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文档简介
心律失常 Cardiacarrhythmia 目的和要求 1 掌握病因 临床表现 心电图特征和治疗原则2 熟悉分类和快速性心律失常的药物治疗3 了解发病机制和射频消融治疗方法 一 自律性 指心肌在没有外来刺激的条件下能自动地 有节律地产生兴奋和发放冲动的特性 1 自律性产生机制 自律心肌细胞在动作电位4位相时能自动缓慢除极 2 心脏各部位自律性高低 心肌电生理特性 窦房结 60 100次 min房室交界区 40 60次 min蒲氏纤维 20 40次 min 0 20 40 20 40 60 80 100 mV 0 1 2 3 4 绝对不应期 有效不应期 二 兴奋性 心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力 1绝对不应期和有效不应期2相对不应期 55mV 60mV 80mV 相对不应期 相对不应期 3易颤期4超常期 90mV 超常期 三 传导性 一处心肌激动能 自动向周围扩布 不同部位心肌的传导速度心房肌 800 1000mm s房室结 200mm s蒲氏纤维 4000mm s心室肌 400mm s 心律失常定义 心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度或激动次序的异常按发生原理分为 冲动形成异常冲动传导异常 心律失常的分类 冲动形成异常窦性心律失常窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏异位心律被动性逸搏与逸搏心律期前收缩阵发性心动过速心房扑动与颤动心室扑动与颤动冲动传导异常生理性干扰及房室分离病理性窦房 房内 房室 束支 分支或室内传导阻滞异常传导途径预激综合征 主动性 心律失常发生机制 一 冲动形成异常 二 冲动传导异常 1 自律性异常2 触发活动 1 折返2 传导阻滞 快速性心律失常最常见的发生机制 触发活动 triggeredactivity 又称后除极 afterdepolarization 早期后除极 延迟后除极 折返产生的基本条件是传导异常 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同 相互连接形成一个闭合环 其中一条通道发生单向阻滞 另一条通道传导缓慢 使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动 从而完成一次折返激动 传导缓慢 单向阻滞 按发生时心率快慢分类 快速心律失常缓慢性心律失常 期前收缩心动过速扑动颤动 快速性心律失常 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常传导阻滞逸搏心律 心律失常的原因 器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常 心律失常的症状 心率心律基础心脏病心律失常类型 心律失常诊断 心电图 最重要的无创诊断技术动态心电图食管心电图临床心电生理检查 心律失常的治疗 病因 病理治疗药物治疗电复律RFCA起搏器手术 抗快速心律失常药物分类 I类 钠通道阻滞剂II类 受体阻滞剂III类 钾通道阻滞剂IV类 非二氢吡啶类CCB VaughanWilliams分类法 三个亚类 抗快速心律失常药物分类 类 阻滞Na 通道 a 奎尼丁 APD b 利多卡因 慢心律 APD c 心律平 APD IA类 奎尼丁 普鲁卡因酰胺IB类 利多卡因 美西律IC类 普罗帕酮 心律平 II类 心得安 美托洛尔III类 胺碘酮 索他洛尔IV类 维拉帕米 地尔硫卓 各类代表药 心律失常的非药物治疗 心脏电复律心脏起搏治疗经导管射频消融术 radiofrequencycatheterablation RFCA 外科手术治疗 窦性心律失常 窦性心动过速 心率多在100 150次临床意义 见于健康人吸烟 饮酒 体力活动或情绪激动时 亦见于发热 甲亢 贫血 休克 心肌缺血 心衰 或应用肾上腺素 阿托品后治疗 治疗病因或消除诱因 必要时可应用 受体阻滞剂 窦性心动过缓 心率 60次 分临床意义 见于健康青年 运动员或睡眠状态 亦见于颅内疾患 严重缺氧 低温 甲减 阻塞性黄疸 以及应用抗胆碱药 受体阻滞剂 钙拮抗剂或洋地黄时治疗 必要时可应用阿托品 异丙肾或心脏起搏 窦性停搏 心电图 较正常的PP间期显著长的间期内无P波QRS波发生 长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系 可出现逸搏或逸搏心律临床意义 见于迷走神经张力增高亦见于急性下壁心梗 窦房结病变 脑血管意外 应用洋地黄或乙酰胆碱时治疗 参见病窦结合征 窦房传导阻滞 心电图 一度无特征性表现 二度 型表现为PP间期进行性缩短直至出现一次长PP间期 长PP间期短于基本PP间期两倍 二度 型表现时长PP间期为基本PP间期的整数倍 三度与窦性停搏鉴别困难临床意义 同窦性停搏治疗 参见病窦综合征 病态窦房结综合征 SickSinusSyndrome SSS 临床表现 诊断 典型心电图改变与临床症状之间存在明确相关性 确诊 与心动过缓相关的心 脑脏器供血不足症状 SSS主要心电图表现 持续而显著的窦缓 HR 50次 min 窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与AVB并存心动过缓 心动过速综合征 心动过缓与快速性房性心律失常交替出现 SSS具体诊断方法 固有心率 IHR 测定窦房结功能测定 症状持续 常规心电图 确诊 症状间断 动态心电图 可疑SSS但无法确诊时 窦房结恢复时间 SNRT 窦房传导时间 SACT 确诊 3 阿托品实验 IHR intrinsicheartrate 测定方法 先以普萘洛尔 0 2mg kg 静注后10min 再以阿托品 0 04mg kg 静注 然后检测心率 118 1 0 57 年龄 IHR随年龄增长而降低 正常值可参照以下公式计算 快速性心律失常 房性心动过速 Atrialtachycardia 分类 自律性房速折返性房速紊乱性房速 易伴AVB 多见于器质性心脏病 洋地黄中毒 低血钾和急性酒精中毒 多见于肺部疾病患者 易进展为心房颤动 自律性房速 折返性房速 房性程序刺激不能诱发或终止 发作后频率逐渐加快 然后稳定 温醒现象 控制诱因或原发病为主 可选用Ic或III类抗心律失常药 房性程序刺激能够诱发或终止 发作后频率即稳定 无 温醒现象 射频消融成功率高 电生理检查 心电图表现 治疗 自律性房速 折返性房速 心房扑动 Atrialflutter 房扑心电图表现 P波消失 代之以大小相等 方向相同 间距一致的锯齿状扑动波 F波 F波频率250 300次 min 心室率规则或不规则 取决于房室传导比例是否恒定 QRS波群形态正常 当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形 房扑治疗 最有效终止房扑的方法 直流电复律 可根治房扑的方法 射频消融 药物转复 无器质性心脏病选IC类 有器质性心脏病选III类 心房颤动 Atrialfibrillation 房颤心电图表现 P波消失 代之以大小不等 形态不同 间距不一致颤动波 f波 f波频率350 600次 min 心室率绝对不规则 QRS波群形态正常 当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形 房颤病因 房颤最常发生于有器质性心血管疾病者 风心病 冠心病 高血压 甲状腺功能亢进 无器质性心血管疾病的中青年所发生的房颤 称为孤立性房颤 房颤临床表现 房颤易诱发心力衰竭 心房失去有效收缩 心排量减少25 以上 房颤易合并栓塞 血液在左房 左心耳处淤滞 房颤听诊特点 S1强弱不等心律绝对不齐心率与脉率不一致 房颤临床表现 房颤患者听诊心律突然变整齐 可能为 恢复窦性心律转为房速转为房扑发生交界性心动过速发生室速慢而规则 发生AVB 最常见原因为洋地黄中毒 房颤临床类型 急性房颤 初次发作的房颤 且发作总时间 48h 慢性房颤 发作总时间 48h 阵发性房颤 持续性房颤 不能自行转复为窦律永久性房颤 可自行转复为窦律 经药物或电转复后复发或转复失败 房颤治疗方法 复律 恢复为窦性心律 控制心室率 无法复律或复律失败时 将心室率控制在理想范围内 预防栓塞 有发生栓塞危险性的人群 长期应用华法林抗凝 房颤复律 二种复律方法 同步直流电复律 药物复律 三类药物 IA类 目前已基本不用IC类 无器质性心脏病者选用III类 有器质性心脏病者选用 所需电能 100 150J 房颤控制心室率 三类药物可控制房颤心室率 洋地黄2 受体阻滞剂非二氢吡啶类CCB 心力衰竭与低血压者禁用 受体阻滞剂与维拉帕米 预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与CCB 注意点 房颤预防栓塞 存在以下栓塞危险性者需抗凝 有栓塞病史瓣膜病高血压糖尿病 老年患者 65岁 左房大 55mm 冠心病 华法林抗凝其间 应使凝血酶原时间国际标准化比值 INR 维持在2 0 3 0之间 急性房颤的处理 发作时血流动力学稳定 先控制心室率 24 48h内不能自行转复 予以复律 发作时血流动力学不稳定 紧急电复律 慢性房颤的处理 阵发性房颤 处理同急性房颤 持续性房颤 永久性房颤 否则控制心室率 预防栓塞 有指证复律 控制心室率 慢性房颤复律指证 房颤病史 1年 以往窦性心率 60次 min房颤发作后诱发心力衰竭或心绞痛房颤伴快速心室率 且药物控制不佳原发病已控制而房颤仍持续存在瓣膜置换术后6个月房颤仍存在先心病术后3个月房颤仍存在 射频消融治疗房颤 服药无效 不能耐受服药或不愿服药的阵发性防颤 持续性房颤且症状严重 希望高生活质量的房颤病人 伴有器质性心脏病的阵发性房颤可考虑射频消融术 阵发性室上性心动过速 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种 其中后二者占90 以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 阵发性室上性心动过速 Paroxysmalsupraventriculartachycardia PSVT 房室结内折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 最常见的PSVT类型 PSVT病因与发病机制 AVNRT AVRT 发生于无器质性心脏病者 房室交界区存在双径路 快径路与慢径路 二者在房室交界区内构成折返环 发生于预激综合征 房室交界区作为慢径路 旁道作为快径路 二者在房室间构成大折返环 径路 慢径路 传导速度慢不应期短 径路 快径路 传导速度快不应期长 AVNRT发生机制 AVNRT心电图表现 起始突然 常由房性早搏触发心率150 250次 min 节律规则逆行P波位于QRS波群内或其终末部QRS波群形态正常 AVNRT 心电图 AVNRT治疗 急性发作期处理 刺激迷走神经腺苷与维拉帕米洋地黄与 受体阻滞剂普罗帕酮食管心房调搏术直流电复律其他药物 根治 射频消融术 非阵发性房室交界区性心动过速 P P 非阵发性房室交界区性心动过速 最常见原因为洋地黄中毒 QRS波群形态正常 节律规整 频率70 150次 min 可有房室分离 治疗主要针对病因 预激综合征 其临床意义在于可并发AVRT及房颤 房扑 AVRT有两种类型 正向型AVRT和逆向型AVRT 前者常见 正向型AVRT 激动从房室结前传 旁道逆传 QRS波形态正常 心房 心室 正向型AVRT发生示意图 正向型AVRT心电图 预激综合征 逆向型AVRT 激动从旁道前传 房室结逆传 QRS波形态宽大畸形 预激综合征合并房颤 房扑 激动如沿旁道下传 QRS波宽大畸形并会产生极快的心室率 有演变为室颤的危险性 预激综合征并房颤 预激综合征处理 正向型AVRT 处理原则同AVNRT 逆向型AVRT 预激并房颤或房扑 首选电复律 禁用洋地黄 维拉帕米及利多卡因 根治预激综合征 射频消融旁道 室性期前收缩 临床上最常见的心律失常 可发生于正常人和器质性心脏病患者 病因依此为 冠心病心肌病 风心病二尖瓣脱垂 室性期前收缩心电图表现 提前出现宽大畸形的QRS波 其前无相关P波QRS时间 0 12sT波与QRS波群主波方向相反代偿间歇完全 室性期前收缩治疗 无器质性心脏病 去除诱因 受体阻滞剂 美西律 二尖瓣脱垂 首选 受体阻滞剂 CHDAMI有复杂室早 静脉用利多卡因 胺碘酮 CHD慢性心肌缺血 胺碘酮 室性心动过速 最常见病因 冠心病心肌梗死 临床表现 非持续性 持续性室速 发作持续时间 30s 可自行终止 少有症状 发作持续时间 30s 须经药物或电复律终止 并有血流动力学障碍与心肌缺血症状 非持续性室速 持续性室速 非持续性室速 持续性室速 室速心电图表现 连续出现3个或3个以上室早QRS波群宽大畸形 T波与主波方向相反心室率100 250次 min 节律规则或轻度不齐存在房室分离可发现心室夺获及室性融合波 房室分离心室夺获室性融合波 三种情况单独或同时存在 是诊断室速的重要依据 房室分离 心房激动波与宽大畸形的QRS波群之间无固定关系 P P P 室速发作时 少数心房激动下传心室并完全控制心室活动 称为心室夺获 QRS波群形态正常 其前有相关P波 心房激动下传心室后部分控制心室活动 所形成的QRS波群形态介于窦性与室性异位搏动之间 称为室性融合波 心室夺获 室性融合波 心室夺获与室性融合波 有助于诊断室速的心电图表现 室性融合波心室夺获房室分离 心前导联QRS波群主波方向同向性 全部向上或全部向下 全部胸前导联QRS主波方向向下 全部胸前导联QRS主波方向向上 室性心动过速的处理原则 1 有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗2 无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速 如无症状及血流动力学影响 处理原则与室性期前收缩相同3 持续性室速发作 无论有无器质性心脏病 均应给予治疗4 有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗 室速处理 一 终止室速发作 无血流动力学障碍 利多卡因 胺碘酮 电复律 有血流动力学障碍 紧急电复律 二 预防室速复发 CHDAMI后 受体阻滞剂心功能不全 胺碘酮 特殊类型室速 加速性心室自主节律尖端扭转型室速 缓慢型室速 加速性心室自主节律 心电图表现 常以室早开始 连续发生3 10个宽大畸形QRS波群异位心室率60 110次 min可见心室夺获及室性融合波 加速性心室自主节律 发生机制 异位起搏点自律性增强 常见病因 AMI再灌注治疗期间心脏手术心肌病风湿性心脏炎洋地黄中毒 治疗 病因去除 可自行恢复阿托品提高窦房结频率 尖端扭转型室速 室性QRS波群振幅和方向每隔3 10个心搏转至相反方向 类似围绕基线扭转QRS频率200 280次QT间期延长 U波明显 尖端扭转型室速 尖端扭转型室速治疗 纠正引起QT间期延长的原因静脉补镁 补钾可用IB类 禁用IA IC和III类抗心律失常药基础心率偏慢时用异丙肾上腺素或阿托品药物无效时行起搏治疗先天性长QT间期者用 受体阻滞剂 心室扑动 心电图呈正弦图形 波幅宽大而规则 频率150 300次 分临床表现及处理参见心室颤动 心室颤动 波形 振幅与频率均极不规则 无法辩认QRS波群 ST段与 波临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停顿或死亡处理 心肺复苏 非同步直流电复律 房室传导阻滞 Atrioventricularblock 房室传导阻滞 临床表现症状听诊
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