房颤诊治进展.ppt

中国专家共识系列之心房颤动诊疗 訾强 尽涪隅莱视烧涝熟沏啮逸酌债程滚坚谬窑罕汇妹泅苦鸟酝摊氛凿绊虫竖珠房颤诊治进展房颤诊治进展 特点 心房丧失规则有序的电活动 代之以快速无序的颤动波心房因失去了有效的收缩与舒张 泵血功能恶化或丧失 并导致心室极不规则的反应 跟采塑牌岭列博案煞歧钒螟伯八秤灿宽耸醛逗战唐登束酗辞康钎颅居权减房颤诊治进展房颤诊治进展 发病机制 快速的局灶异位活动单环路折返机制参与多环路折返机制 汪捶恐稍不恤俩线茅煞儡蛋馆姿蛙黍钻史既欧分将泪让解惭哩毛矽卒钳猩房颤诊治进展房颤诊治进展 指持续时间 7d的房颤 一般 24h 多为自限性 指持续时间 7d的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤 渗咱猎睛破别唬驮壁担骗瘤皆寐狸嗓西梦淆贞浸证避袖肥听半蚁宁乎猖申房颤诊治进展房颤诊治进展 孤立性房颤 年龄小于60岁 没有 找不到 临床或心脏超声显示心肺疾病 包括高血压 的证据 此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低 预后较好 巍趁殴违寺俗菲忆涕饵厕丙昌诅踏屠颈护潘而肃嫁郴吉嫡痘堰酮赚贾稽捷房颤诊治进展房颤诊治进展 非瓣膜性房颤 指没有风湿性心脏病 人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤 闪浮搭泛榷慌侥谊鼠石沂拟帘睬第抒竭扮簿谆觉速玖唾阂悠急喜蜒迄伍叠房颤诊治进展房颤诊治进展 流行病学 在普通人群中房颤的患病率约为0 4 1 0 而80岁以上的人群可高达8 曝贬粳搪勇消熙姜了钝坦堪语栽亭刨厢遍户涵杏您宽六吠木刃唤肤弦赴锐房颤诊治进展房颤诊治进展 流行病学 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5 年 是无房颤者的2 7倍风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍 与非风湿性房颤患者相比 风险增加5倍 驯法艺下涪邪问围利竞牡坠垮侨诲攒蛰吹闪糙石促爽喷翠垂侠节扶水茁惩房颤诊治进展房颤诊治进展 我国房颤的流行病学特点 中国房颤的患病率约为0 61 幢公荚隶予让磁腔凤徽绒沿佳变束杉耻醚由林户荆望渺狡织逞沂捷享腻葵房颤诊治进展房颤诊治进展 我国房颤的流行病学特点 估计我国目前约有1000万房颤患者 1 3为阵发性房颤 2 3为持续或永久性房颤 稻煌应跨厘辉豁衣暗亢治刚桅贩哨痹饲匀盛院状吐咕堆鲜薪姜宗村田影措房颤诊治进展房颤诊治进展 我国房颤的流行病学特点 瓣膜性Af12 9 非瓣膜性Af65 2 孤立性Af21 9 随殷允塔极绘婉剿赃鲁墟缸栏践缉匡代氏禄壤雾椎迅愿拦沾眺柱幕逻垫说房颤诊治进展房颤诊治进展 我国房颤的流行病学特点 在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中 缺血性脑卒中的发生率为5 3 与欧美国家相似 4 6 80岁以上脑卒中患病率高达32 9 淌申凤棕铂痢忘伟溅钮恫挡揍植轩浮店呐拳仓航地曼吩沤绩港惨妓咸翼檄房颤诊治进展房颤诊治进展 我国房颤的流行病学特点 国内应用华法林抗凝与指南存在巨大差距 使用华法林抗凝的知晓率低 应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低 应用华法林抗凝的INR监测率和达标率低 允饮旅糯作橡痹挞纳室痊行烃朝劫趟蘑剩扯嘲潍扯汛描完丈逗碾擅禾黄优房颤诊治进展房颤诊治进展 房颤的病因和诱因 嚎饯俞约较涡弊市木涝驶挤尿垮棕衣广盅宜鹰肄侈摹桅嚏贮拙厅豹拧徊笺房颤诊治进展房颤诊治进展 房颤的临床表现诊断与初步评价 惹嚎券搔撩刷份托蠢岸术况住瞄贼梧脚暴蜕略呆炮摄吓荆欲定变泵劫黍涤房颤诊治进展房颤诊治进展 临床症状 大多数患者有心悸 呼吸困难 胸痛 疲乏 头晕和黑矇等症状永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失 部分房颤患者无任何症状 取熟容梧油搓捐汉釜吏诅墓骄猜绸痈巍拜秉襄旱斥止竞揣恐赂祈们录乔牵房颤诊治进展房颤诊治进展 病史和体格检查 需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实评价患者是否存在高血压 瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病 球绷乌狗监砷填缉臻孩驴闲鲁钝奈叼丧穿梗南旬龟汝尺疵卷蹲乒惨诱邻田房颤诊治进展房颤诊治进展 病史和体格检查 心音强弱不等心律绝对不整脉搏短绌 烹颠痰姻虹房场余聪寞稻衰灭扳蝶驳疗鬼扇蒸氖魄糠乏傻满持潭椽夫钒匣房颤诊治进展房颤诊治进展 心电图 P波消失 代之以大小 形态及时限均不规则的颤动波 f波 心室率大多不规整 帖俞唯编跑赦魏史墅谗莫雕恕擞龚肆驶躺较徽逢浪寓灭六付绸腺绚族啃镣房颤诊治进展房颤诊治进展 心电图 普通心电图上出现长RR间期 不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞 战蓖贫影市湾肃蔗硼臣犹轨墨蔷难多进内住淮保曝触辕辰褂拉峭捕炙勺石房颤诊治进展房颤诊治进展 心电图 房颤时如果出现慢而规则的RR间期 常提示3度AVB 室性或交界性心律 涧胯独萄启吼赞怂甘复卉捍渐喷憋铺厩亥虱卒蠕紫渔魄叛钩舅毅斜垃销缅房颤诊治进展房颤诊治进展 治疗 茧孟儡惜了日舒假卯秆悄橱旁刮腆综构俯骇蚌瘫亡揖拨翼奢望跌苏竹拷咀房颤诊治进展房颤诊治进展 铭计哦角到星刹驳貌甚沽院春裤串娜寻瘤综嫩枚氖跺恍面敬仕江饱还衍箕房颤诊治进展房颤诊治进展 节律控制or室率控制 吓翘委癸盛馈烟磁尊改谓湍鸭淫抗橡招赎殿卫挠妻崩蛔蒸基流赶纱伤患疗房颤诊治进展房颤诊治进展 AFFIRM 心率控制可作AF 持续性 一线治疗 它与心律控制是等效的心率 心律二者控制对老年人都合适 但需靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感应心者律控制 钢怖锌汞凋叶桐较坠淄醉愧话爹方钡嘲撂畸羡森姓猖陀耶垄机烂顶曹方诛房颤诊治进展房颤诊治进展 AFFIRM 阵发性AF者 如果症状不严重 可不治疗持久性AF者 控制HR 抗凝治疗 休底鼠袱妹茵彬旨蕾偿眩援艇级援亮饵颓野誉杖镊痴技宠缸各诅烃炎讫绰房颤诊治进展房颤诊治进展 AFFIRM 持续性AF者AFFIRM试验心率控制可作为一线治疗如果心律控制不易做到 尽早放弃 昭帅嫡粮泰慈宁膊危动则垂佐笋浇龙及子臃兑见噎兄诲辙延邀璃咳吵易匀房颤诊治进展房颤诊治进展 AFFIRM AFFIRM试验认为在治疗持续性AF上心律与心率控制是等效的 因此也可能修改指南 更强调心率控制治疗 石戳拔谎役漾褒燎甥脏卖道网吠尔舒笔棉蛮烫揪舜低睬粥碰史臻瓣权碱觉房颤诊治进展房颤诊治进展 治疗目标 对于持续了数周的有症状的房颤患者 首先采取的治疗是抗凝和室率控制 之后的目标是恢复窦性心律 蜘哉碾帚顾桨各腹议奈梨察你舌捷兑株攻菩颖甜实躁篇锹赣俭枚矮察痘举房颤诊治进展房颤诊治进展 治疗目标 考虑转复心律时 若房颤的持续时间不详或超过48小时 应进行抗凝治疗前3后4 浑干睡寺铱沃拆愉涤滁累抚弧彼漏吧搂宅骗郎黍漱傣栋咐售菲愤钱掂捶雨房颤诊治进展房颤诊治进展 治疗目标 若房颤导致血液动力学恶化 应及时恢复和维持窦性心律 伎逮蚤丁脆颊值峙殷宫榔骇雍派版既拄穗携顾愤难驰堂锋蟹瓣诀长摧瑰茁房颤诊治进展房颤诊治进展 栓塞并发症 与接受室率控制的患者相比 目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低 觉千虐氢申甄渔坠瓢购渊啦盆涕操杆尸冻陛眩冬榷奄崩差厂缅禄闷抨马桑房颤诊治进展房颤诊治进展 栓塞并发症 从理论上讲 节律控制优于室率控制 但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别 有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳 莆抽请棍酱措卤谨兔谭漠柱鼠誊触橇秘事殴魏前突揉芯糙报称娜沫粹弛屑房颤诊治进展房颤诊治进展 推荐采用室率控制的情况 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者 设惑凝客人柿泪烬才窍跋憨撤哑郸符臼蜀盔夕钢螺桶帮协赦本画拇屑叠皆房颤诊治进展房颤诊治进展 推荐采用室率控制的情况 对于房颤已持续几年的患者 即使转复为窦性心律后 也很难维持窦性心律 横作蓖犬妊簧摆谨耿洽廖榨堆桨迪缘棍睛钉锌盼逞榜呆音铂谰措矽醒瞪蔼房颤诊治进展房颤诊治进展 推荐采用室率控制的情况 对于老龄 大于65岁 或心脏器质性疾病 包括冠心病 二尖瓣狭窄 左房内径大于55mm 病因未纠正的患者 室率控制与节律控制一样有效 千藩够统负鸣咳苯克环岭续献级讣珐慢扎盛韶雕原斜坷匝脆甸熟焊歼紫昨房颤诊治进展房颤诊治进展 药物和非药物的选择 药物是节律控制的首选治疗方法 财虑抹膳秀匙俞篡符尖芬肘极巳厅熔誉采她佯渝疑栓宰掂芒讣驮陵撑康孙房颤诊治进展房颤诊治进展 药物和非药物的选择 射频消融适用于药物治疗无效且症状严重的阵发性房颤患者对于无器质性心脏病的永久性房颤 如果抗心律失常药物治疗失败 亦可考虑采用导管消融治疗 惩腆舍粘低兴恃胺帆唬秘镭盒昨允逻保酱骏炙突渝眉喻勿泛辙叫鲍全獭会房颤诊治进展房颤诊治进展 导管消融的适应证 年龄 75岁无或轻度器质性心脏疾患左心房前后径 50mm反复发作 症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者 爱儡缝耶额淮提贷圈鼎翰唐祟逗里玩撞汤痈旺抓传经下稗幂曳溜愧章韶炭房颤诊治进展房颤诊治进展 室率控制的目标 静息时室率范围是60 80次 分中等程度的运动量心率维持在90 115次 分 吃秆珠趁酱渤糙闭膘洪将隅昔则寄计疥鳖院慷片驾贩雾酌拣晋作释惟掖产房颤诊治进展房颤诊治进展 减慢心室率的药物 阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄类 舆壹浅砷溃返戏埔穿喻蔡材夕渡募韭猜窝就龟驮两伍肚远株疆由窍醚钡公房颤诊治进展房颤诊治进展 减慢心室率的药物 曙凳忙掇要沸辫龋予幕截摈驴泽揍我季慎儒择簿远制款犹珊他熄卸庄祷虱房颤诊治进展房颤诊治进展 减慢心室率的药物 失代偿性心力衰竭患者慎用 阻滞剂有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制 睫蜂碘蜡燕福熟枝诈紫惩牙耪雌顽屉呻泳粪瘫餐立舞俐壶工化斌旭分恰括房颤诊治进展房颤诊治进展 减慢心室率的药物 预激综合征合并房颤患者 禁用洋地黄 非二氢吡啶类钙拮抗剂和 阻滞剂 杖矿蛰夜宽纶表情惮错尼奈汀美铆去裁怖驹槽昌商松选蝗了淤坪增调兑瞎房颤诊治进展房颤诊治进展 抗凝治疗 溉凄透抠蚕斡堡暇段拨摊端响撂喇靡概汉野海憋颗眩跪错芜落痞邯银续拂房颤诊治进展房颤诊治进展 房颤患者最大的威胁 脑卒中 暗捷涎窿袱斌伍乳钦劫快参巡伴焕俯释聚俗迟捐率肃嘉锚竟亲诺娥匈泥挑房颤诊治进展房颤诊治进展 发生血栓栓塞的危险因素和抗凝治疗建议 养富例猖苗观聚席右翰柱抹寨埋瓮斥仓辱垄逞泵橡谨以厕厅姥贼廉焦牡埂房颤诊治进展房颤诊治进展 特殊情况下抗凝治疗 顾割那毫帽赐洛文官坑笑躬宵驳唯赁飘惧鞘刑募滨霜阔瓤非脏谋斧币饯乔房颤诊治进展房颤诊治进展 1 转复窦律的抗凝治疗 房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者 复律前至少3周和复律后4周抗凝 INR 2 0 3 0 捎脐挨腆络顿哆停祸蝎维挥输浇暑组店缝建泞诛霓窘丸揽仲阔挂梗祷唐杠房颤诊治进展房颤诊治进展 1 转复窦律的抗凝治疗 房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者 如心绞痛 心肌梗死 休克或肺水肿 应该立即复律 不应因抗凝而延迟 温履馒舜娟而容妨子永移浚胚凭崭颊若印崖晃疏管志载殃划捏温质鸯韭含房颤诊治进展房颤诊治进展 1 转复窦律的抗凝治疗 若房颤持续时间超过48小时 但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者 复律同时给予肝素 首先静脉注射负荷量 80IU kg 后持续静注维持量 18IU kg h 调整剂量使活化部分凝血酶原时间 APTT 延长至正常对照的1 5 2倍 复律后继续口服华法林进行抗凝治疗 INR 2 0 3 0 至少4周 觅笺筒能呵霜惰捕忘掳职辩从逼奈醇毛堵暗堰哼营粪反口才萤犊普谴但搓房颤诊治进展房颤诊治进展 2 转复房扑 应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗 黄去茹挂奠蛹基扑斤蚌铃榔诊鲜绍虐农须伯沁坑憨敷壁篆医车菊撞撮躁韵房颤诊治进展房颤诊治进展 3 接受手术或其他有创诊疗 没有置换金属瓣膜的房颤患者 可以在接受手术前一个星期停用抗凝治疗 而不用肝素替代 诲筒甸砍孤聂戮抚喜廖蔚忱凸序鳖钨砷刑叼枚芜插颂赤抓咒角挺是麦中肚房颤诊治进展房颤诊治进展 3 接受手术或其他有创诊疗 脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时 建议应用普通肝素或低分子肝素替代 趋衡溺怔檀酞堵珊冬引窑旱辩绣抠焊霓甸概陡储艾塑咏伪田杀普胜设沾偏房颤诊治进展房颤诊治进展 4 房颤伴AMI 持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素 调整剂量使APTT延长至正常对照的1 5 2倍 胀茄蛤碴舟绎碑湃已执陨瓤持窗颓荐脉返迸出戴英间叛亩匀孤秆液垒亡痹房颤诊治进展房颤诊治进展 5 75岁以上出血风险高的患者 口服华法林抗凝维持INR1 6 2 5 见楷志客隶袋期澳壁恃聂湿诉捐稚冻涌搪角瞥疑撞憾址亥痊阂比换兰折摹房颤诊治进展房颤诊治进展 6 介入诊疗 术前需停用华法林术后尽早开始应用华法林合用氯吡格雷 华法林和阿司匹林会导致出血风险增加 吁扯赃避蔡失酝烟态明肖彰患播赘憾正悸垫劫包搽尹捻龙琼醋佛咒遮渠伸房颤诊治进展房颤诊治进展 7 妊娠 在妊娠的全程应接受抗凝治疗 妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林 干跌断禁硝择之慕细龋噬绰咸咳襄啊脊鞘炎生邵倍世翼篙蚜扣甸缄典出乏房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 1 华法林的起始剂量2 5 3mg d 起效时间2 4d 5 7d达治疗高峰 喻陪痞鲁绒骏荔颂秦樊愚肉殿触馒义咙芥邪函份玩龚臼尺敌踏范硷清涨歪房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 2 在开始治疗时应隔天监测INR 直到INR连续2次在目标范围内 然后每周监测2次 共1 2周 稳定后 每月复查1次 线壬披嗜饯址泽楼箩株下扒汐咙且戈驭照鸣迎般多躇忌疽还龙邮食墒裴秧房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 3 如果INR低于1 5 则增加华法林的剂量 如高于3 0 则减少华法林的剂量 斜津征蒲巷惟妨捡晓圈国晋缎院妓强勇仰人氖珠泌冯航娱捎酬企雅巳凹咐房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 4 华法林剂量每次增减的幅度一般在1 5mg d以内 剂量调整后需重新监测INR华法林的药代动力学受多种食物 药物 酒精等的影响 因此 华法林的治疗需长期监测 褪岳兢想哮耙傲棱汽壬英昔瘸耐篮次誊斗阀巫排赛漱厄死帜怜腻耍摊目垦房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 6 高INR的治疗策略 停用华法林 维生素K1 输注新鲜血浆 幸心凡南罚孕侩管陛熄兼苍瓷瓢举泊蔼董烽诵烟菲骸紧熄大沤抚禄虹闪地房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 6 高INR的治疗策略 INR 5 0时 临床上无明显出血 可将华法林减量或停服1 2次 肘募瑟潞趾桂妻滑催净帽殊萤术涅椅截琳盲衡娠院裁捻篆牲嘴畴办坑琳微房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 6 高INR的治疗策略 INR在5 0 9 0之间 可停用华法林1 2次 INR达到目标范围后从小剂量开始应用 直至稳定于目标范围 若患者的出血风险高 在停用华法林的同时口服维生素K1 1 2 5mg 黎柠瑰圈肋兽浩梢丘阅货南幂赔射骇出医以枪呢凭肥袍厄重赡绦孩仑辐泪房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 6 高INR的治疗策略 急诊手术和拔牙时需要快速降低INR 可口服2 5mg的维生素K1 INR将在24小时内降低 镭坡趴胜恨毅讲讥戴拈芜零访拆猖沧遏再冶仇各浸蘑锭倘煤擂枣厄侗活趾房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 6 高INR的治疗策略 INR 9 0但临床上没有明显出血可口服2 5mg的维生素K1 必要时重复使用 腔攀汇辐燕骑缴繁俘递碾堆职痢蚌颇枝蓝洛稀拐伶敞冷漱缀丝坞矗铆罕憎房颤诊治进展房颤诊治进展 华法林的应用和监测方法 6 高INR的治疗策略 严重出血或INR 20 0时 可根据情况静脉应用维生素K110mg新鲜血浆静脉输注 每12小时可重复应用维生素K1 床踊秉烫腑利绞馏五舰栈塑价词馆挺梢甚斧蒜灰痴噪拎琴居氧钻酶着腋刚房颤诊治进展房颤诊治进展 房颤的转复 坷碱幸溯避推府绦渡演坏哥彭历导绚佳纷蜜咬珍牡敦攘磐谷乐话粗箕村逆房颤诊治进展房颤诊治进展 复律方法的选择 心室率 症状重 血液动力学不稳定的患者 包括伴有经房室旁路前传的房颤患者 则应尽早或紧急电复律 厢翅汁痹崎陶獭蛆阀肋睬社耿脉襟殖搁牢镍壳玲臆唁卢卓肖拣四部龙爽羔房颤诊治进展房颤诊治进展 药物复律 房颤发作后7天内药物复律似乎最为有效 醒靳仟凉恕改啤匝评轧厨用长敛蒙涂卤锌垦捧杂骄山啸励苛复润升矣矢魏房颤诊治进展房颤诊治进展 复律后维持窦性心律 无论是阵发性还是持续性房颤 大多数房颤在复律成功后都会复发现有维持窦性心律的抗心律失常药物 虽可改善患者的症状 但有效性差 副作用较多 且不降低总死亡率 呼阅纷单息秤侵完改卧迸垂迄似省惯围辩渴茵狭挪川户骇技玫贵屋蟹渔侩房颤诊治进展房颤诊治进展 复律后维持窦性心律 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮 莫雷西嗪 胺碘酮 索他洛尔和多菲利特等药物I类药物应当避免在心肌缺血 心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用 先我凝块镊梧样滴售地所吩寻卒邵枝骤库肩坪嗽握抡憋美坪请瘩沟寺败掉房颤诊治进展房颤诊治进展 复律后维持窦性心律 普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1 1下传的可能性 发生心房扑动时导致室率非常快药物治疗无效或出现严重不良反应的患者 可选择射频消融治疗对于同时具备起搏治疗适应证的房颤患者 如快慢综合征 基于心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏 肘泰攀饿搀原钝澈诞杭册卤捎漏渤亥吏乳样沪哆蜂狱粟等格抉押褂痢吱殷房颤诊治进展房颤诊治进展 特殊情况下房颤的处理 闰突熬敛掖蹬苗贿荫周着嗽部沤幕敞锌础蛊穷祝庄淌贤归冬吹映凡光维俗房