的方法学 通常滴入下方结膜囊内 但患者通常是滴在角膜上 患眼对着眼药滴 再滴眼药的最短间隔为5分钟 促进药液的眼部吸收而又不被冲溢出眼外 滴药后按压鼻泪道以及闭睑数分钟 可以减少泪道的唧筒排泄作用 增加眼部吸收和减少全身吸收 常用局部眼药剂型 眼膏 油膏 明显增加脂溶性药物在眼部的吸收 以凡士林 羊毛脂和矿物油作为基质 增加眼药与眼表结构的接触时间 减缓眼刺激症状 眼表病损时 可起润滑和衬垫作用 缺点是视物模糊 影响药物透过角膜的因素 药物浓度 溶解度 脂溶性 粘滞性表面活性与眼表屏障 防腐剂 眼药的PH值 渗透压反射泪的负面作用滴眼的舒适性与患者的依从性 眼药新剂型 提高滴眼液的生物利用度 延长局部作用时间 减少全身吸收带来的不良反应粘性赋形剂 如甲基纤维素 透明质酸钠 聚乙烯乙醇 聚羧乙稀等 在位凝胶 前体药 眼局部吸收过程中经代谢转化为具有生物药理效应的活性成分 眼药新剂型 角膜接触镜 胶原膜可以不同比例整合入药物或复水时浸吸入 或配戴后表面滴入药物来载释眼药 达到缓释效果缓释 控释装置 可眼内给药 保持药物浓度长时间内在一较为稳定的治疗水平 大大减少用药量 用药次数和药物的副作用脂质体 可眼内给药 采用脂性微球 可根据需要将水溶性或脂溶性药物溶入作为眼药的载体 眼科特殊给药方式 眼周注射 避开了角膜上皮对药物吸收的屏障作用 一次用药量较大 可在眼局部达到较高药物浓度 球结膜下注射 球旁注射和球后注射眼内注射 立即将有效浓度的药物释送到作用部位 所需药物的剂量和浓度均很小且疗效较好 前房注射 玻璃体注射 眼周注射 球结膜下注射药物吸收主要是通过扩散到达角膜基质层和角巩膜缘组织入眼内 适用于眼前段病变 球旁注射主要经巩膜渗入 适用于虹膜睫状体部位的病变 球后注射在晶状体虹膜隔以后部位达到治疗浓度 适用于眼后段以及视神经疾病 眼内注射 前房内注射眼内感染 渗出 凝血等玻璃体腔内注射 经睫状体扁平部的 以及玻璃体手术的灌注液内给药 眼内感染 渗出 水肿 出血等 注意事项 眼周注射存在眶内球外组织结构 眼球可能损伤的危险性 结膜 球壁 血管 眶内神经 中枢 眼内注射药物对眼内组织的毒性作用 剂量 浓度 眼内组织机械性损伤 眼部常用药物 常用的 三素 抗生素 糖皮质激素 皮质类固醇 维生素眼科特有药物作用于瞳孔 缩瞳 扩瞳 的药物 降眼压药 抗过敏药 麻醉剂 生物制剂和检查诊断用药等 眼局部应用的抗生素 抗细菌药抗病毒药抗真菌药抗衣原体药抗原虫药 抗细菌药 氨基糖甙类 属于强大杀菌药 抗菌谱广 主要是革兰阴性菌和葡萄球菌 有肾毒性和耳毒性 眼局部过量应用可有结膜 视网膜毒性 眼部常用的有 滴眼液3 庆大霉素 0 5 新霉素 0 3 妥布霉素等 结膜下注射庆大霉素10 20mg 次 妥布霉素10 20mg 次 玻璃体腔内注射庆大霉素100 200ug 次 妥布霉素100 200ug 次 阿米卡星 丁胺卡那霉素 400ug 次 抗细菌药 大环内酯类 属于快效抑菌剂 抗菌谱较窄 主要作用于革兰阳性菌与阴性球菌 某些厌氧菌 以及支原体和衣原体 弓形体等 有轻度胃肠道反应 局部使用毒性最低 过敏反应最少 眼部常用的是0 5 红霉素眼膏 抗细菌药 四环素类 属于快效抑菌剂 高浓度时也具有杀菌作用 抗菌谱极广 除常见的革兰阳性 阴性菌外 一些立克次体 支原体 衣原体 非典型分支杆菌和阿米巴 螺旋体等对其敏感 不良反应较多 有胃肠道反应 肝肾毒性 抑制骨骼发育和牙齿变色 过敏反应等 眼部常用的有0 5 金霉素眼膏 0 5 四环素眼膏 抗细菌药 氯霉素类 属于广谱抑菌剂 不仅对大多数革兰阴性和阳性需氧菌与厌氧菌具有良好抗菌活性 对衣原体 支原体 立克次体也有作用 不良反应主要是骨髓抑制 与剂量有关 和再生障碍性贫血 与剂量无关 还可见灰婴综合征 眼部常用0 25 0 5 氯霉素滴眼液 抗细菌药 林可霉素类 属于快效抑菌剂 抗菌谱窄 对大多数革兰阳性菌和各种厌氧菌具有良好抗菌活性 不宜与红霉素合用 不良反应轻微 主要是胃肠道反应 眼部常用3 林可霉素滴眼液 抗细菌药 多肽类抗生素 属于杀菌剂 抗菌谱不广 毒性较明显 肾损害尤为突出万古霉素与去甲万古霉素 活性稍强 快效 主要作用于各种革兰阳性菌 包括耐药金葡菌 肠球菌属等 具有明显的耳毒性和一定的肾毒性 眼部常用 结膜下注射万古霉素15 25mg 次 玻璃体腔内注射万古霉素1mg 次 多粘菌素类 慢效 主要作用于需氧革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌 肾毒性较明显 眼部常用 0 1 0 5 多粘菌素B滴眼液 结膜下注射多粘菌素B为10mg 次 抗细菌药 利福平 属于全效杀菌剂 抗菌谱广 对繁殖期和静止期敏感菌均有抗菌活性 穿透力强 能进入细胞内 有利于治疗细胞内寄生菌 如结核杆菌 麻风杆菌 布氏杆菌 伤寒杆菌等所致的感染 此外 对链球菌 肺炎球菌 耐药金葡菌 脑膜炎球菌 淋球菌 支原体 衣原体均有抗菌活性 不良反应有胃肠道反应 肝损害 眼部常用0 1 利福平滴眼液 抗细菌药 喹诺酮类 属快效杀菌剂 不仅对各种革兰阴性杆菌有强大抗菌活性 而且对革兰阳性菌也有良好抗菌活性 对结核杆菌和其他分枝杆菌 沙眼衣原体 肺炎支原体 衣原体等也有一定作用 不良反应轻微 主要是消化道反应 眼部常用的有 0 3 环丙沙星滴眼液 0 3 左 氧氟沙星滴眼液 眼膏 加替沙星 莫西沙星滴眼液 抗真菌药 多烯类抗生素 低浓度时抑制真菌 高浓度时杀灭真菌 对大多数真菌均具有高度抗菌活性 对新隐球菌 念珠菌 球孢子菌 组织胞浆菌 皮炎芽生菌 孢子丝菌等敏感 不良反应较多 包括肝肾毒性 骨髓抑制 低血钾等 静脉给药寒战 高热 头痛 呕吐 眼局部给予刺激症状明显 眼部常用的有 滴眼液0 1 0 25 两性霉素B 结膜下注射两性霉素B为100 300ug 次 前房内注射为2 5 5ug 次 玻璃体腔内注射为5 10ug 次 抗真菌药 吡咯 咪唑 类化合物 低浓度时抑制真菌 高浓度时杀灭真菌 抗菌谱广 对新隐球菌 念珠菌 皮炎芽生菌 组织胞浆菌等具有较好抗菌作用 该类抗真菌药对细菌和棘阿米巴也有效 不良反应多见胃肠道反应恶心 呕吐 严重的致肝损害 眼部常用的有 滴眼液为1 2 咪康唑 1 5 酮康唑 0 2 2 氟康唑 眼膏为2 咪康唑 结膜下注射为咪康唑10mg 次 玻璃体腔内注射为咪康唑20 50ug 次 氟康唑100ug 次 伊曲康唑10ug 次 抗病毒药 非选择性抗病毒药 同时作用于病毒和宿主细胞 竞争性地抑制DNA和DNA合成酶 抑制病毒的复制 毒性大 仅供局部应用 主要用于治疗疱疹病毒眼表感染 亦可用于治疗眼的水痘病毒感染 其毒性反应主要是浅表点状角膜炎 滤泡性结膜炎 结膜瘢痕 泪小点闭塞等 眼部常用的有 碘苷 疱疹净 0 1 滴眼液 0 5 眼膏 抗病毒药 选择性抗病毒药 只作用于被病毒感染的宿主细胞病毒特异性胸腺苷激酶 毒性低 可全身应用 阿昔洛韦 无环鸟苷 更昔洛韦 丙氧鸟苷 主要用于单纯疱疹病毒感染 对带状疱疹病毒的作用较差 对巨细胞病毒仅高浓度能抑制 对EB病毒亦有抑制作用 不良反应较少 偶有浅表点状角膜炎和结膜炎 眼部常用0 1 滴眼液 3 眼膏 利巴韦林 三氮核苷 病毒唑 抗病毒谱广 对疱疹病毒 流感病毒 合胞病毒 腺病毒 乙型脑炎病毒等均有抑制作用 不良反应较少 全身应用有骨髓抑制和胎儿毒性 眼部常用0 1 0 5 滴眼液 抗炎药物 主要用于眼科的有三类 皮质类固醇非甾体抗炎药和抗组胺药肥大细胞稳定剂 皮质类固醇 具有抗炎症 抗过敏 抑制免疫反应 抗毒 抗渗出 抗血管增生及抗增殖作用应用不当可导致全身不良反应柯兴综合征 骨质疏松 消化道溃疡 高血压 免疫抑制等眼局部不良反应角膜伤口愈合延迟 增加病毒真菌感染的危险 发生皮质类固醇性青光眼和白内障等 眼部常用的皮质类固醇可为 滴眼液 水液 混悬液 眼膏 结膜下注射 球旁注射 玻璃体腔内注射 非甾体抗炎药 前列腺素合成酶抑制剂 环氧酶抑制剂 COX 该类化合物是非甾体类抗炎药 NSAID 的主要组成部分 具有抗炎 止痛和退热作用没有皮质类固醇的不良反应全身应用时的不良反应主要是消化道反应 能够眼部应用的这类药物主要不良反应是局部烧灼或刺痛 结膜充血 眼睑水肿 角膜上皮损伤 眼部常用的有 0 1 双氯酚酸滴眼液 0 1 萘普洛芬滴眼液 普南朴灵 0 5 酮咯酸氨丁三醇滴眼液 安贺拉 0 03 氟比洛芬滴眼液 欧可芬 抗组胺药和肥大细胞稳定剂 通过阻断过敏介质和炎症介质的释放起抗炎作用眼部常用抗组胺滴眼液有色甘酸钠 0 05 左卡巴斯汀 立复汀 0 3 非尼拉敏 那素达 0 05 依美斯汀 依米汀 等 局部不良反应甚少 后者通常与血管收缩剂联合应用 注意对循环系统的影响及反应性充血 眼部常用肥大细胞膜稳定剂滴眼液有2 4 色甘酸钠 0 1 吡嘧司特苯洛草氨酸 研立爽 0 001 氨丁醇洛度沙胺 阿乐迈 等 局部不良反应有烧灼感 眼睑水肿 痒等 肥大细胞稳定及抗组胺 H1 0 1 奥洛他定滴眼液 帕坦洛 青光眼降眼压药物 有效治疗是降眼压 重建房水循环平衡减少房水生成作用位点 睫状突的非色素上皮细胞促进房水引流作用位点 小梁网途径葡萄膜巩膜途径 促进小梁网途径房水引流 压力依赖性外流途径 拟胆碱作用药物通过毒蕈碱受体 M受体 介导作用毛果芸香碱 pilocarpine 0 5 2 闭角型青光眼的治疗及预防 瞳孔括约肌收缩 放房角 开角型青光眼降眼压治疗 睫状肌收缩促进小梁网房水外流 毛果芸香碱滴眼液 眼局部不良作用近视 增加调节 痉挛痛 睫状肌痉挛 频繁 高浓度滴眼视物发暗和视力影响 尤其核性白内障 缩小瞳孔瞳孔后粘连 长期应用血房水屏障影响 亚临床虹膜炎 改良剂型Ocusert 控释膜 Pilogel 凝胶 真瑞等 玻璃酸钠滴眼液 促进小梁网途径房水引流 压力依赖性外流途径 肾上腺素受体激动剂主要通过 2受体兴奋作用影响小梁细胞 重组细胞外间质 增加小梁网途径房水外流地匹福林 dipivifrin 0 1 前体药 肾上腺素异戊酯 肾上腺素 epinephrine 1 不良作用 结膜反应性苍白 药效过后充血 头痛 心悸等 瞳孔扩大 禁用于闭角型青光眼 减少睫状突房水生成药物 肾上腺素受体阻滞剂 肾上腺素受体激动剂碳酸酐酶抑制剂 肾上腺素受体阻滞剂 通过阻滞睫状突非色素上皮 2受体作用噻吗洛尔 timolol 噻吗心安 1978 倍他洛尔 betaxolol 贝特舒 1985 左布诺洛尔 levobunolol 贝他根 1986 美替洛尔 metipranolol 倍他舒 1990 卡替洛尔 cartelolol 美开朗 1992 受体阻滞剂特点 倍他洛尔BetopticS 0 25 1受体相对选择性 降眼压作用略逊钙离子通道阻滞剂 改善视网膜血供 神经节细胞保护左布诺洛尔Betagan 0 5 阻滞作用最强 降眼压作用同0 5 噻吗洛尔美替洛尔OptiPranolol 0 3 降眼压作用同0 5 噻吗洛尔 可能有促进房水外流作用 卡替洛尔Mikelan 1 2 内在拟交感神经兴奋作用 ISA 适用于基础心率 70次 分没有角膜损害作用 受体阻滞剂全身不良作用 循环系统 1受体 心率减缓和血压降低 心力衰竭呼吸系统 2受体 支气管痉挛 诱发或加重哮喘中枢神经系统情绪抑制为主 包括性功能 抑郁症眼表不良反应 烧灼感 眼干 过敏反应等 肾上腺素受体激动剂 通过眼部 2受体兴奋起作用氨基可乐定 apracloridine 1 短期应用于激光治疗青光眼 膜性障前后血压降低 中枢神经系统影响溴莫尼定 brimonidine 阿法根 0 2 诱导产生bFGF 神经保护作用眼局部过敏 口干 倦乏 瞌睡 中枢抑制 碳酸酐酶抑制剂 抑制睫状突非色素上皮细胞的碳酸酐酶 型同功酶 细胞浆内 主要房水生成的碳酸酐酶 杜噻酰胺 Dorzolamide2 Trusopt添素得 降压作用同0 5 噻吗洛尔不良反应 结膜刺激 磺胺类过敏 口苦味 异味布林佐胺 Brinzolamide1 Azopt派立明 降压作用同0 5 噻吗洛尔 更舒适 PH 7 6 可能改善视网膜血供 碳酸酐酶活性 组织内CO2 血供 不良反应 结膜刺激 磺胺类过敏 口苦味 异味 增加葡萄膜巩膜途径房水引流 非压力依赖性房水外流途径 前列腺素衍生物PGF2 FP受体 睫状肌金属蛋白酶 MPP 降解肌束间结缔组织 胶原 肌束间隙变宽 阻力减少葡萄膜巩膜途径引流强有力和持续的降眼压作用不受眼压昼夜变化影响未发现全身不良反应 前列腺素衍生物滴眼液 0 005 拉坦前列素 Latanoprost Xalatan 适利达 0 004 曲伏前列素 室温保存 Travoprost Travatan 苏为坦 0 03 贝美前列素 室温保存 Bimatoprost Lumigan 卢美根 0 15 优诺前列素 Unoprostone Rescula 瑞灵 多中心比较研究 盲评45个中心 随机OAG和OH患者拉坦前列素136例贝美前列素136例曲伏前列素138例12周治疗三组降眼压效果类似不良反应 结膜刺激 虹膜色素加深睫毛粗长多 睑皮肤色素加深 优诺前列素Unoprostone0 15 Docosanoid衍生物PG代谢产物 每天二次增加小梁途径和葡萄膜巩膜途径房水外流不激活前列腺素FP和EP受体无PG的不良反应 如色素增加拮抗内皮素 改善血流视网膜神经保护 类似神经组织成分 降眼压药物的联合使用 联合用药目的是增强降眼压效果不同作用机制的药物组合最好是促进房水引流 减少房水生成的药物合理增加次数即在该药允许的用药次数前提下适当增加给药次数同一作用机制的药物联合使用不增强疗效 反而更多的不良反应 散瞳剂和睫状肌麻痹剂 作用于交感神经药 通过兴奋 1肾上腺素受体起瞳孔开大肌收缩而散大瞳孔 主要用于眼后节的检查 起效快 作用持续