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儿童生长发育监测评估与指导 杭州市妇幼保健院徐韦 课前思考实例 某幼儿 男 年龄10个月 孕37周出生 3个月前完全母乳喂养 3 6个月母乳喂养6 8次 天 加婴儿奶粉100ml d 4个月开始加米汤水 5个月开始加米糊2 5勺 蛋黄1 4 1 2个 果汁少量 6 7个月母奶次数同前 奶粉100ml d 加米糊5 10克 天 少量蔬菜泥 7 8个月开始加水蒸蛋1 2 1个蛋 肝泥每周1 2次 鱼泥少量 米糊每天2次 每次半碗 母奶量5次 夜奶2次 奶粉1次每次150ml 8 10个月 母奶4次 2次夜奶 奶粉奶量同前 米糊粥面3次 每次大半碗 菜品种基本同前 少量 以菜汤为主 3个月抬头90度 6个月会翻身 8个月会独坐 目前尚不会爬 问题 发育如何 整个喂养中存在什么问题 目前怎么指导 各项发育指标 儿童保健健康检查程序 1 问诊 喂养及饮食史 喂养方式 食物转换 辅食添加 食物品种 餐次和量 饮食行为及环境 营养素补充剂的添加等 生长发育史 体格生长 心理行为发育 包括视听行为 生活习惯 睡眠 大小便 卫生习惯等 过敏史 药物 食物 患病情况 两次健康检查之间患病情况 儿童保健健康检查程序 2 测量3 评价 评价三部曲 生长水平 均匀度 生长速度 参照指标要说明与同年龄同性别的指标或同性别身高的指标比较 和心理行为发育 本市系统 五大能区 大运动 精细运动 适应能力 语言 社交行为 全国大运动8个小人图 儿童保健健康检查程序 4 指导 喂养与营养 提倡母乳喂养 其他奶 食物转换 均衡膳食营养 进食行为培养 食品安全 体格生长 反馈测评结果和意义 指导家长正确使用儿童生长发育监测图进行生长发育监测 心理行为发育 根据儿童发育年龄进行预见性指导 促进儿童心理行为发育 伤害预防 疾病预防 儿童保健健康检查程序 5 转诊 营养性疾病管理范围 登记管理营养不良 低体重 生长迟缓 消瘦 肥胖营养性缺铁性贫血维生素D缺乏性佝偻病 高危儿管理范围 登记管理早产儿低出生体重儿足月小样儿新生儿疾病筛查异常儿听力异常儿梅毒 艾滋病阳性儿先心脑瘫先天缺陷 儿童保健健康检查程序 转诊 A 心理行为发育筛查结果可疑或异常的儿童进行登记并转诊 儿童保健健康检查程序 B 无条件诊治转诊 1 皮肤有皮疹 糜烂 出血点等 淋巴结肿大 压痛 2 头围过大或过小 前囟张力过高 颈部活动受限或颈部包块 3 眼外观异常 溢泪或溢脓 结膜充血 眼球震颤 婴儿不注视 不追视 4岁以上儿童视力筛查异常 4 耳 鼻有异常分泌物 龋齿 5 听力筛查未通过 6 心脏杂音 心律不齐 肺部呼吸音异常 7 肝脾肿大 腹部触及包块 8 脊柱侧弯或后突 四肢不对称 活动度和肌张力异常 疑有发育性髋关节发育不良 9 外生殖器畸形 睾丸未降 阴囊水肿或包块 在健康检查中 发现任何不能处理的情况均应转诊 儿童保健健康检查程序 3 出现下列情况之一 且无条件诊治者应转诊 1 皮肤有皮疹 糜烂 出血点等 淋巴结肿大 压痛 2 头围过大或过小 前囟张力过高 颈部活动受限或颈部包块 3 眼外观异常 溢泪或溢脓 结膜充血 眼球震颤 婴儿不注视 不追视 4岁以上儿童视力筛查异常 4 耳 鼻有异常分泌物 龋齿 5 听力筛查未通过 6 心脏杂音 心律不齐 肺部呼吸音异常 7 肝脾肿大 腹部触及包块 8 脊柱侧弯或后突 四肢不对称 活动度和肌张力异常 疑有发育性髋关节发育不良 9 外生殖器畸形 睾丸未降 阴囊水肿或包块 在健康检查中 发现任何不能处理的情况均应转诊 儿童生长发育监测评估 定期对儿童进行体格生长监测 可及时了解儿童的营养状况 评估儿童是否存在生长偏离 以便尽早进行干预 生长发育监测是对儿童进行生长监测 growthmonitoring 把单纯的一次性 孤立的测量和评价 变成动态的观测与评价 以早期发现生长发育的偏离 为进一步检查和治疗提供参考依据 监测指标 体重和身高 身长 头围是儿童体格生长的三大重要指标 也是目前我国儿童保健服务的主要监测内容 体格发育评估内容 生长监测主要是对儿童体格发育水平 均匀度和发育速度的监测 心理行为发育评估内容 大运动发育 8个小人图 意义 评价健康儿童的发育水平 均匀度和发育速度 预测发育潜力 对患病儿或体弱儿则有利于早期发现 评价疾病发展和转归 发挥家长在儿童保健工作中的能动作用 促进儿童保健人员与家长和儿童的联系 有利于适时开展健康教育 一 体格生长监测评价 1 评价指标 发育水平 发育速度指标 体重 年龄身长 身高 年龄头围 年龄 均匀度指标 体重 身长 身高 体质指数 BMI 年龄 2 评价方法1 数据表法 离差法 标准差法 以中位数 M 为基值加减标准差 SD 来评价体格生长 一般采用中位数或均数M X SD来表示 常采用五等级划分法和六等级划分法 等级划分法 百分位数法一般采用第 百分位数表示 将参照人群的第50百分位数 P50 为基准值 第3百分位数值相当于离差法的中位数减2个标准差 第97百分位数值相当于离差法的中位数加2个标准差 从保健的角度 采用百分位数法进行评价更为合适 因为在正常范围内 百分位数的分类更为细致 便于及早发现生长偏离 百分位数是指人群分布状态 例如 从人群中随机选择同年龄同性别的100个孩子 按身高从矮排到高 如果孩子的身高在第50百分位数 表示孩子的身高中等 有一半的孩子比这个孩子高 另有一半的孩子比这个孩子矮 a 如果孩子的身高在第25百分位数 表示有24个孩子比孩子矮 另有75个孩子比这个孩子高 偏低b 如果孩子的身高在第90百分位数 表示有10个孩子比孩子高 另外有89个孩子比这个孩子矮 偏高c 低于第3百分位数 属于生长迟缓或营养不良 可能有内分泌系统疾病或喂养等问题 需要尽早去医院就诊 d 身高在第97百分位数以上 有发生性早熟或肥胖的可能性 需要去医院进行骨龄检测和其它检查 以排除疾病的可能 2 曲线图法以儿童的年龄或身长 身高 为横坐标 以生长指标为纵坐标 绘制成曲线图 从而能直观 快速地了解儿童的生长情况 通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况 及时发现生长偏离的现象 描绘方法 以横坐标的年龄或身长 身高 点做一与横坐标垂直的线 再以纵坐标的体重 身长 身高 头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直的线 两线相交点即为该年龄儿童体重 身长 身高 头围 BMI在曲线图的位置或水平 将连续多个体重 身长 身高 头围 BMI的描绘点连线即获得该儿童体重 身长 身高 头围 BMI生长轨迹或趋势 3 评价内容1 生长水平 指个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置 为该儿童生长的现况水平 离差法与百分位界值对应 在第97百分位数 x 2s 以上上第85百分位数 x 1s 97百分位数 x 2s 中上第85百分位数 M x x 1s 中高第15百分位数 M x x1s 中低第15百分位数 x 1s 3百分位数 x 2s 以下中下在3百分位数 x 2s 以下下 生长水平的评价 2 匀称度 包括体型匀称和身材匀称 通过体重 身长 身高 和体质指数 可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系 匀称度的评价 P50身材均匀 P50 P85偏胖体态 P50 P3偏瘦 苗条 体态 体重和身高位于同一百分位数水平 表明体态匀称 若体重的水平高于身高的水平 则属于稍胖的体态 若体重的水平低于身高的水平 则属于苗条的体态 体质指数 体重kg 身高m 则更能说明身体匀称度 分年龄和性别的 位于 表明身材匀称 为超重 为肥胖 超重 肥胖的儿童早发育的可能性较大 BMI 第3百分位数为消瘦 例如 某幼儿5岁女 测量体重22kg 身高110cm 评价均匀度 BMI指数法 BMI指数为18 查表 计算为22kg 1 1m2 18 18 评价为超重 体重 身高曲线图法 以身高110和体重22交叉点处于85 97 之间 属于超重 同身高标准体重法 在M 1SD M 2SD之间 属于超重 百分数法 22 18 6 100 118 属于超重 3 生长速度 将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线 与生长曲线图中的参照曲线比较 即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常 增长不良或过速 纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹 评估儿童生长曲线走向 方法 百分位数法离差法常用的生发育监测图 第1区体重 身高 在第97百分位数 x 2s 以上 第2区体重 身高 第85百分位数 x 1s 97百分位数 x 2s 第3区体重 身高 为第15百分位数 第85百分位数 x 1s x 1s 第4区为体重 身高 在第15百分位数 x 1s 3百分位数 x 2s 以下 第5区为体重 身高 在3百分位数 x 2s 以下 第2区和第4区为警告 提示有超重 肥胖或营养不良的危险 第1区和第5区为严重警告 提示已有肥胖和严重营养不良 在图的下方为评定儿童心理发育常用项目 8个项目 抬头 翻身 独坐 爬行 独站 独走 扶栏上楼梯 双脚跳 左边为最早能的年龄 右边为最迟能通过的年龄 如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过 提示有发育偏异的可能 百分位曲线图 离差法曲线图 离差法曲线图 儿童生长曲线走向 正常增长 与参照曲线相比 儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长 曲线轨迹正常 曲线向上 与生长监测图曲线走向一致 说明儿童发育轨迹与一般儿童一致 增长不良 与参照曲线相比 儿童的自身生长曲线上升缓慢 增长不足 增长值为正数 但低于参照速度标准 持平 不增 增长值为零 或下降 增长值为负数 曲线低偏 向下偏离发育轨迹 两次体检体重增加达不到正常儿童水平 曲线平坦 体重曲线与横坐标平行 提示两次体检体重没有增加 曲线下斜 第二次体重测量值低于前次 体重曲线下斜 研究结果显示 体重曲线低偏 平坦和下斜三种形式的检出率在6 18个月龄儿童中多见 以体重低偏形式所占比例最高 增长过速 与参照曲线相比 儿童的自身生长曲线上升迅速 增长值超过参照速度标准 曲线明显上扬 曲线向上偏离发育轨迹 提示儿童体重增长过快 监测儿童是否为肥胖或有肥胖趋势 身高生长速率评价儿童正常生长速率的参考范围是 婴儿期 生后第 年 生后第 年 岁至青春期前 年 如果生长速率低于以下水平 婴儿期 生后第 年 生后第 年 岁至青春期前 年 则应警惕可能有身高生长迟缓的危险 心理行为发育评估 国家规范评估项目 1 儿童生长发育监测图 8个小人图 在发育曲线图的下方为评定儿童心理发育常用项目 8个项目 抬头 翻身 独坐 爬行 独站 独走 扶栏上楼梯 双脚跳 左边为最早能的年龄 右边为最迟能通过的年龄 如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过 提示有发育偏异的可能 2 预警征象 根据儿童心理行为发育问题预警征象 检查有无相应月龄的发育偏异 并在 内打 出现任何一条预警征象应及当时登记并转诊 儿童心理行为发育问题预警征象 2 杭州市儿童保健系统 婴幼儿智能发育包括五个能区 大运动 精细运动 适应能力 语言和社交行为 评估方法 全通过 通过 部分通过 可疑 观察 指导 下一次相同类型仍不通过 转上级医院智力测试 全不通过 不通过 转上级医院智力测试 注意事项 1 本筛查项目只作为筛查 不做诊断 不能以筛查结果作出诊断 不能随便下结论 2 婴幼儿神经心理发育有阶段性和个体差异 不能单凭一次结果作判断 3 对可疑和不通过者 做好进一步检查和家庭训练的指导 4 本筛查目的是早期发现可疑 异常儿 及早给予康复治疗 特别对于极低出生体重儿 高危儿要高度重视 喂养指导 1 纯母乳喂养6月龄内应纯母乳喂养 无需给婴儿添加水 果汁等液体和固体食物 从6月龄起 在合理添加其它食物的基础上 继续母乳喂养至2岁 哺乳次数 3月龄内婴儿应按需哺乳每日不少于8次 4 6月龄逐渐定时喂养 每3 4小时一次 每日约6次 可逐渐减少夜间哺乳 1 乳量不足判断 体重增长不足 生长曲线平缓甚至下降 新生儿期体重增长低于600克 尿量每天少于6次 吸吮时不能闻及吞咽声 每次哺乳后常哭闹不能安静入睡 或睡眠时间小于1小时 新生儿除外 乳量不足可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足 2 母乳性黄疸 母乳性黄疸是指纯母乳喂养的健康足月儿或近足月儿生后2周后发生的黄疸 母乳性黄疸婴儿一般体格生长良好 无任何临床症状 无需治疗 黄疸可自然消退 应继续母乳喂养 若黄疸明显 累及四肢及手足心 应及时就医 如果血清胆红素水平大于15 20mg ml 且无其它病理情况 建议停喂母乳3天 待黄疸减轻后 可恢复母乳喂养 3 母亲外出时的母乳喂养 每天哺乳不少于3次 外出或上班时挤出母乳 以保持母乳的分泌量 母乳保存方法将母乳挤出存放至干净的容器或特备的 乳袋 妥善保存在冰箱或冰包中 不同温度下母乳储存时间可参考下表 母乳食用前用温水加热至40 左右即可喂哺 母乳储存方法 3 不宜母乳喂养的情况正接受放化疗或射治疗 未经有效治疗活动期肺结核 乙型肝炎且新生儿出生时未接种乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白 HIV感染 乳房上有疱疹 吸毒 母亲患其他传染性疾病或服用药物时 应咨询医生 根据情况决定是否可以哺乳 食物转换 辅食添加 单纯乳类喂养不能完全满足6月龄后婴儿生长发育的需求 婴儿需要由纯乳类的液体食物向固体食物逐渐转换 这个过程称为食物转换 辅食添加 婴儿期若断离母乳 仍需维持婴儿总奶量800毫升 日左右 1 当前辅食添加指导要考虑四个方面 A 根据婴儿年龄 目前发育和存在的喂养问题进行指导 B 目前到下一阶段的辅食的转换指导 C 进食技巧 饮食习惯培养指导 D 辅食制作技巧指导 2 辅食添加开始时间6个月开始 如4个月开始有特殊条件 每次摄入奶量稳定 约180毫升 次 3 不同阶段种类量根据 儿童保健规范 表格内容和量 要考虑到食物过敏 1 种类 第一阶段 6个月 食物顺序谷类 第一样辅食含铁米糊 根茎类 瓜类 鲜豆类蔬菜 水果 第二阶段 7 9个月 叶菜 蛋黄 肝泥 动物血 肉泥第三阶段 10 12个月 鱼虾 全蛋几乎所有食物 2 量和方法 第一阶段 6个月 除米糊可以增加到一餐 其他均1 2勺 蔬菜1次 水果2次 天 性质是泥糊状 不能太稀也不能太干 用勺子喂 把匙放在宝宝的上下唇间就可以 不要往里送 5 6次 日 奶量800 1000毫升 日 第二阶段 7 9个月 米粉 稠粥或面条 每日约30 50克 每日碎菜25 50克 水果20 30克 加肉泥 肝泥 动物血等少量 蛋黄1 4 1个 与成人共进餐 开始学习用手抓 学习咀嚼 奶4 5次 日 奶量800毫升 日左右 第三阶段 10 12个月 软饭或面食 每日约50 75克 每日碎菜50 100克 水果50克 加动物肝脏 动物血 各类肉每日25 50克 1个鸡蛋 自己用勺进食 用杯子喝奶 每日和成人同桌进餐1 2次 奶约2 3次 日 奶量600 800毫升 日 婴儿食物转换方法 注意事项 添加辅食还必须考虑母乳奶量是否够 母奶量不够增加配方奶 蛋白 鱼虾考虑第三阶段加考虑容易过敏 水果比根茎类 瓜类 鲜豆类蔬菜容易过敏所以放在后面 各类辅食不做成流质主要要练习吞咽 咀嚼功能和不影响奶量 辅食制作不添加味精等添加剂 1岁内不加盐 少加或不加糖 油5 10克 新添加辅食种类一样一样加 每样适应3 7天 以便观察有否过敏 婴幼儿膳食指南 0 6月龄婴儿平衡膳食宝塔母乳是6个月以内婴儿最理想的天然食品 按需喂奶 每天可以喂奶6 8次以上 在医生指导下 使用维生素D制剂 6 12月龄婴儿平衡膳食宝塔继续母乳喂养 婴儿配方食品补充母乳的不足 合计奶量600 800ml逐渐添加的辅助食品至12月龄 达如下种类和数量谷类40 110g蔬菜类和水果类各25 50g 蛋黄1个或鸡蛋1个 鱼 禽 畜肉25 40g 油5 10g 1 3岁幼儿平衡膳食宝塔油20 25g蛋类 鱼虾肉 瘦畜禽肉等100g蔬菜类和水果类各150 200g谷类100 150g继续母乳喂养 可持续至2岁 配方粉80 100g 例题讲解 幼儿 男 年龄10个月 孕37周出生 3个月前完全母乳喂养 3 6个月母乳喂养6 8次 天 加婴儿奶粉100ml d 4个月开始加米汤水 5个月开始加米糊2 5勺 蛋黄1 4 1 2个 果汁少量 6 7个月母奶次数同前 奶粉100m