痛风规范化治疗新进展.ppt

痛风规范化治疗新进展 朱深银 周远大 杜冠华 医药导报2006年8月第25卷第8期 803 805 邵继红 徐耀初 莫宝庆 等 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展 疾病控制杂志 2004 8 2 152 154 痛风的发病趋势 痛风石的典型诊断 双能CT 发现痛风石的新方法 71岁男性痛风右足和踝关节多发尿酸沉积 红色 AnnRheumDis 2009 68 10 1609 12 双能CT 发现痛风石的新方法 71岁男性痛风右足和踝关节跟腱 第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶 红色 AnnRheumDis 2009 68 10 1609 12 痛风和高尿酸血症的规范化治疗 尿酸产生和清除 内源性尿酸 外源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肾脏排泄2 3 肠内分解1 3 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄500 1000mg 磷酸核糖 ATP 5 磷酸核糖 1 焦磷酸 腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸 黄嘌呤 尿酸 次黄嘌呤 腺嘌呤 鸟嘌呤 8 羟基腺嘌呤 2 8 二羟基腺嘌呤 从头合成 补救合成 降解 PRPS HGPRT PRPP APRT PRPP XOR XOR PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶PRPP5 磷酸核糖 1 焦磷酸 尿酸的产生 PRPP 磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶 肾脏尿酸排泄 HUA和痛风分类 生成增多型 10 20 原发性 HPRT部分缺乏 PRPP合成酶增加等酶缺陷 继发性遗传病 Lesch Nyhan综合征 糖原累积病 核酸转换增加 血液病 放化疗 ATP分解加速状态 剧烈运动 缺氧 重症病人 饮食 酒精 果糖 排泄减少型 80 90 原发性 原因不明 继发性肾小球滤过减少 慢性肾功能不全 抑制肾小管分泌 酸中毒 药物 铅中毒 增加肾小管对尿酸的重吸收 脱水状态 混合型 长期饮酒 葡萄糖 6 磷酸酶缺陷者 BossGR etal Hyperuricemiaandgoutclassification complicationandmanagement NEnglJmed 1979 300 26 1459 1467 当时无该内容 以后新增加的 并倡议摒弃原发性和继发性的概念 痛风患者多数属于尿酸排泄不良型 尿酸清除率 尿尿酸x每分钟尿量 血尿酸 内科学 第五版 治疗目的 预防痛风性关节炎发作预防痛风石的沉积保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病理想血尿酸值为300umol L以下 控制血尿酸 357 mol L 能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在 297 5 mol L 痛风石能逐渐被吸收 可预防关节破坏及肾损害 14 降尿酸药物 15 增加尿酸排泄的药物 丙磺舒 磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆 立加利仙 可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 痛风间歇期是否需要治疗 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值 痛风发作频繁 持续时间更长 症状更重 Yuetal AnnIntMed 1961 55 179 192 IntervalsBetween1st 2ndAcuteFlares 苯溴马隆 立加利仙 适应症 各种原因引起高尿酸血症患者 国外临床研究表明 85 90 原发性痛风和高尿酸血症患者是由于尿酸排泄减少引起的 因此 更加需要采用促进尿酸排泄的药物治疗 痛风缓解期和慢性痛风轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者 肾小球滤过率GFR 20ml min 苯溴马隆 立加利仙 疗程 应当指出 高尿酸血症的治疗没有疗程 国外 包括2006年EULAR和2008年10月第72届美国风湿病学年会ACR 均主张降尿酸治疗是连续 长期的 甚至需终生接受治疗 必须使血尿酸维持在稳定状态 一般为50mg qd 连服3个月血尿酸稳定后 5 6mg dl 维持25mg qd 维持3个月以上每次连续用药时间不少于半年 立加利仙治疗高尿酸血症患者的研究 入选人群 96例sUr 390 mol l原发性痛风患者 n 27 n 35 旨在比较立加利仙与别嘌醇和丙磺舒单药作为用于痛风患者的疗效和安全性 别嘌醇治疗期 2 促尿酸排泄药物治疗期 0 1 2 丙磺舒1000mgBid 立加利仙100mgqd 丙磺舒2000mgBid 立加利仙200mgqd MKReinders etal BMJ2008 doi 10 1136 ard 2007 083071 9例不良反应退出 对于别嘌醇单药治疗2月未达标者 换用立加利仙后血尿酸控制在sUr 360 mol l高达92 别嘌醇300mg n 82 立加利仙隆 n 27 立加利仙显著提高控制率 MKReinders etal BMJ2008 doi 10 1136 ard 2007 083071 控制 未控制 63 37 92 8 病例讨论 痛风石 25年CRF 肌酐清除率 42ml min高血压长期服用秋水仙碱以预防发作急性期服用非甾体抗炎药 Excellentresponsetotheclinicaltreatmentoftophaceousgout ClinRheumatol 2007 26 1553 1555 调整后的治疗方式 Excellentresponsetotheclinicaltreatmentoftophaceousgout ClinRheumatol 2007 26 1553 1555 治疗后的改变 血清尿酸 从10mg dl降至3 2mg dl尿酸清除率 从3 05ml min升值9 48ml min并维持长期随访 无任何不良事件 Excellentresponsetotheclinicaltreatmentoftophaceousgout ClinRheumatol 2007 26 1553 1555 病例治疗的思考 缺乏合适的治疗方式会导