临床医学创伤急救几个基本问题.ppt

创伤急救的几个基本问题 中国煤矿创伤学会会长 邢士濂 内容提要 一 创伤急救的组织与建设 二 矿山创伤的特点 三 伤势的初步估计和抢救 四 创伤致严重并发症 五 创伤急救工作规范 中国煤矿创伤学会 中国煤矿创伤学会 一 创伤急救的组织与建设创伤急救属急诊医学的范畴 是急诊医学中的一个分科 任务 研究及时的现场正确急救 安全搬运 监护下 减少残废率 死亡率 提高治愈率 保护劳动力 创伤急救工作最主要的要求是 复苏抢救生命只有先救命 才能有机会救伤治伤 中国煤矿创伤学会 中国煤矿创伤学会 创伤急救有三个重要环节 领导 建设 解脱 复苏 通话 教研 组织 运送 救治 三者互相关联 组织领导是首要环节 一 组织领导与建设二 解脱运送与通话三 复苏救治与教研 创伤急救工作必备条件 一 严密的组织 召之即来 来之能战 常备不懈 二 良好的设备 基本救护 高级救护设备 三 精湛的技术 基本知识 急救技术 判断能力 中国煤矿创伤学会 创伤急救系统的组成 一 指挥系统二 通讯系统三 运输系统四 急救系统 中国煤矿创伤学会 衡量急救工作的标准 中国煤矿创伤学会 一 呼吸心跳停止伤员的 复苏成功率 现场 急诊科 能否达到1 3 二 通过急诊科 临床 ICU治疗后的 抢救成功率 有报告仅为1 4左右 中国煤矿创伤学会 急救工作的阶段 一 院前 现场 保健站 途中 二 院内 急诊科 监护室 院内阶段救治可分为四期一 在抗休克治疗的基础上 治疗危及生命的创伤 如胸 腹腔大出血等 二 处理脏器损伤 如肠管破裂 骨折并血管损伤 开放骨折及开放关节损伤 严重筋膜间隔区综合征 三 处理包括关节重建 肢体骨折等 四 其它重建手术 分期手术 到生命功能和肢体功能的恢复 中国煤矿创伤学会 急救工作必需纳入程序化管理 中国煤矿创伤学会 外伤现场信息 解脱伤员 伤情初步判断 基本救护 高级救治 边救边送 院内救治 各级双向通话 报告伤情 接受急救中心指导 创伤急救工作的两个突出 中国煤矿创伤学会 一 在时间上突出一个 急 字 二 在技术上突出一个 救 字 创伤急救工作必需遵循的原则 中国煤矿创伤学会 一 先救后送 边救边送 先复苏 后诊断 边救治 边诊断 二 救命第一 救伤第二 中国煤矿创伤学会 存在的问题 一 院前急救 包括现场和运送途中的急救 仍是薄弱环节 二 专业化带来的局限 知识面窄 对 整体观念 认识不足 三 缺乏全面 系统的专业培训 四 目前国内还缺少 创伤外科 的学科建设 中国煤矿创伤学会 二 矿山创伤的特点 一 特殊的工作 生产 环境与创伤的关系 A 矿山以井下作业为主 井深巷远 自然条件复杂 采掘面变化大 工种多 生产方式及运输条件各异 通风 照明 煤尘 炮声 机械声均影响着矿工的精神状态 视力和听力 中国煤矿创伤学会 B 井下自然环境对矿工的灾害1 瓦斯 煤尘 2 水3 火4 顶板不牢造成片帮 冒顶等 中国煤矿创伤学会 C 井下潮湿所带来的影响1 对机械的影响 诱发生锈 失灵2 对电线 电缆的影响 老化腐朽 暴露 连电失火3 对矿工身体的影响 风湿症 腰腿痛 中国煤矿创伤学会 D 井下作业所带来的影响1 打眼放炮 空气污染 燥音对矿工影响 井下爆破引发瓦斯 水患 2 矿车运行 含皮带运输 失灵 掉轨导致压 砸 挤压矿工 3 采掘 冒顶 片帮 渣块脱落 中国煤矿创伤学会 二 特殊的创伤流行病学1 特殊的生产环境是造成创伤的基础条件 2 与年龄 工龄 的关系 10953例 中国煤矿创伤学会 3 与工种分布 30673例 中国煤矿创伤学会 4 与受伤时间 季节 13149例 季节 1 2 3月工伤发生率最高 其次为7 8 9月 有报告 早 晚班最后两小时发生率高 与人体生物钟相关 中国煤矿创伤学会 5 与创伤原因 32294例 中国煤矿创伤学会 6 与受伤部位分类 16192例 四肢损伤总计 9844例占61 中国煤矿创伤学会 7 损伤系统分类 中国煤矿创伤学会 8 伤情程度分类 中国煤矿创伤学会 9 与矿工的文化素质 安全培训 安全意识有关 1 文化素质低 事故发生率高 2 安全培训及安全意识差的事故发生率高 3 在伤亡事故中有56 5 是因违章造成 中国煤矿创伤学会 10 调查材料表明 1 开放性损伤占33 2 多发伤及复合伤占12 7 3 发生创伤失血性休克占7 3 4 严重软组织损伤病人 占有相当位置 处置不当招致功能障碍 甚至残废 应引起重视 中国煤矿创伤学会 三 特殊的伤因与受伤机制1 在有限空间内 突然发生压埋 砸伤 挤压伤 爆炸伤及水 火等 2 伤因 有限空间闪躲困难 事故现场分散 通讯联络困难 光线明度 通风差 3 自救互救培训不够 救护人员下井需要时间 解脱伤员需要技术和时间 数千米巷道搬运需要时间延长救治时间和机会造成严重后果 中国煤矿创伤学会 四 特殊的解脱 急救方法 1 现场解脱困难 压埋 冒顶 身体部分或大部 危及生命 瓦斯 煤尘 水害 失火 解脱困难 需要技术和时间 2 急救方式各异 原则 救命第一 救肢体第二关注 呼吸 循环系统功能情况压埋肢体时间过长 影响生命时 要及时果断截肢 挽救生命 中国煤矿创伤学会 五 特殊的临床创伤特征 1 压埋伤 全身 呼吸 循环状况 关注ARF 挤压综合征 局部 肢体血运 坏死 2 砸伤 头部 颅脑伤 传达性颈髓伤 背部 脊柱压缩骨折 可合并N损伤 四肢 软组织伤并血管 N损伤 骨折 中国煤矿创伤学会 3 挤压伤 骨盆伤可导致严重后果下肢伤 骨折 挤压综合征 4 开放伤 多见 伤口污染严重 33 软组织损伤 缺损 挫灭 5 伤情程度 重度 ISS 16 占3 6 休克占7 3 多发伤占12 7 中国煤矿创伤学会 三 伤势的初步估计和抢救 伤员与医生相遇的前几分钟 常常决定这场战斗的胜负 早期治疗的速度和质量 可以决定伤员的生死 功能恢复和永远残废 接诊医生 认识威胁生命的临床现象 并用反射的方法迅速处理 若此两方面都缺乏训练时 则伤员就处于极大的危险之中 急救的重点是 生理系统 解剖结构 诊断和治疗必须经常同时进行 中国煤矿创伤学会 一 严重创伤的致死原因 换气不足循环不足缺氧持续出血 中国煤矿创伤学会 1 换气不足 脑缺氧 5分钟 不可逆上呼吸道阻塞 多种原因 异物 假牙等 清理后不缓解 严重的神经系统损伤 会咽下气管阻塞环甲膜切开 插针 浮动胸壁气管插管 正压呼吸 双侧气胸 血胸气管切开 喉部损伤胸腔引流 中国煤矿创伤学会 2 循环不足内 外出血 有效循环血量锐减 休克 心跳停止 控制外出血 早期 快速 足量 多通道补充电介解溶液 抗休克药物使用 心脏按压或开胸 密切观察伤员反应 中国煤矿创伤学会 二 争取时间估计伤势目的 明确损伤的范围 寻找隐蔽的损伤 了解伤前情况可能影响治疗 预料潜在并发症可作预防准备 提示 注意伤情的转化 记录要及时完整 注意发现隐蔽损伤 而不热衷于表面损伤 如心包填塞被严重脑损伤掩盖 作骨折固定手术而忽略了腹内出血等 中国煤矿创伤学会 伤势估计建立在全面临床知识的基础上 要学会全面而重点的物理检查而不依赖诊断手段 判断危及生命的伤情是重中之重 判明休克程度 及时确定性治疗有决定性意义 隐蔽伤的漏诊 使伤员丧失生命 原则 治疗先于诊断边治疗边诊断 牢记 CRASHPLAN 以指导检查评估 C Cardiac 心脏 R Respiratory 呼吸 A Abdomen 腹部 S Spine 脊柱 H Head 头部 P Pelvis 骨盆 L Limbs 肢体 A Arteries 动脉 N Nerves 神经 中国煤矿创伤学会 中国煤矿创伤学会 初期伤势评估与基本生命支持 中国煤矿创伤学会 三 特殊问题的评估和处理1 心脏复苏 CPR 解除窒息 充足换气是首要任务 气管内插管是安全可靠的方法 OttO a受体兴奋是心脏复跳的关键性机制 肯定了肾上腺素及大剂量多巴胺的应用价值 投药途径 静脉 气管 心内 Adrenaline1mg 1 Paocaine9ml M 心内 中国煤矿创伤学会 2 抗休克治疗原则 迅速恢复组织的灌流量 补充血容量 调节血管紧张度 方法 早期 快速 多通道 足量 对创伤失血性休克 早期使用平衡液或电解质溶液 中国煤矿创伤学会 3 胸部损伤的估计 观察 估计胸部伤非常重要 因有潜在死亡的危险 1 无穿透的胸壁损伤挤压 撞击 单纯肋骨骨折 连枷胸 A R D S 胸骨骨折 中国煤矿创伤学会 2 胸壁穿透伤锐器 弹道伤张力性气胸 胸穿抽气皮下气肿和纵膈气肿 颈部肿胀 捻发音血气胸纵隔穿透伤 是严重的隐蔽性损伤 中国煤矿创伤学会 3 胸壁完整的胸内损伤原因 撞击 挤压主A破裂 多发生在左锁骨下动脉处 导致致命出血或损伤性A瘤 肺挫伤 肺出血 咯血 呼吸及困难 V输液要谨慎 心脏挫伤 心肌挫伤或心肌内出血 心律不齐而突然死亡 中国煤矿创伤学会 4 腹部损伤的伤势估计 占5 10 提示 钝性伤 挤压 撞击均可引发 腹壁挫伤亦可致腹内器官严重挫伤 1 闭合性腹部损伤 锐性伤 脾 肝 胃 肠 胰腺 挤压在脊柱上失血性休克腹腔灌洗 剖腹检查 肝破裂 脾破裂 肠破裂 中国煤矿创伤学会 2 腹部穿透伤 刺伤 局麻下注入造影剂 是否进腹腔 穿透伤 早期手术要注意 伤口情况 排出物性质 有无腹膜刺激症 腹部N症状 症状 失血 休克 腹膜炎体征 移动性浊音 反跳痛 腹腹刺激征 板状腹 肠鸣音 呕吐等 中国煤矿创伤学会 5 动脉损伤的伤势估计 1 特点 搏动性出血显性 急性缺血体征隐性 慢性缺血体征动脉损伤的远侧无脉缺血部位显著苍白 青紫 温度疼痛是缺血的主要症状 苏醒病人 神经缺血征状 感觉异常 麻木 肌无力 瘫痪 中国煤矿创伤学会 2 类型 破裂 骨片压迫 内膜下血肿阻塞 内膜破裂 动脉壁分离等 3 处理 对伤口有搏动出血 有快速增大的血肿 血肿系搏动性者 远侧无脉并有缺血征状者均应作外科显露和处理 现场可加压包扎 应记录 部位 搏动性质 温度 肤色 感觉运动等 中国煤矿创伤学会 6 烧伤伤员的初步估计 1 首先注意是否有呼吸道烧伤 检查鼻 口 气道 是否声音嘶哑 啼声呼吸 咳嗽 换气异常 测Pao2人工呼吸器 2 烧伤的程度与面积深 浅 面积多少 中国煤矿创伤学会 7 神经系统损伤的估计 1 颅脑损伤除常规监测T P R BP外 特别监测 意识 瞳孔 运动 反射 感觉 颅内压 脑电波等 按Ges 评定损伤程度 持续高体温是颅脑伤的证据 凹陷骨折应立即手术 警惕延迟性颅内出血 硬膜外 硬膜下 中国煤矿创伤学会 2 脊髓损伤受伤部位可提示是颈髓伤 胸髓伤 腰髓伤 颈髓伤累及喉部 呼吸道时要气管切开 而不能作气管插管 要固定头部 脊髓损伤的检查和搬运要特别注意 警惕因翻动体位造成严重后果者 中国煤矿创伤学会 3 周围神经损伤损伤常与骨折和软组织损伤同在 肘部骨折 桡 尺 正中神经损伤 膝部 胫骨上段 腓总神经损伤 髋部 坐骨神经损伤 周围神经损伤是累及下运动神经元轴索和感觉纤维 弛缓性瘫痪 感觉消失 中国煤矿创伤学会 8 骨关节损伤的估计 创伤急救中 以骨关节损伤多见 临床上分为开放伤和闭合伤 典型特征为 压痛 畸形 肢体功能丧失 异常活动和骨擦音 但不能去试 剧烈疼痛造成血管 N的附加损伤 现场移动前一定要制动 不应疏忽其它部位的损伤 有时疏忽的恰是致命伤 中国煤矿创伤学会 9 泌尿系统损伤的估计 1 上尿路损伤伤因 纯性伤 挤压伤 穿透伤 肾脏损伤常合并肝 脾损伤 腰疼 腰部有淤斑 肿块 血尿 出血量由损伤程度而定 中国煤矿创伤学会 2 下尿路损伤多为骨盆骨折的并发损伤 膀胱破裂可分为腹膜内和腹膜外 深压痛 下腹部肌痉孪 尿外渗 尿道外口有血迹 尿道损伤 中国煤矿创伤学会 10 隐蔽损伤的检查估计 隐蔽伤的漏诊是导致伤员致残 致死的重要原因 专科的局限性 缺乏全面知识和认真仔细的检查是造成漏诊的主观因素 创伤早期 昏迷 休克病人不允许全面检查 当休克和骨折时 其它损伤症状常被掩盖 截瘫平面以下的损伤 局部症状和体征不明显而被忽略 中国煤矿创伤学会 特别提示 头颅 脊柱 胸廓的内容物因有骨骼保护受伤后可无典型症状 在某些紧急情况下 手术检查比X片重要 用X线检查头颅应在伤情稳定之后 靠观察与生命有关症状和通过N系统检查来决定确定性治疗 而不应观望等待 中国煤矿创伤学会 病例 一 头部被砸伤 安全帽被砸坏 的伤员 当时神志清楚 能步行 后被工人强行按放在担架上送医院 急照头颅片及颈椎片 高位截瘫 原因 失误 二 胸椎骨折合并后侧多根肋骨骨折的伤员 入院时病情稳定 在医生去检查伤员翻身时 造成突然死亡 原因 失误是什么 中国煤矿创伤学会 四 创伤致严重并发症 一 休克目前仍是威胁严重创伤病人生命的重要因素 在严重创伤伤员中 80 合并休克 20 死于休克 复苏后的休克病人 还有部分并发MODS 死亡 50 中国煤矿创伤学会 1 休克的定义 因急性循环障碍导致细胞缺氧 因此 治疗休克必须从纠正循环障 迅速恢复组织的灌流量入手 而以细胞缺氧获得纠正为复苏末点 中国煤矿创伤学会 2 休克监测 1 最简单也最重要 血压 脉压 心率 尿量 神志 毛细血管充盈等 可完成显性失代偿性休克的复苏 2 血流动力学监测 提供心肺功能和其与容量的相对关系 3 局部组织器管灌注和氧合监测 胃肠粘膜内PH Phi 的监测最重要 因为胃肠道低灌注和组织氧合损害发生最早 恢复最晚 可以按敏感反映隐性代偿性休克的存在和复苏 中国煤矿创伤学会 3 创伤休克病人的评估 1 首先要确认休克存在休克 外周血管收缩 器官灌注减少 脉压变窄 甲床苍白 毛细血管充盈时间延长 少尿 烦燥等 低血压不是休克早期的主要表现 代偿无效 失血30 心率快 厥冷 休克 中国煤矿创伤学会 2 评估休克的严重性严重性 血容量丢失量 丢失的速度 血容量 外丢失 内丢失 内出血 组织水肿液 中国煤矿创伤学会 3 监别休克原因在抗休克治疗创伤性休克 复苏不理想时 要寻找造成休克的其它原因 如 横膈以上损伤可导致心源性休克 脊柱损伤可导致神经源性休克 中国煤矿创伤学会 4 休克复苏的步骤 A Airway 维持气道通畅B Breathing 维持肺的呼吸功能C Circulation 维持循环稳定D Deliveryofoxygen 维持足够氧输送E Extractionofoxygen 改善氧提取F FurtherTreatment 进一步治疗A D可视为纠正 显性失代偿性休克 E为进一步纠正 隐性代偿性休克 中国煤矿创伤学会 5 抗休克液体疗法原则 早期 快速 足量 多通道方法 平衡盐溶液或生理盐水第一个1000ml 5分第二个1000ml 10分第三个1000ml 20分 中国煤矿创伤学会 6 注意再灌注损伤再灌注损伤发生于再灌注开始阶段 复苏开始前 至少复苏同时投给抗氧化剂最有效 常用VitC 泰特 古拉定 二者系还原型谷胱苷肽的商品名 654 2 中国煤矿创伤学会 二 挤压伤挤压伤是矿山创伤中主要伤因之一 压埋伤是造成肢体受压的典型伤型 挤压 压埋 受压部位血循环障碍 缺血 水肿 M缺血性挛缩 加重缺血 坏死 中毒 休克 ARF 肢体挤压伤 筋膜间隔区综合征 急性肾功能衰竭这是挤压伤发展的病生理过程 医生的责任是 1 一旦发现 尽快解脱伤肢 正确处理 避免伤情发展 同时予防ARF发生 2 对挤压伤的严重性 要提高认识 3 要熟悉生理病理过程 要熟悉解剖 中国煤矿创伤学会 1 四肢挤压伤伤因 1 肢体主要血管受压 断裂 M N缺血 2 肢体主要血管未伤 伤后内 外压力 M肿胀 肢体缺血性改变 中国煤矿创伤学会 2 致伤机制及病理变化肢体受压M 软组织缺血缺血组织释放组织胺 毛细血管扩张 血管内皮C渗透性 大量血浆渗至M C间 M水肿 M体积增大 重量增加 受筋膜 肌间隔限制 M间 M内压力 V回流受阻 毛细血管压力 血浆蛋白渗出 组织间渗压 M更加肿张 压迫血管 主要A压力高 血运可通 远端A可搏动 M严重缺血 筋膜间隙压力 反射性A痉挛 加重缺血 坏死 M缺血 水肿 A痉挛 缺血提示 肢体缺血时间与肿胀速度成正比 肢体肿胀速度与压力大小及受压时间成正比 压力解除 循环恢复 中国煤矿创伤学会 3 临床特点 1 疼痛 2 感觉异常 3 肢体肿硬 4 被动牵拉痛剧烈 5 肢体皮肤异常 远端血管搏动消失或减弱 6 肌无力或功能障碍 治疗原则 早期及时切开减压 果断截肢预防 因中毒 缺血 ARF 中国煤矿创伤学会 三 创伤后急性肾功能衰竭 ARF 提出 创伤后急性肾衰是急性肾衰中的最严重者 理由 严重创伤涉及到多系统 多器官的损伤 这种多系统 多器官损伤 迅速导致机体内外环境的急剧变化 加速机体内环境失衡 严重创伤和休克时 肾脏可能不被波及 但组织灌流的急剧锐减 机体为保存生命首先挪用肾脏的供血 迅速造成肾缺血状态 中国煤矿创伤学会 创伤后体液因子的大量释放 肾素 血管紧张度 的急剧增加 肾血管收缩 缺血 肾小球滤过率 严重多发创伤 失血性休克 使机体内同时具有出血 溶血 DIC 加重加速肾衰 严重创伤 挤压伤 机体缺血 缺氧 代谢紊乱 代谢毒素 加重肾中毒性损害 中国煤矿创伤学会 预防创伤后急性肾衰预防第一 创伤后立即保护肾功能的意识要牢固建立 迅速恢复组织的灌流和维持足够氧输送是关键环节维持机体内环境的稳定 维持心泵功能 及时解脱伤肢 减少自体毒素吸收预防和有效控制感染亦是重要环节 中国煤矿创伤学会 四 创伤后成人呼吸窘迫综合征 ARDS 1 多病因 严重创伤 休克 输液输血过量 长期吸高浓度氧 大型手术感染是促发和加重的因素 2 病生理 病因 肺微循环障碍 通气不良 通气 灌流失衡 低O2血症 肺间质水肿 弥漫性粟粒状肺不张 肺水肿 肺萎缩 肺实变 中国煤矿创伤学会 3 早期应注意的临床征象伤员无原发心肺疾病及胸外伤史进行性难以克服的呼吸困难 常于创伤复苏12h之后发生 R 35次 分 P 120次 分 使用强心药甚难凑效 或短时有效继而恢复 肺部听诊可无发现或偶有干鸣音 4 脂肪拴塞综合征是导致ARDS的重要因素 对创伤合并骨盆 长骨干多处骨折的伤员要给予足够的重视 中国煤矿创伤学会 五 多器官功能不全综合征 MODS MODS是严重创伤 休克 手术和感染后的严重并发症 其病情凶险 发展迅速 治疗困难 死亡率极高 目前 MODS对危重病人的威胁日渐突出 已成为危重病人救治工作中的一个重大课题 中国煤矿创伤学会 1 临床死亡原因的历史回顾 随着医学科学的发展 造成危重病人死亡的器官衰竭亦随之而异 30年代二次大战末期60年代二次大战早期抗美援期70年代MODS多器官功能衰竭 MOF 对于单一器官功能的观察和治疗观念已经过时 危重病人有一个循序渐进的器官功能衰竭的过程 这种损害不同于每个器官功能衰竭的简单相加 常常更严重 更复杂 休克 ARF ARDS 80年代 以来 中国煤矿创伤学会 2 MODS的临床特征 与创伤 休克和感染的关系十分密切